舒競鋮 尹時華 劉 淵 何美榮

(廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科，南寧，530021)

手法復(fù)位聯(lián)合中藥治療良性陣發(fā)性位置性眩暈臨床研究文獻的Meta分析

舒競鋮 尹時華 劉 淵 何美榮

(廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科，南寧，530021)

目的：運用Meta分析的方法分析在手法復(fù)位聯(lián)合中藥治療良性陣發(fā)性位置性眩暈的療效。方法：計算機檢索Pubmed、Embase、Cochrane圖書館(英文)和中國生物醫(yī)學(xué)文獻數(shù)據(jù)庫(CBM)(中文)，查找手法復(fù)位聯(lián)合中藥治療BPPV的臨床研究，對納入的所有文獻進行嚴格方法學(xué)質(zhì)量評價，并采用Stata12.0軟件進行Meta分析。結(jié)果：共6篇文獻進入Meta分析，總病例數(shù)為490例。Meta分析顯示手法復(fù)位聯(lián)合中藥治療良性陣發(fā)性位置性眩暈的療效明顯優(yōu)于單純手法復(fù)位，具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05，RR[95% CI]為1.12[1.05，1.19])。結(jié)論：但僅以本篇Meta分析為基礎(chǔ)，對于手法治療良性陣發(fā)性位置性眩暈是否有必要加用中藥治療目前尚不能得出最終的結(jié)論，尚需開展多中心大樣本量的高質(zhì)量研究進一步證實。

良性陣發(fā)性位置性眩暈；中藥；手法復(fù)位；meta分析

良性陣發(fā)性位置性眩暈(Benign Paroxysmal Positional Vertigo，BPPV)是指頭部運動到某一個特定的位置時所誘發(fā)出的短暫性劇烈眩暈，是一種自限性的臨床最常見的外周性前庭疾病[1]，其首選的治療方法是手法復(fù)位，而在臨床上有相當一部分BPPV患者在單純手法復(fù)位的基礎(chǔ)之上加用了中藥的治療，雖然中醫(yī)藥預(yù)防和治療眩暈已取得較大進展，但其對單純BPPV的療效尚無確切結(jié)論，為此我們采用循證醫(yī)學(xué)(Evidence Based Medicine EBM)的方法對符合納入標準的文獻進行質(zhì)量評價和Meta分析以評價手法復(fù)位聯(lián)合中醫(yī)藥治療BPPV的療效。

1 對象與方法

1.1 研究目的 比較手法復(fù)位聯(lián)合中藥與單純手法復(fù)位在治療BPPV的療效差異，為臨床上在運用手法復(fù)位方法治療性陣發(fā)性位置性眩暈過程中是否有必要聯(lián)合中藥治療提供循證證據(jù)。

1.2 研究對象

1.2.1 納入標準 原始資料：已經(jīng)公開發(fā)表的文獻。研究類型：選擇試驗設(shè)計嚴謹科學(xué)，試驗方法可靠的隨機對照試驗。診斷標準：納入BPPV患者，其診斷標準參照2006年貴陽會議提出的BPPV診斷指南[2]。干預(yù)措施：試驗組給予手法復(fù)位聯(lián)合各種治療眩暈的中醫(yī)藥(包括中藥單體成分、單味藥和復(fù)方，劑型則包括湯劑、中成藥制劑和注射液等)治療，對照組僅給予單純手法復(fù)位，2組其他干預(yù)措施相同。療效判定標準：參照2006年貴陽會議提出的BPPV診斷指南，用臨床有效(包括治愈、顯效、有效)和無效等級資料的人數(shù)作為療效判定指標。

表1 中藥治療BPPV臨床研究文獻入選Meta分析的基本情況

注：G：手法復(fù)位，NA：未能獲取資料數(shù)據(jù)。

1.2.2 排除標準 1)原始文獻實驗設(shè)計不科學(xué)。2)研究對象基線資料交待不清，與原文作者聯(lián)系卻又未取得更多的補充數(shù)據(jù)。

1.3 檢索策略 電子檢索Pubmed、Embase、Cochrane圖書館(英文)和中國生物醫(yī)學(xué)文獻數(shù)據(jù)庫(CBM)(中文)，檢索文獻起始時間均為從建庫起至2014年3月，檢索關(guān)鍵詞為BPPV(Benign Paroxysmal Positional Vertigo)、手法復(fù)位(Maneuver)和藥物(Medicine or Drug)，同時所有檢索到的文章，查找并查閱其參考文獻，盡可能增加納入研究的數(shù)目，所選用文獻語種為中文和英文。

1.4 文獻質(zhì)量評價 依據(jù)Jadad評分進行評定[3]，分為1～5分(1～2分為低質(zhì)量研究，3～5分為高質(zhì)量研究)。每篇文獻至少需要有3人獨立進行質(zhì)量評價，依據(jù)納入標準獨立閱讀、篩選所選的文獻，剔除掉明顯不符合納入標準的文獻后，進一步查閱全文，若有爭議，則相互討論解決。

