龔楚惠，李霞斌，羅 華，唐 紅，寇玉玲，孫興旺

（瀘州醫(yī)學院附屬醫(yī)院病理科，四川瀘州646000）

胃腸間質(zhì)瘤169例免疫組化特征分析

龔楚惠，李霞斌，羅 華，唐 紅，寇玉玲，孫興旺

（瀘州醫(yī)學院附屬醫(yī)院病理科，四川瀘州646000）

目的探討胃腸間質(zhì)瘤（GIST）CD117、DOG-1、CD34、α-SMA、S-100的免疫組織化學特點及其在GIST診斷中的選擇策略。方法回顧性分析瀘州醫(yī)學院附屬醫(yī)院2005年1月至2013年12月收治的169例胃腸間質(zhì)瘤，用免疫組織化學EnVision法檢測石蠟組織中CD117、DOG-1、CD34、α-SMA、S-100的表達情況，比較分析各指標的表達水平。結(jié)果169例GIST中CD117、DOG-1、CD34、α-SMA、S-100的陽性率分別為95.2%、93.5%、74.3%、43.9%和27.2%。其中88.8%的病例CD117、DOG-1雙陽性，53.3%的CD117陰性病例表達DOG-1。63.3%的病例同時表達CD117、DOG-1和CD34，僅1.1%的病例3項指標為陰性。CD117和DOG-1的陽性率均顯著高于CD34、α-SMA、S-100的陽性率，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。結(jié)論CD117和DOG-1在GIST診斷中互補，聯(lián)合檢測可提高GIST的診斷率，可作為常規(guī)選用的指標。對于DOG-1/CD117/CD34聯(lián)合檢測為陰性的患者，α-SMA、S-100具有輔助診斷價值。

胃腸道間質(zhì)腫瘤； 免疫組織化學； 原癌基因蛋白質(zhì)c-kit； DOG-1

胃腸間質(zhì)瘤（gastrointestinal stromal tumor，GIST）是最常見的消化道間葉性腫瘤，可發(fā)生在消化道的任意部位，最常發(fā)生在胃和小腸，極少數(shù)病例可發(fā)生在胃腸道以外的部位，如網(wǎng)膜或腸系膜等[1]。免疫組織化學一般為CD117（kit）陽性表達，有5%～10%的GIST患者不表達CD117，聯(lián)合檢測CD117、DOG-1、CD34、SMA、S-100有助于提高其診斷率。作者對本院169例GIST患者聯(lián)合檢測CD117、DOG-1、CD34、SMA、S-100表達水平進行回顧性分析，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 資料

1.1.1 一般資料 選擇瀘州醫(yī)學院附屬醫(yī)院2005年1月至2013年12月存檔的331例GIST患者，篩選資料完整、首次發(fā)病、術(shù)前無放療或化療史、診斷明確的GIST患者169例，其中男91例，女78例，男女比例1.2∶1；年齡23～87歲，平均54.8歲。GIST的分布情況：胃81例，十二指腸10例，小腸50例，腸系膜/腹膜/網(wǎng)膜18例，結(jié)直腸12例，食管4例，腹膜后4例。腫瘤直徑：＜5 cm 89例，5～10 cm 59例，＞10 cm 21例。參照Miettinen組織分型標準[2]分為：梭形細胞型、上皮樣細胞型、混合細胞型，梭形細胞型129例，上皮樣細胞型28例，混合細胞型12例。本研究獲得本機構(gòu)“研究倫理復審委員會”批準。

1.1.2 試劑 兔抗人CD117（克隆號A450229）和鼠抗人CD34抗體（克隆號QBend10）購自基因科技（上海）有限公司；兔單抗DOG-1（克隆號AR0278）、鼠單抗SMA（克隆號AM0005）和鼠單抗S-100（克隆號AM0209）購自廣州深達生物制品技術(shù)有限公司；免疫組織化二抗試劑盒和DAB顯色試劑盒購自丹麥DAKO公司。

