劉志為，胡自力，葛成國，馬朋朋，蔣其龍，莫俊峰，牟 健，王寶海，劉 川

（重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院泌尿外，重慶400010）

輸尿管結(jié)石致自發(fā)性腎盂破裂1例診治分析

劉志為，胡自力，葛成國，馬朋朋，蔣其龍，莫俊峰，牟 健，王寶海，劉 川

（重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院泌尿外，重慶400010）

目的探討自發(fā)性腎盂破裂的臨床特點、診斷及治療。方法回顧性分析1例輸尿管上段結(jié)石引起自發(fā)性腎盂破裂患者的臨床資料，并結(jié)合文獻分析其常見病因、機制和診治方法。結(jié)果臨床上自發(fā)性腎盂破裂較為少見，最常見為輸尿管結(jié)石梗阻所引起。結(jié)論CT檢查可為診斷自發(fā)性腎盂破裂提供最直接有效的證據(jù)。對于生命體征平穩(wěn)、有強烈保腎需求者，治療方法以保守治療及引流為主，必要時可行腎動脈選擇性栓塞。

輸尿管結(jié)石； 腎盂； 破裂； 自發(fā)性

自發(fā)性腎盂破裂為泌尿外科臨床罕見疾病，以結(jié)石、腫瘤為常見病因，但目前國內(nèi)外此類疾病相關(guān)報道并不多見，所以對該病的診療尚無統(tǒng)一意見。本科近期收治輸尿管結(jié)石梗阻引起的自發(fā)性腎盂破裂1例，現(xiàn)將該病臨床資料予以分析，同時進行文獻復(fù)習(xí)，對國內(nèi)外針對該病診斷及治療方案進行總結(jié)，并報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 患者，男，21歲，因夜間睡眠時突發(fā)左腰腹疼痛就診，急診以“腰痛待查”收入本科入院后查體：體溫（T）38.2℃，脈搏（P）130次/分，血壓（BP）114/ 78 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）。全腹部輕壓痛、反跳痛，以左中下腹明顯，左中腹可捫及一大小10 cm×8 cm可疑包塊；查血常規(guī)提示：血紅蛋白97 g/L，白細胞21.52× 109L-1，中性粒細胞百分比89.3%，立即行全腹CT平掃+增強提示：左腎竇區(qū)及下方巨大血腫形成（圖1a～b），病灶周較多滲出；左側(cè)輸尿管積血，左側(cè)盆腔及腹腔內(nèi)少量積血，左輸尿管下段及壁內(nèi)段結(jié)石（圖1c～d）。

1.2 方法

1.2.1 保守治療結(jié)合超選擇性腎動脈栓塞治療 予以留置導(dǎo)尿，引流出150 mL淡紅色尿液，囑患者絕對臥床休息同時積極予以抗感染、輸血、止血、補液治療。第2天在患者生命體征平穩(wěn)情況下行腎動脈造影及超選擇性止血動脈栓塞術(shù)，左腎動脈造影見左腎中下部明顯受壓，推移呈弧形改變，左腎實質(zhì)未見腫瘤染色影。假性動脈瘤染色影及對比劑外溢影。透視見左腎內(nèi)下部區(qū)見一大小約114 mm×89 mm圓形對比劑填充影，與腎盂、輸尿管相通，鑒于左腎動脈各分支未見明確出血，將2 U凝血酶注入左腎動脈止血。術(shù)后患者生命體征平穩(wěn)，復(fù)查血紅蛋白116 g/L，白細胞11.59×109L-1，中性粒細胞百分比71.3%，尿液顏色逐漸變淺。

1.2.2 輸尿管鏡下碎石并置入支架管 患者于住院第3天再感左側(cè)腰部疼痛，尿色加深呈深紅色，但生命體征平穩(wěn)，復(fù)查血紅蛋白117 g/L，遂行輸尿管鏡檢查。術(shù)中見膀胱內(nèi)、左輸尿管下段及壁內(nèi)段泥沙樣結(jié)石，行氣壓彈道碎石術(shù)，取出結(jié)石碎屑后，在X射線定位下安置輸尿管支架管1根，見輸尿管支架管頭端位于腎盂內(nèi)，末端位于膀胱內(nèi)。

2 結(jié) 果

2.1 患者于術(shù)后半月復(fù)查血紅蛋白111 g/L，全腹CT增強提示：左腎盂處見大小約50 mm×45 mm類圓形稍低密度影，左輸尿管腔內(nèi)見高密度導(dǎo)管影，頭端位于腎盂內(nèi)。左腎盂區(qū)血腫體積明顯縮小，密度明顯減低，腎周及輸尿管周圍少許炎癥，腹盆腔少量積液。患者病情好轉(zhuǎn)后出院。

2.2 半年后患者門診隨訪，行全腹CT平掃+增強及延遲掃描見腎盂血腫基本消失，腎盂處見腎盂壁增厚、強化，未見造影劑外滲，遂拔除輸尿管支架管。規(guī)律隨訪至今，患者未訴明顯異常。

