王偉程，邱景富

（重慶醫(yī)科大學(xué)公共衛(wèi)生與管理學(xué)院，重慶400016）

肺炎克雷伯菌2884株臨床分析

王偉程，邱景富

（重慶醫(yī)科大學(xué)公共衛(wèi)生與管理學(xué)院，重慶400016）

目的分析肺炎克雷伯菌臨床分布及藥敏情況，為臨床合理治療該菌感染提供實(shí)驗(yàn)室依據(jù)。方法收集重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院2012年8月至2014年8月住院患者各類標(biāo)本中分離的肺炎克雷伯菌2 884株，對其臨床分布及藥敏試驗(yàn)結(jié)果進(jìn)行回顧性分析。結(jié)果在收集到的臨床各種標(biāo)本中，痰液中肺炎克雷伯桿菌檢出率最高，血液檢出率最低，主要分布在呼吸內(nèi)科等各個(gè)重癥監(jiān)護(hù)病房；產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶（ESBLs）肺炎克雷伯菌對氨芐西林耐藥率高達(dá)100.00%，對其他抗生素也呈不同程度耐藥，亞胺培南及含β-內(nèi)酰胺酶類抑制劑的復(fù)方制劑類抗生素是合理有效的治療藥物。結(jié)論該院臨床分離的肺炎克雷伯菌主要來自痰液，對多種抗菌藥物呈耐藥傾向，應(yīng)加強(qiáng)臨床標(biāo)本送檢，進(jìn)行耐藥性監(jiān)測，根據(jù)藥敏結(jié)果合理用藥。

β內(nèi)酰胺酶類/分析； 抗藥性，微生物； 克雷伯菌，肺炎/酶學(xué)； 克雷伯菌，肺炎/藥物作用

肺炎克雷伯菌是社區(qū)及醫(yī)院內(nèi)肺部感染的重要病原菌，是一種常見的腸桿菌科細(xì)菌，常見于人體上呼吸道和腸道，可導(dǎo)致敗血癥、腦膜炎、化膿性感染等疾病[1]。近年來，隨著抗菌藥物，尤其頭孢類及碳青霉烯類的廣泛應(yīng)用，使肺炎克雷伯菌對抗菌藥物的耐藥性不斷增加，特別是產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶（extended spectrum betalactamases，ESBLs）菌株的交叉耐藥性和多重耐藥性，使臨床感染更難控制，最終可導(dǎo)致患者病程遷延或因治療無效而死亡。為了給臨床合理治療該類感染提供實(shí)驗(yàn)室依據(jù)，作者對自2012年以來重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院住院患者肺炎克雷伯菌醫(yī)院內(nèi)感染及耐藥現(xiàn)狀進(jìn)行回顧性分析，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 菌株來源 2 884株肺炎克雷伯菌來源于重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院2012年8月至2014年8月住院患者留取的各類標(biāo)本，包括痰液、分泌物、血液、清潔中段尿液、腦脊液、胸腹腔積液等，剔除同一患者同一部位重復(fù)分離菌株。質(zhì)控菌株為肺炎克雷伯菌ATCC700603，所有細(xì)菌均按常規(guī)方法進(jìn)行培養(yǎng)分離和鑒定。

1.2 藥敏監(jiān)測 對送檢標(biāo)本常規(guī)進(jìn)行病原菌分離，肺炎克雷伯菌藥敏板條GN13購于法國生物梅里埃公司，用Vitek-Compact系統(tǒng)對病原菌進(jìn)行鑒定和EBSLs篩選，采用肉湯稀釋法測定該病原菌對相應(yīng)抗菌藥物的最低抑菌濃度（minimum inhibitory concentration，MIC）值，并根據(jù)美國臨床實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)化委員會（NCCLS）的指導(dǎo)原則判定細(xì)菌耐藥性。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用WHONET5.5統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)數(shù)資料以構(gòu)成比表示，采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 臨床各標(biāo)本肺炎克雷伯菌及產(chǎn)ESBLs菌檢出率在收集到的臨床各種標(biāo)本中共檢測到肺炎克雷伯菌2 884株，產(chǎn)ESBLs菌共1 110株，痰液中檢出率最高，共檢出肺炎克雷伯菌1 342株，其中產(chǎn)ESBLs 566株，檢出率為42.2%；其次為分泌物、引流液、滲出液，共檢出肺炎克雷伯菌437株，產(chǎn)ESBLs 180株，檢出率為41.2%；腦脊液、胸腹腔積液、膽汁中檢出檢出肺炎克雷伯菌195株，產(chǎn)ESBLs76株，檢出率為39.0%，尿液檢出率為33.9%；膿液檢出率為31.8%；血液檢出率最低，僅21.0%。見表1。