1.1.3 免疫組織化學染色 術(shù)后標本4%中性甲醛固定，常規(guī)取材、石蠟包埋，3 μm連續(xù)切片。免疫組織化學采用EnVision兩步法。染色步驟和抗體稀釋度按照產(chǎn)品說明進行，常規(guī)設(shè)置陽性及陰性對照。

1.2 結(jié)果判定 在瘤細胞相應(yīng)部位出現(xiàn)棕黃色顆粒為陽性細胞，不同抗體表達部位有差異，CD117、DOG-1和CD34陽性為胞膜和（或）胞質(zhì)著色，α-SMA陽性為胞質(zhì)著色，S-100為胞膜和（或）胞核著色。每張切片于顯微鏡下隨機觀察5個高倍視野（20×），計算瘤細胞陽性率平均值（腫瘤陽性細胞數(shù)/視野中瘤細胞總數(shù)×100%），每例切片瘤細胞陽性率大于或等于5%，且陽性部位定位準確判為陽性，否則為陰性；低倍鏡（10×）下，每例切片陽性瘤細胞彌漫分布，瘤細胞陽性率大于75%，判為彌漫陽性。

1.3 統(tǒng)計學處理 應(yīng)用SPSS17.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析，計數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗和Fisher確切概率法。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

2.1 免疫組織化學染色結(jié)果 CD117表達在瘤細胞膜和胞質(zhì)，陽性率為95.2%（161/169），多表現(xiàn)為彌漫、均勻的強陽性；偶表現(xiàn)為局灶陽性和/或弱陽性。DOG-1陽性信號主要位于梭形細胞的胞質(zhì)，陽性率為93.5%（158/ 169）。膜陽性者主要見于上皮樣細胞。鏡下DOG1染色呈彌漫強陽性；部分病例表現(xiàn)為彌漫弱陽性或局灶強陽性。在一些患者中，CD117雖呈彌漫弱陽或局灶陽性，DOG-1仍可表現(xiàn)出彌漫強陽性。CD34表達于細胞膜和細胞質(zhì)，陽性率為76.1%（124/169）。呈彌漫陽性表達，但其染色范圍和強度多數(shù)病例不及CD117、DOG-1。α-SMA陽性表達74例，占43.9%，常為胞質(zhì)著色，表現(xiàn)為局灶陽性，彌漫著色者極其罕見。46例（27.2%）GIST表達S-100，鏡下表現(xiàn)與α-SMA類似。

2.2 169例GIST患者中5項免疫組織化學指標陽性率比較 CD117和DOG-1的陽性率均顯著高于CD34、α-SMA、S-100，差異均有統(tǒng)計學意義（P≤0.001），表1。

表1 169例GIST中5項免疫組織化學指標陽性率比較

2.3 169例GIST患者中CD117和DOG-1表達的相互關(guān)系 169例GIST中，88.8%的患者同時表達CD117和DOG-1，11%的患者至少表達CD117或DOG-1中的一種抗體。CD117陽性率略高于DOG-1，但差異均無統(tǒng)計學意義（P=0.608），見表2。

表2 169例GIST中CD117和DOG-1表達的相互關(guān)系（n）

2.4 169例GIST患者中CD117、DOG-1和CD34表達情況 63.3%（107/169）的患者可同時表達CD117、DOG-1和CD34。19例CD117陰性或DOG-1陰性患者中17例表達CD34，達89.5%，高于CD117、DOG-1同時陽性者。

3 討 論

GIST是一種形態(tài)學、臨床表現(xiàn)和生物學行為都具有高度異質(zhì)性的疾病，其診斷須依靠形態(tài)學結(jié)合臨床資料綜合考慮。在實際工作中，對于HE鏡下形態(tài)符合GIST的病例，常規(guī)選擇CD117、DOG-1、CD34、α-SMA、S-100等指標協(xié)助診斷，但上述指標在GIST中的敏感性和特異性各不相同，有效的指標檢測將對診斷率的提高大有裨益。

