羅麗群，馮潔棧

（佛山市第一人民醫(yī)院胸腹放療科，廣東528000）

留置鼻胃管注食在食管癌同步放化療中的應(yīng)用及效果

羅麗群，馮潔棧

（佛山市第一人民醫(yī)院胸腹放療科，廣東528000）

目的探討留置鼻胃管注食在食管癌同步放化療中的效果。方法選擇2000年1月至2014年7月收治的經(jīng)食管鏡及病理證實(shí)且無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的食管癌患者100例，將其隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組各50例。觀察組放射治療第1天開(kāi)始選取硅膠鼻胃管（建議留置體內(nèi)小于45 d）留置胃內(nèi)注食流質(zhì)。對(duì)照組根據(jù)飲食醫(yī)囑，給予飲食指導(dǎo)進(jìn)食。兩組食物樣式、數(shù)量、次數(shù)根據(jù)患者情況而定。觀察兩組患者治療期間每2周的營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)情況，急性放射性食管黏膜損傷最早出現(xiàn)時(shí)間及治療的連續(xù)性，急性放射性食管炎等級(jí)評(píng)價(jià)情況等。結(jié)果兩組患者在放療至40 Gy與60 Gy時(shí)，觀察組各項(xiàng)營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)與對(duì)照組比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。兩組患者均出現(xiàn)程度不等的急性放射性食管黏膜損傷，觀察組無(wú)一例中斷放療，對(duì)照組有8例放療至40～45 Gy時(shí)中斷放療，中斷時(shí)間5～9 d，兩組因放射性食管黏膜損傷而中斷放療的病例數(shù)比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。兩組1、2級(jí)放射性食管炎的例數(shù)與3、4級(jí)放射性食管炎例數(shù)比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。結(jié)論留置鼻胃管注食在食管癌同步放化療中的重要性。

插管法，胃腸； 食管腫瘤； 放射療法； 食管炎

晚期食管癌患者無(wú)法行根治性手術(shù)，為提高腫瘤控制率，進(jìn)行同步放化療治療[1]已是主要手段。但是在放化療過(guò)程中，食管黏膜對(duì)放射線(xiàn)較為敏感，放療必然會(huì)損傷食管黏膜，進(jìn)而發(fā)生急性放射性食管炎（表現(xiàn)為下咽疼痛）[2]、食管狹窄，再加上化療毒性反應(yīng)，如惡心、嘔吐，化療對(duì)味覺(jué)的改變，機(jī)體代謝異常、腫瘤消耗增加，使患者進(jìn)食減少，營(yíng)養(yǎng)不良[3]，導(dǎo)致咽喉疼痛、體質(zhì)量下降、骨髓抑制，甚至放療中斷，影響療效。因此，如何在放化療期間加強(qiáng)患者的營(yíng)養(yǎng)支持[4]，減輕不良反應(yīng)的發(fā)生，保證放化療按計(jì)劃如期完成至關(guān)重要。本科將硅膠鼻飼管留置注食應(yīng)用在觀察組中，取得滿(mǎn)意效果，現(xiàn)總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2000年1月至2014年7月收治的經(jīng)食管鏡及病理證實(shí)且無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的食管癌患者100例，將其隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組各50例，按國(guó)際抗癌聯(lián)盟/美國(guó)癌癥聯(lián)合委員會(huì)（UICC/ATCC）制訂的惡性腫瘤TNM分期標(biāo)準(zhǔn)分為Ⅲa～Ⅳ期，其中觀察組Ⅲa期11例，Ⅲb期13例，Ⅳ期26例；對(duì)照組Ⅲa期10例，Ⅲb期15例，Ⅳ期25例。觀察組中男25例，女25例，年齡35～73歲，中位年齡53歲；對(duì)照組中男30例，女20例；年齡38～72歲，中位年齡55歲。觀察組食管上段癌15例，食管中段癌20例，食管下段癌15例；對(duì)照組食管上段癌18例，食管中段癌20例，食管下段癌12例。兩組患者血常規(guī)、肝腎功能、心電圖結(jié)果均正常，卡氏評(píng)分（KPS評(píng)分）均大于60分，無(wú)放化療禁忌證，無(wú)精神、聽(tīng)力障礙；排除并存內(nèi)分泌或代謝疾病及其他消化系統(tǒng)疾病患者。兩組患者性別、年齡、癌癥部位、KPS評(píng)分及TNM分期等比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 治療方法