表1 臨床標(biāo)本肺炎克雷伯菌產(chǎn)ESBLs分布情況

2.2 臨床各病區(qū)肺炎克雷伯菌檢出情況 2 884株肺炎克雷伯菌主要分布在呼吸內(nèi)科/呼吸科ICU、神外科/神外科ICU、神內(nèi)科/神內(nèi)科ICU、普外科/外科ICU、醫(yī)院ICU、老年科及骨科；其中產(chǎn)ESBLs菌株主要分布在神內(nèi)科/神內(nèi)科ICU、呼吸內(nèi)科/呼吸科ICU、骨科及ICU，其檢出率分別為43.4%、42.7%、42.3%、40.1%。見表2。

表2 臨床各病區(qū)肺炎克雷伯菌產(chǎn)ESBLs分布情況

2.3 肺炎克雷伯菌對常見抗菌藥物耐藥情況比較 產(chǎn)ESBLs肺炎克雷伯菌對氨芐西林耐藥率高達(dá)100.0%，對其他抗菌藥也呈不同程度耐藥，對阿米卡星、慶大霉素、左氧氟沙星、氨曲南、頭孢他啶、頭孢噻肟、哌拉西林/他唑巴坦及頭孢哌酮/舒巴坦的耐藥性均顯著高于非產(chǎn)ESBLs肺炎克雷伯菌株，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 肺炎克雷伯菌對常見抗菌藥物耐藥情況比較

續(xù)表3 肺炎克雷伯菌對常見抗菌藥物耐藥情況比較

3 討 論

肺炎克雷伯菌是引起醫(yī)院內(nèi)感染的常見條件致病菌之一，在老年人、免疫力低下、慢性酒精中毒、慢性支氣管炎及全身功能衰竭等患者中尤為多見，可引起呼吸系統(tǒng)、泌尿系統(tǒng)感染，膿毒血癥等多種感染，在醫(yī)院內(nèi)感染病原菌中，肺炎克雷伯菌的臨床檢出率可達(dá)6.69%[2]。有報(bào)道指出，在中國臺灣由肺炎克雷伯菌引起的醫(yī)院獲得性肺炎占6.2%[3]，在中國大陸由肺炎克雷伯菌引起的醫(yī)院獲得性肺炎發(fā)病率達(dá)5.8%[4]。本研究發(fā)現(xiàn)，在收集到的臨床各種標(biāo)本中，痰液檢出肺炎克雷伯菌率最高，共檢出1 342株，其中產(chǎn)ESBLs 566株，檢出率為42.2%；其次為各種分泌物、引流液、滲出液，腦脊液、胸腹腔積液、膽汁，尿液及膿液，血液檢出率最低，僅21.0%。這與肺炎克雷伯菌常存在于人體呼吸道，當(dāng)機(jī)體免疫力降低時(shí)易引起呼吸道感染有關(guān)。因此，臨床治療時(shí)要積極協(xié)助患者有效排痰，合理抗感染治療；同時(shí)，應(yīng)加強(qiáng)患者呼吸道的護(hù)理和監(jiān)控，以減少醫(yī)院內(nèi)感染的發(fā)生。本研究還發(fā)現(xiàn)，肺炎克雷伯菌在呼吸內(nèi)科、神經(jīng)外科、神經(jīng)內(nèi)科、普外科及骨科等ICU內(nèi)送檢標(biāo)本中檢出率較高，尤其是產(chǎn)ESBLs菌株，在神內(nèi)科/神內(nèi)科ICU、呼吸科/呼吸科ICU、骨科及ICU檢出率高達(dá)43.4%、42.7%、42.3%、40.1%，這可能與這些科室，尤其是各ICU患者病情相對較重，需要?dú)夤懿骞?、深靜脈置管、手術(shù)留置各種管道等侵襲性操作有關(guān)；同時(shí)也與術(shù)后患者咳嗽無力、呼吸道黏膜破壞、清除機(jī)制減弱及患者自身生理特點(diǎn)等因素有關(guān)。本研究對肺炎克雷伯菌抗菌藥的耐藥性觀察顯示，產(chǎn)ESBLs肺炎克雷伯菌對氨芐西林耐藥率高達(dá)100.00%，對其他抗菌藥也呈不同程度耐藥，對阿米卡星、慶大霉素、左氧氟沙星、氨曲南、頭孢他啶、頭孢噻肟、哌拉西林/他唑巴坦及頭孢哌酮/舒巴坦的耐藥性均顯著高于非產(chǎn)ESBLs肺炎克雷伯菌，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）?？咕幘哂幸种坪蜌缂?xì)菌的特點(diǎn)，但隨著抗菌藥物的廣泛而不合理使用，使細(xì)菌耐藥情況日趨嚴(yán)重，給臨床抗感染治療帶來極大困難。耐藥菌醫(yī)院內(nèi)播散及抗菌藥物耐藥基因水平播散是多藥耐藥菌株不斷增加的主要誘因[5]。美國有報(bào)道指出，在ICU中，多重耐藥肺炎克雷伯菌占肺炎克雷伯菌感染的13.3%[6]。2009年中國CHINET細(xì)菌耐藥監(jiān)測報(bào)道肺炎克雷伯菌感染與2008年的監(jiān)測結(jié)果0.3%相比，比例明顯上升[7]。多重耐藥肺炎克雷伯菌的不斷增加，以及由其導(dǎo)致的感染可造成醫(yī)院內(nèi)暴發(fā)流行。肺炎克雷伯菌耐藥機(jī)制主要包括產(chǎn)生抗生素滅活酶、靶位點(diǎn)改變、外膜孔蛋白缺失、抗菌藥物主動(dòng)外排、生物被膜形成等[8-17]。隨著第三代頭孢菌素的廣泛應(yīng)用，產(chǎn)ESBLs的肺炎克雷伯菌檢出率逐年升高[17]，其在攜帶ESBLs質(zhì)粒的同時(shí)，可攜帶耐喹諾酮類、氨基糖苷類等多種耐藥基因，導(dǎo)致多重耐藥，這在本研究中也得以證實(shí)。本研究結(jié)果顯示，亞胺培南及含β-內(nèi)酰胺酶類抑制劑的復(fù)方制劑類抗菌藥對肺炎克雷伯菌產(chǎn)ESBLs株與非產(chǎn)ESBLs株均表現(xiàn)出較高的抗菌活性，可作為治療肺炎克雷伯菌尤其是產(chǎn)ESBLs株所致重癥感染的首選藥物。阿米卡星、慶大霉素、左氧氟沙星、氨曲南、頭孢他啶、頭孢噻肟對肺炎克雷伯菌非產(chǎn)ESBLs株較敏感，而對產(chǎn)ESBLs菌耐藥性較高，因此，上述藥物可用于非產(chǎn)ESBLs菌引起感染的治療。