CD117是由原癌基因c-kit編碼的酪氨酸激酶受體。GIST以c-kit基因過表達和CD117免疫組織化學染色陽性為其特征，85%～95%的GIST顯示CD117免疫組織化學染色陽性，其染色穩(wěn)定、重復性高。值得注意的是，5%～10%的GIST為CD117陰性[4]，這給病理診斷帶來一定的困難。CD117失表達的原因可能有GIST發(fā)生發(fā)展過程中丟失所致，也可能與使用酪氨酸激酶抑制劑治療有關(guān)。另外，部分消化道原發(fā)性梭形細胞瘤，例如Kaposi′s肉瘤和黑色素瘤，形態(tài)學表現(xiàn)與GIST類似，且CD117染色也呈陽性。因此，CD117不能成為獨立確診GIST的指標。

DOG-1在經(jīng)典型GIST及無c-kit基因突變的GIST均有過表達現(xiàn)象，因此被認為是最敏感的指標。Espinosa等[5]研究報道，DOG-1的總體陽性率為75%～100%。本研究結(jié)果顯示，DOG-1陽性率略低于CD117（89.8%比91.5%），但差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。同時，本組研究對CD117和DOG-1在GIST的免疫表型組合進行了比較，結(jié)果顯示，176例GIST中，85.2%表現(xiàn)為CD117陽/ DOG-1陽，9.7%表現(xiàn)為CD117陽/DOG-1陰，4.3%表現(xiàn)為CD117陰/DOG-1陽，1.1%表現(xiàn)為CD117陰/DOG-1陰。與Lee等[6]研究結(jié)果接近，這也進一步驗證了聯(lián)合使用2種抗體，且共顯陽性時更具有GIST確診意義。West等[7]認為，超過1/3的CD117陰性病例能被DOG-1確診出來。本研究顯示，在15例CD117陰性的病例中有8例（53.3%）表達DOG-1。在CD117陰性的GIST病例，DOG-1更具診斷意義。另外，DOG-1在梭形細胞瘤中的假陽性率低于1%，說明其是GIST診斷中特異性最高的抗體。

CD117抗體在GIST診斷的價值得到認可之前，CD34曾是診斷GIST的首選抗體。Tan等[8]研究發(fā)現(xiàn)，80%～85%的胃GIST和50%的小腸GIST表達CD34，梭形細胞型及其變異型更常見到 CD34陽性染色。就GIST而言，CD34的敏感性不如DOG-1和CD117，特異性也比DOG-1低得多。但CD34作為聯(lián)合檢測指標，其診斷價值不容忽視。本研究結(jié)果顯示，只有1.1%（2/169）的患者為CD117陰/DOG-1陰/CD34陰，而7例CD117陰/DOG-1陰患者中，5例（71.4%）表達CD34。因此，目前CD34主要用于那些在形態(tài)學上符合 GIST，而CD117和（或）DOG-1染色為陰性的患者。

傳統(tǒng)觀念認為，GIST能向平滑肌和神經(jīng)方向分化，但平滑肌分化似乎更常見，既往的研究顯示α-SMA陽性率約為30%～40%[10]。本研究顯示，α-SMA陽性率為47.7%，比文獻[10]報道的要高。α-SMA染色通常表現(xiàn)為局灶陽性，在正常組織（非肌肉組織）沒有背景染色。S-100陽性染色在GIST中極其少見，陽性者多見于小腸的 GIST[11]。本研究中，S-100的陽性表達率為20.5%，其中有36.1%為小腸GIST，33.%為胃GIST，研究結(jié)果與參考文獻[11]報道相似。另外，GIST中的S-100常表現(xiàn)為局灶陽性。因而，當S-100彌漫強陽性時，應(yīng)考慮為其他的腫瘤，如神經(jīng)鞘瘤、惡性黑色素瘤或顆粒細胞瘤。