1.2.1.1 對(duì)照組 根據(jù)飲食醫(yī)囑予以飲食指導(dǎo)，食物樣式、數(shù)量、次數(shù)按患者平時(shí)喜愛(ài)而定，一般以少量多餐為宜，每天進(jìn)食6～7次。不能進(jìn)食或少進(jìn)食者給予深靜脈（或外周靜脈）營(yíng)養(yǎng)支持，評(píng)估患者營(yíng)養(yǎng)需求，應(yīng)根據(jù)患者身體實(shí)際需求，靜脈滴注生理需要量，補(bǔ)充熱量，加入適當(dāng)維生素、微量元素及電解質(zhì)。

1.2.1.2 觀察組 放射治療第1天開(kāi)始選取硅膠鼻飼管（北京市平谷區(qū)興谷工業(yè)開(kāi)發(fā)區(qū)生產(chǎn)）留置體內(nèi)小于45 d的鼻胃管，因硅膠鼻飼管對(duì)鼻黏膜刺激小，為便于流食的灌注，應(yīng)盡可能選取內(nèi)徑較大的胃管。先用膠布纏繞鼻飼管并固定于鼻孔處，然后用一棉布帶在膠布內(nèi)側(cè)系一小結(jié)，繞頭1周固定于耳上，松緊以能伸進(jìn)一指為宜。鼻飼飲食的指導(dǎo)及護(hù)理根據(jù)患者的年齡、體質(zhì)量、平時(shí)的消化吸收功能及飲食習(xí)慣與家屬協(xié)商，制定適合個(gè)人的具體食譜及措施。指導(dǎo)家屬學(xué)會(huì)把食物搗爛至流質(zhì)，用紗布過(guò)濾。鼻飼時(shí)患者取半臥位或坐位，注食前確定胃管在胃中后，用注射器注入20～30 mL溫開(kāi)水，再緩慢注入鼻飼飲食1份，再次用20～30 mL溫開(kāi)水沖凈管腔，以防止食物滯留在胃管引起管腔阻塞及細(xì)菌繁殖造成感染。鼻飼的溫度為38～40℃，以不燙手背為宜。注食食物樣式、數(shù)量、次數(shù)也應(yīng)按患者平時(shí)喜愛(ài)而定，并把食物搗爛成流質(zhì)注入（如牛奶、肉泥、稀粥、雞湯、蘋(píng)果汁、青菜豆腐湯、魚(yú)湯、黃芪小紅棗湯）等。每天鼻飼6～7次，間隔時(shí)間不少于2 h，白天5～6次。留置鼻胃管期間每天指導(dǎo)患者漱口5～6次，口腔每天咀嚼香口膠3～6片。

兩組均采用同步放化療[5]，放療總劑量為50～60Gy，每次2 Gy，每周5次，療程5～6周；同步化療采用紫杉醇聯(lián)合順鉑或奈達(dá)鉑化療；同時(shí)常規(guī)予以止吐藥保護(hù)胃黏膜、適當(dāng)水化等治療。

1.2.2 觀察指標(biāo)

1.2.2.1 營(yíng)養(yǎng)狀況指標(biāo) 由專(zhuān)職護(hù)士采用營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查[6]NRS2002量表對(duì)兩組進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)狀況評(píng)估，在放化療期間每2周進(jìn)行1次體質(zhì)量指數(shù)（BMI）計(jì)算，檢測(cè)血白細(xì)胞計(jì)數(shù)、血紅蛋白（Hbg）水平，以及急性放射性食管黏膜損傷最早出現(xiàn)時(shí)間。

1.2.2.2 急性放射反應(yīng)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 按照美國(guó)放射腫瘤協(xié)作組（RTOG）急性放射性損傷分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)評(píng)估。（1）急性放射性食管炎：0級(jí)，無(wú)變化；1級(jí)，輕度吞咽困難或吞咽疼痛，需表面麻醉劑或止痛劑，進(jìn)軟食；2級(jí)，中度吞咽困難或吞咽疼痛，需麻醉藥止痛，流食或半流食；3級(jí)，重度吞咽困難或吞咽疼痛，伴脫水或體質(zhì)量比放療前下降大于15%，需鼻飼或靜脈營(yíng)養(yǎng)；4級(jí)，完全梗阻、潰瘍、穿孔。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以±s表示，組間比較采用t檢驗(yàn)及秩和檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者治療期間營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)比較 兩組患者在放化療前和放療20 Gy時(shí)的營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；觀察組在放療40 Gy和60 Gy時(shí)的營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)較對(duì)照組升高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者治療期間營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)（±s）