總之，臨床治療中應(yīng)積極送檢標(biāo)本進(jìn)行藥物敏感試驗(yàn)，根據(jù)藥敏結(jié)果合理選用敏感抗菌藥對癥治療，控制和減少多重耐藥菌株的產(chǎn)生與傳播。同時(shí)，應(yīng)加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生及無菌操作教育培訓(xùn)，嚴(yán)格執(zhí)行消毒、隔離制度，減少醫(yī)院內(nèi)感染及傳播。

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Clinical analysis of 2884 strains of klebsiella pneumoniae

Wang Weicheng，Qiu Jingfu
（Public Hygiene and Management School，Chongqing Medical University，Chongqing 400016，China）

ObjectiveTo analyze clinical distribution and drug allergy of klebsiella pneumoniae.To provide laboratory ground for reasonable clinical therapy for this infection.MethodsCollected 2 884 strains of klebsiella pneumoniae separated from various kinds of samples of inpatients admitted in the First Affiliated Hospital of Chongqing Medical University from August，2012 to August，2014 and retrospectively analyzed its clinical distribution and drug snsceptibility test outcomes.ResultsAmong all kinds of samples sputum had the highest klebsiella pneumoniae detection rate，while blood samples had the lowest.It was mainly distributed in respiratory medicine department and other ICUs.The drug resistance rate of extended spectrum beta-lactamases（ESBLs）-producing klebsiella pneumoniae to ampicillin reached up to 100.00%.ESBLs-producing klebsiella pneumoniae had different resistance to other antibiotics.Imipenem and compound preparation antibiotics containing beta-lactam inhibitor were reasonable and effective treatment drugs.ConclusionThe main source of clinical separated klebsiella pneumoniae is sputum，and it has drug resistance to various antibacterial drugs.Should strengthen to submitt clinical samples more often and monitor drug resistance.Apply medicine according to drug susceptibility test outcome.

beta-lactamases/analysis； Drug resistance，microbial； Klebsiella pneumoniae/enzymology； Klebsiella pneumoniae/drug effects

10.3969/j.issn.1009-5519.2015.10.009

：A

：1009-5519（2015）10-1463-03

2015-01-27）

國家自然科學(xué)基金資助項(xiàng)目（31071093）。

王偉程（1983-），男，重慶開縣人，碩士研究生，主要從事公共衛(wèi)生方面的研究；E-mail：wangweicheng 621@126.com。

邱景富（E-mail：13454061@qq.com）。