圖1 患者CT平掃及增強掃描

3 討 論

自發(fā)性腎盂破裂為泌尿外科罕見疾病。目前認為該病多因輸尿管急性梗阻引起腎盂壓力急劇升高所致，其病因有很多種，包括結(jié)石、腫瘤、結(jié)核先天性輸尿管畸形、淋巴結(jié)腫大、囊腫、妊娠、血管疾病及凝血機制障礙等，而梗阻通常繼發(fā)于輸尿管結(jié)石[1]。Chen等[2]收集了18例自發(fā)性腎盂破裂患者，其中輸尿管結(jié)石所致梗阻占其中半數(shù)以上。國外也有報道認為，先天或后天性結(jié)締組織疾病可能是引發(fā)自發(fā)性腎盂破裂的重要因素之一。

針對自發(fā)性腎盂破裂詳細機制尚缺少確切文獻報道，但通常認為發(fā)生自發(fā)性破裂至少應(yīng)具備腎盂內(nèi)高壓及腎盂組織學(xué)異常，而腎盂自發(fā)性破裂主要由于梗阻后尿液無法下行，積滯于腎盂，當腎盂壓力超過平滑肌最大舒張能力，且存在組織學(xué)異常時，擴張的腎盂組織血運受阻，進一步加重局部水腫，降低腎盂順應(yīng)性[3]，就可能導(dǎo)致腎盂破裂。另外有學(xué)者認為，自發(fā)性腎盂破裂之所以少見，是因為梗阻所引起的尿液外滲至腎竇，從而引起一連串炎性反應(yīng)，導(dǎo)致尿外滲局部纖維化，一方面減小了壓力，纖維化也阻止了腎盂破裂的發(fā)生[4]。故自發(fā)性腎盂破裂在腎盂破口較小，尿外滲程度較輕情況下，如能解除梗阻，腎盂破口可自行愈合。本例患者通過止血、輸血、抗感染、輸尿管鏡下碎石及支架管引流后腎盂破口自行愈合。

自發(fā)性腎盂破裂臨床上通常以無誘因的突發(fā)性腰背部劇烈疼痛、肉眼血尿為主要表現(xiàn)，也可因血液、尿液進入腹膜后及腹腔，引起腸麻痹、腹膜炎等相應(yīng)體征，少數(shù)腹膜炎體征不明顯者可于腰部或腹部捫及包塊。國外研究表明，66.7%的患者以患側(cè)腰痛為主要表現(xiàn)，而33.3%的患者以腹痛為主要表現(xiàn)[5]。

針對自發(fā)性腎盂破裂診斷主要依賴于影像學(xué)檢查，其中B超最為簡便快捷，可及早發(fā)現(xiàn)腎周血腫部位及范圍，但超聲只能發(fā)現(xiàn)腎盂積水及腎周積液、血腫等間接征象，不能對尿外滲做出定性診斷。靜脈腎盂造影能夠評估積水程度及梗阻部位判斷，亦可顯示是否存在尿外滲，缺點在于對少量造影劑外滲很難評估[6]，同時需做腸道準備而延誤對病情的判斷。上述2種手段僅能作為自發(fā)性腎盂破裂的初步篩查手段。影像學(xué)檢查中尤以腹部CT增強及延遲掃描對于該病的病因診斷價值最高[7]，其原因是CT可以發(fā)現(xiàn)腎盂周圍血腫范圍及是否存在尿外滲，同時可對大多數(shù)出血原因作出病因?qū)W診斷[8]，還可鑒別腎破裂、胰腺炎、下消化道急癥。而MR在判斷引起自發(fā)性腎盂破裂的病理因素方面有一定診斷意義，在對腎盂周圍血腫的診斷上與CT并無明顯差異[9]，但其對結(jié)石梗阻所引起的自發(fā)性腎盂破裂診斷價值較低；結(jié)合該病例中對患者行全腹CT平掃+增強，迅速發(fā)現(xiàn)了血腫、尿外滲及結(jié)石，為及時采取治療措施提供了依據(jù)。所以在患者生命體征平穩(wěn)情況下，全腹CT平掃+增強及延遲掃描應(yīng)作為該病首選檢查方式。

自發(fā)性腎盂破裂如發(fā)生在右側(cè)，需與闌尾炎、膽囊炎、急性腎盂腎炎、輸尿管結(jié)石相鑒別；發(fā)生在左側(cè)需與腸梗阻、缺血壞死性腸病、輸尿管結(jié)石相鑒別[10]。如為女性患者也需與異位妊娠、黃體破裂等婦科急診疾病鑒別。此外該病還需與自發(fā)性腎破裂相鑒別，二者均可出現(xiàn)腰痛、腹部包塊、肉眼血尿表現(xiàn)，故較難從臨床表現(xiàn)上與之相鑒別。但由于自發(fā)性腎盂破裂CT檢查主要表現(xiàn)為腎盂周圍的尿液外滲，而腎臟實質(zhì)破裂的CT主要表現(xiàn)為腎包膜下的血腫，且極少合并尿外滲，即使出現(xiàn)尿外滲也多位于腎臟周圍。故其鑒別主要依賴CT增強檢查以明確。結(jié)合以上結(jié)論，對于自發(fā)性腎盂破裂診斷標準可歸納為：（1）患者表現(xiàn)為無明顯誘因的劇烈腰背部疼痛伴肉眼血尿；（2）可有腹膜炎體征；（3）CT增強見腎盂周圍巨大血腫形成，同時伴有造影劑外滲，但腎臟實質(zhì)形態(tài)完整。