表1 兩組患者治療期間營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)（±s）

注：與對(duì)照組比較，aP＜0.05。

時(shí)間 組別n BMI（kg/m2）WBC（109L-1）Hbg（g/L）放化療前放療20 Gy放療40 Gy放療60 Gy 116.0±2.5 115.2±2.6 115.2±2.7 114.8±2.8 114.6±2.8a97.8±2.9 111.5±2.7a89.0±2.6觀察組對(duì)照組觀察組對(duì)照組觀察組對(duì)照組觀察組對(duì)照組50 50 50 50 50 50 50 50 25.0±1.5 25.1±1.3 24.8±1.6 24.7±1.3 23.7±1.4a18.2±1.7 22.5±1.3a17.1±1.6 9.8±3.5 9.6±3.6 7.2±3.5 6.8±3.3 6.0±3.6a3.8±4.2 5.8±2.9a3.1±2.8

2.2 兩組患者急性放射性食管黏膜損傷出現(xiàn)時(shí)間比較 急性放射性食管黏膜損傷最早出現(xiàn)時(shí)間及連續(xù)性治療期間兩組患者均出現(xiàn)程度不等的急性放射性食管黏膜損傷。觀察組無(wú)一例中斷放療；對(duì)照組有8例放療至40～45 Gy時(shí)中斷治療，中斷時(shí)間5～9 d，兩組因放射性食管黏膜損傷而中斷放療的病例數(shù)比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。對(duì)照組出現(xiàn)1級(jí)以上急性放射性食管黏膜損傷的平均時(shí)間為放化療后（30.0±4.5）d，觀察組為放化療后（10.0±3.2）d。兩組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。

2.3 兩組患者放療劑量為40 Gy時(shí)急性放射性食管炎發(fā)生情況比較 急性放射性食管炎經(jīng)等級(jí)評(píng)價(jià)，觀察組以1、2級(jí)放射性食管炎為主（90.0%），對(duì)照組以3、4級(jí)放射性食管炎為主（58.0%），兩組1、2級(jí)放射性食管損傷情況與3、4級(jí)比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01），見(jiàn)表2。

表2 兩組患者放療劑量為40 Gy時(shí)急性放射性食管炎發(fā)生情況比較[n（%）]

3 討 論

3.1 食管癌同步放化療中留置鼻胃管注食的需求 觀察組放療第1天開(kāi)始留置硅膠鼻飼管，選擇硅膠鼻飼管質(zhì)地柔軟，留置時(shí)間長(zhǎng)，不僅降低了反復(fù)插管對(duì)鼻黏膜的刺激，減少插管時(shí)患者的痛苦。食物直接通過(guò)胃管注入胃內(nèi)，減少了食物對(duì)咽喉的刺激，也減少了急性放射性食管炎及疼痛的發(fā)生；留置鼻胃管食管得到相應(yīng)擴(kuò)張而未發(fā)生攣縮。對(duì)照組進(jìn)食時(shí)不斷對(duì)黏膜進(jìn)行摩擦刺激，進(jìn)而阻礙破損部位的修復(fù)和再生，加重食管狹窄；長(zhǎng)期進(jìn)流食或半流食食管未得到相應(yīng)擴(kuò)張而攣縮[7]，狹窄的發(fā)生率更高。觀察組留置鼻胃管注食符合胃腸道的生理要求，并發(fā)癥少，營(yíng)養(yǎng)素價(jià)格便宜，減少了住院費(fèi)用，留置鼻胃管期間建議每天口腔咀嚼香口膠3～6片，以增加咀嚼功能，使唾液分泌增多。而對(duì)照組由于食管癌晚期食管的正常黏膜已經(jīng)遭到破壞，腫物的表面會(huì)出現(xiàn)凹凸不平現(xiàn)象，進(jìn)食后，食物容易在食管腔內(nèi)發(fā)生滯留[8]，食物發(fā)酵會(huì)對(duì)食管正常黏膜產(chǎn)生刺激，并使腫物表面充血、水腫更加明顯，加重患者進(jìn)食困難，從而使患者失去信心，因此給予鼻飼[9]。而采用腸外營(yíng)養(yǎng)不符合胃腸道的生理需求，少進(jìn)食或不進(jìn)食時(shí)，消化功能有不同程度的退行性改變，胃酸和黏液分泌減少，腸內(nèi)正常菌群失調(diào)，而且增加了住院費(fèi)用，增加了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