診斷GIST的每種免疫指標都各具特點，選擇性的聯(lián)合檢測不失為一種有效的診斷方式。對于擬診GIST的CD117陰性病例應(yīng)加做DOG-1指標檢測以提高GIST檢出率；CD117、DOG-1、CD34 3個指標均為陽性者，結(jié)合臨床資料，GIST診斷成立；對于形態(tài)學上不能除外的GIST病例，若CD117和DOG-1染色均表現(xiàn)為彌漫陽性，可考慮診斷GIST[12]，若其免疫組織化學染色為上述1種或2種抗體的局灶染色陽性[13]，需警惕是否為腹腔內(nèi)的血管肉瘤、尤文肉瘤、黑色素瘤。而對于形態(tài)學高度懷疑GIST的病例，若DOG-1、CD117染色為陰性，則要考慮選用肌組織標記（α-SMA）和神經(jīng)組織標記（S-100），這2項指標雖沒有GIST確診意義，但可利用其診斷或排除胃腸道其他類型的間葉腫瘤。

參考文獻

[1]Nilsson B，Bümming P，Meis-Kindblom JM，et al.Gastrointestinal stromal tumors：the incidence，prevalence，clinical course，and prognostication in the pre imatinib mesylate era—a population-based study in western Sweden[J].Cancer，2005，103（4）：821-829.

[2]Hirota S，Isozaki K，Moriyama Y，et al.Gain-of-function mutations of c-kit in human gastrointestinal stromal tumors[J].Science，1998，279（5350）：577-580.

[3]Fletcher CD，Berman JJ，Corless C，et al.Diagnosis of gastrointestinal stromal tumors：A consensus approach[J].Human Pathology，2002，33（5）：459-465.

[4]Liegl B，Hornick JL，Corless CL，et al.Monoclonal antibody DOG1.1 how higher sensitivity than KIT in the diagnosis of gastrointestinal stromal tumors including unusual subtypes[J].Am J Surg Pathol，2009，33（3）：437-446.

[5]Espinosa I，Lee CH，Kim MK，et al.A novel monoclonal antibody against DOG1 is a sensitive and specific marker for gastrointestinal stromal tumors[J].Am J Surg Pathol，2008，32（2）：210-218.

[6]Lee CH，Liang CW，Espinosa.The utility of discovered on gastrointestinal stromal tumor 1（DOG1）antibody in surgical pathology-the GIST of it[J]. Adv Anat Pathol，2010，17（3）：222-232.

[7]West RB，Corless CL，Chen X，et al.The novel marker，DOG1，is expressed ubiquitouslyingastrointestinalstromaltumorsirrespectiveofKITorPDGFRA mutation status[J].Am J Pathol，2004，165（1）：107-113.

[8]Tan CB，Zhi W，Shahzad G，et al.Gastrointestinal stromal tumors：a review of case reports，diagnosis，treatment，and future direction[J].Gastroenterol，2012，4（12）：209-216.

[9]Sirgi KE，Wick MRS，Swanson PE.B72.3 and CD34 immunoreactivity in malignant epithelioid soft tissue tumors.Adjuncts in the recognition of endothelial neoplasms[J].Am J Surg Pathol，1993，17（2）：179-185.

[10]Miettinen M，Lasota J.Gastrointestinal stromal tumors：review on morphology，molecular pathology，prognosis，and differential diagnosis[J].Arch Pathol Lab Med，2006，130（10）：1466-1478.

[11]Patil DT，Rubin BP.Gastrointestinal stromal tumor：advances in diagnosis and management[J].Archives of Pathology and Laboratory Medicine，2011，135（10）：1298-1310.

[12]Wong NA，Gastrointestinal stromal tumors-an update for histopathologists[J]. Histopathology，2011，59（5）：807-821.

[13]Lopes LF，West RB，Bacchi LM，et al.DOG1 for the diagnosis of gastrointestinal stromal tumor（GIST）：comparison between 2 different antibodies[J]. Appl Immunohistochem Mol Morphol，2010，18（4）：333-337.

10.3969/j.issn.1009-5519.2015.10.031

：B

：1009-5519（2015）10-1519-03

2015-03-11）

龔楚惠（1985-），女，貴州貴陽人，在讀碩士研究生，主要從事分子病理學診斷工作；E-mail：gongchuhui@126.com。

孫興旺（E-mail：lygunxw@163.com）。