針對該病的主要治療方法有2種：（1）保守治療。在患者生命體征穩(wěn)定，無明顯腹膜炎體征，無活動性出血，同時影像學(xué)檢查中腎盂破裂出尿外滲不明顯，血腫較小的情況下，可采取以絕對臥床休息、止血、抗感染為主的對癥保守治療，同時在輸尿管鏡下安置支架管以緩解腎盂壓力為主要治療方式。其目的主要是盡早解除梗阻，降低腎盂內(nèi)壓力，引流尿液，減輕尿外滲，防止腹膜炎進一步加重；針對腎盂明顯擴張，輸尿管鏡下支架管植入失敗的患者可選擇經(jīng)皮腎鏡穿刺造瘺術(shù)，其主要目的為暫時減輕腎盂壓力及對腎臟的進一步損害，同時減輕尿外滲；如腎盂周圍存在巨大血腫且存在活動性出血者可行選擇性腎動脈栓塞，保守治療療程至少應(yīng)達到2～ 6周[11]。該治療方案優(yōu)點主要在于對患者創(chuàng)傷小，同時可保留腎臟，保證患者遠期生活質(zhì)量；缺點是血腫吸收及治療周期較長，且原發(fā)病灶如未去除可能引起二次出血、尿性囊腫形成、感染等并發(fā)癥。同時由于輸尿管鏡通常無法進至腎盂內(nèi)，在安置輸尿管支架管時可能將支架管一端置入血腫內(nèi)，無法引流外滲尿液。故建議在安置輸尿管支架管時應(yīng)用X射線進行定位，以確保輸尿管支架管頭端位于腎盂內(nèi)。（2）手術(shù)治療。手術(shù)治療方案主要有腎切除、腎盂修補術(shù)及腎盂成形術(shù)。手術(shù)治療方案主要針對以下幾種情況：經(jīng)上述保守治療無效的患者；患者生命體征不穩(wěn)，存在活動性出血；結(jié)合病史及影像學(xué)高度懷疑腎盂破裂由惡性腫瘤引起；反復(fù)發(fā)作無法控制的感染。手術(shù)的主要目的是清除血腫及尿外滲、切除原發(fā)病灶、防止長時間腎盂血、尿滲出所致無法控制的感染，其中針對不同情況可選擇行開放性腎輸尿管切除術(shù)或腎盂修補成形術(shù)，國內(nèi)也有文獻認為，積極采取腎盂修補成形術(shù)可提高本病治愈率[12]。但其缺點在于難以發(fā)現(xiàn)術(shù)中出血點，甚至發(fā)生難以控制的大出血而行腎臟切除。

針對保守治療及開放手術(shù)治療的患者，隨訪標準應(yīng)有所不同。其中保守治療患者，尤其是存在血腫的患者，由于血腫吸收較慢，吸收后可能出現(xiàn)原病灶處腎盂組織纖維化，從而存在感染、梗阻積水的風(fēng)險；輸尿管支架管置入患者，由于支架管容易阻塞，且存在反流的可能，更容易影響腎盂破口愈合。所以應(yīng)適當延長術(shù)后保留導(dǎo)尿及留置輸尿管支架管時間，同時提高隨訪頻率，延長隨訪時間。

總之，自發(fā)性腎盂破裂在臨床上極其罕見，因為腎盂由移行上皮細胞及平滑肌構(gòu)成，可隨器官收縮、舒張而變化，通常能承受極大壓力，且有多條途徑引流梗阻的尿液，故破裂多半是由于在腎盂病理性改變基礎(chǔ)上發(fā)生急性完全性梗阻。其診斷主要依賴CT增強檢查，治療方面則需綜合評價患者出血量、尿外滲程度、生命體征、破裂原因等因素后再選擇治療方式。針對大多數(shù)患者，在保持生命體征平穩(wěn)的情況下，盡早解除梗阻因素是治療的主要目的。所以選擇性腎動脈栓塞結(jié)合輸尿管鏡下支架管置入是針對結(jié)石梗阻引起的自發(fā)性腎盂破裂的常用治療方式。如存在腎盂血腫形成則可行腎動脈選擇性栓塞術(shù)，但經(jīng)上述保守治療后仍存在持續(xù)性尿外滲、活動性出血征象、影像學(xué)檢查高度懷疑惡性腫瘤者應(yīng)積極行開放手術(shù)治療。

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10.3969/j.issn.1009-5519.2015.10.026

：C

：1009-5519（2015）10-1508-03

2015-01-12）

劉志為（1990-），男，重慶綦江人，碩士研究生，主要從事泌尿外科臨床工作；E-mail：403353371@qq.com。

劉川（E-mail：liuchuan100@126.com）。