3.2 食管癌同步放化療中留置鼻胃管注食的可行性 放射性食管炎一般發(fā)生于放療開(kāi)始后的第2～4周，即放射劑量達(dá)到20～40 Gy；同步化療患者會(huì)提前到16 Gy左右[10]，其表現(xiàn)為吞咽疼痛，發(fā)生機(jī)制是放療導(dǎo)致食管內(nèi)黏膜充血、水腫及炎性反應(yīng)，放療所導(dǎo)致的照射野纖維化，使食管失去正常彈性。主要表現(xiàn)為原有吞咽困難加重，并伴疼痛，甚至進(jìn)食梗阻、食管狹窄，進(jìn)而會(huì)對(duì)患者的進(jìn)食功能造成影響，這時(shí)再放置鼻胃管很難通過(guò)狹窄部位。本研究結(jié)果顯示，留置胃管者的并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于未留置胃管者，其康復(fù)速度相對(duì)較快，因此住院時(shí)間也大大縮短；另外，通過(guò)對(duì)患者治療后不同時(shí)間段的免疫營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)指標(biāo)進(jìn)行比較，進(jìn)一步顯示出留置胃管在改善患者營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)指標(biāo)中的效果；延遲了放射性食管黏膜損傷的出現(xiàn)及治療的連續(xù)性中斷；減少了急性放射性食管炎的發(fā)生率，是有效保證患者康復(fù)效果和速度的重要指標(biāo)。

綜上所述，在食管癌同步放化療中患者留置胃管可有效降低并發(fā)癥及改善機(jī)體的綜合狀態(tài)，應(yīng)早期給予此類(lèi)患者胃管留置，使放化療順利進(jìn)行，促進(jìn)其盡早康復(fù)。

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Application and effect of indwelling nasogastric tube feeding in esophagus cancer concurrent radiochemotherapy

Luo Liqun，F(xiàn)eng Jiezhan
（Department of Chest Radiotherapy，F(xiàn)oshan First People′s Hospital，F(xiàn)oshan，Guangdong 528000，China）

ObjectiveTo discuss the effect of indwelling nasogastric tube feeding in esophagus cancer concurrent radiochemotherapy.MethodsSelected 100 esophagus cancer patients，who were verified by esophagoscope and pathology and had no distant metastasis，admitted from January，2000 to July，2014.Randomly divided them into observation group（n=50）and control group（n=50）.Used silica gel nasogastric feeding tube（suggest indwelling in body for less than 45 d），nasogastric tube to feed fluid in stomach on 1 d of observation group′s radiotherapy.Fed control group according to doctor′s diet instruction.Both groups′food type，amount，and frequency were decided according to patients.Observed both groups′nutritive index every 2 weeks during treatment，and the first time acute radioactive esophageal mucosa damage appeared and therapeutic continuity，and the garde evaluation of acute radiation esophagitis.ResultsCompared observation group′s nutritive index with control group′s when doing chemoradiotherapy 40 Gy and 60 Gy，differences showing statistical significance（P＜0.05）.Patients in both groups had different degree′s acute radioactive esophagus mucosa damage.All patients in observation group kept radiotherapy，while 8 patients in control group broke off radiotherapy for 5-9 d when doing 40-45 Gy.Compared the number of patients who broke off radiotherapy because of acute radioactive esophagus mucosa damage in both groups，differences showing statistical significance（P＜0.05）. Compared the number of level 1，2 radioactive oesophagitis and level 3，4 radioactive oesophagitis，differences showing statistical significance（P＜0.01）.ConclusionIndwelling nasogastric tube feeding is important in esophagus cancer concurrent radiochemotherapy.

Intubation，gastrointestinal； Esophageal neoplasms； Radiotherapy； Esophagitis

10.3969/j.issn.1009-5519.2015.10.006

：A

：1009-5519（2015）10-1455-03

2014-11-21

2014-12-20）

羅麗群（1979-），女，廣東佛山人，主管護(hù)師，主要從事腫瘤放化療工作；E-mail：18038865022@163.com。