1.5 統(tǒng)計分析 采用統(tǒng)計軟件Stata 12.0進行數(shù)據(jù)提取及統(tǒng)計分析。當實驗結(jié)果無統(tǒng)計學(xué)異質(zhì)性時，選擇固定效應(yīng)模型作Meta分析，如異質(zhì)性有統(tǒng)計學(xué)意義，但無法找到確定的統(tǒng)計學(xué)異質(zhì)性來源時，可選擇隨機效應(yīng)模型分析并謹慎解釋所得結(jié)果。

計量資料選用加權(quán)均數(shù)差值(Weighted Mean Difference，WMD)，計數(shù)資料選用優(yōu)勢比(Odds Ratio，OR)，兩者均計算95%可信區(qū)間(Confidence Intervals，CI)。

2 結(jié)果

2.1 文獻檢索結(jié)果 通過檢索初檢到相關(guān)文獻1 579篇，經(jīng)閱讀題目和摘要后排除1 522篇，對余下57篇閱讀全文，篩選出7篇，其中一篇因療程不明，且無法與作者聯(lián)系問詢而排除，所以最終納入6篇[4-9]，共計490例患者，實驗組252例，對照組238例。6項研究的納入研究特征，見表1。

2.2 療效比較 對6篇文獻的總體療效評價除第2、4篇2組療效差異無統(tǒng)計學(xué)意義外，其余4篇文獻的手法復(fù)位聯(lián)合中醫(yī)藥治療組的療效明顯優(yōu)于單純手法復(fù)位的對照組。合并6篇文獻的效應(yīng)量進行Meta分析結(jié)果，見圖1。異質(zhì)性檢驗Chi2=4.89，P=0.430>0.05，df=5，I2=0%，6個研究具有同質(zhì)性，采用固定效應(yīng)模型Meta分析。綜合結(jié)果：合并統(tǒng)計總體效應(yīng)檢驗Z=3.58，P=<0.05，統(tǒng)計合并有統(tǒng)計學(xué)意義，合并比值比RR[95%CI]為1.12[1.05，1.19]，包含1，表明手法復(fù)位聯(lián)合中藥治療組的療效明顯優(yōu)于單純手法復(fù)位對照組，且具有統(tǒng)計學(xué)意義。

圖1 有效率森林圖

2.3 發(fā)表偏倚 6篇文獻Meta分析漏斗圖，見圖2。利用Beggs’test繪制倒漏斗圖發(fā)現(xiàn)倒漏斗圖顯示趨勢對稱，發(fā)表偏倚不大。

圖2 發(fā)表偏移圖

2.4 敏感性分析 采用隨機效應(yīng)模型進行資料合并，合并后RR(95%CI)為1.10(1.04，1.17)，合并結(jié)果無逆轉(zhuǎn)，見圖3；排除了權(quán)重最大的文獻，排除前后RR(95%CI)分別為1.12[1.05，1.19]和1.11(1.04，1.09)，合并結(jié)果仍無逆轉(zhuǎn)，見圖4。敏感性分析提示結(jié)果尚穩(wěn)健。

圖3 有效率敏感性分析

圖4 有效率敏感性分析

3 討論

3.1 納入研究的質(zhì)量小結(jié) Meta分析是現(xiàn)代科學(xué)研究中一個比較新的研究手段和分析方法，它是循證醫(yī)學(xué)大量文獻分析的核心方法，幾乎成了循證醫(yī)學(xué)的代名詞[10-11]。理想的Meta分析應(yīng)該納入當前所有相關(guān)的陽性及陰性的同質(zhì)研究并采用準確的統(tǒng)計方法。本研究納入的均為隨機對照試驗，但在隨機方法的描述上均過于簡單，所以無法從文章中判斷全部入選文章中隨機方法的使用是否正確科學(xué)，組間分配是否均衡，值得注意的是所納入的文章中，盲法運用也未能得到體現(xiàn)，且本研究資料的收集不夠完全，比如陰性結(jié)果的研究難以公開發(fā)表，資料較難收集，所以可能會存在發(fā)表性偏倚?？傊?，尚需更多高質(zhì)量的研究成果對其臨床治療效果及安全性進行更進一步的確證。另外按照規(guī)范的臨床試驗設(shè)計[12]，無論用藥后有無不良反應(yīng)都一定要對藥物的不良反應(yīng)進行觀察和報道，這也是一種對臨床試驗設(shè)計和文獻報道質(zhì)量的反映，本研究中只有2篇[6，9]文獻提到中藥治療組有無出現(xiàn)惡心、腹脹等不良反應(yīng)，其余文獻沒有說明是否有不良反應(yīng)。所有文獻均未報道嚴重不良事件，因為有過半的文獻未對不良反應(yīng)進行報道，所以無法對中藥治療BPPV的不良反應(yīng)進行評價。呼吁國內(nèi)臨床研究及報道嚴格遵循臨床試驗報告的統(tǒng)一標準[13]嚴格設(shè)計注冊并詳細報道研究，提高國內(nèi)臨床研究質(zhì)量。

3.2 手法復(fù)位聯(lián)合中藥治療的方法在BPPV疾病中的運用 近年來國內(nèi)的有關(guān)手法復(fù)位聯(lián)合中藥治療BPPV研究越來越多，但在相關(guān)文獻檢出率增高的同時所出現(xiàn)的問題就是臨床治療的有效性存在差異，因此要強調(diào)對BPPV的規(guī)范性診治。從BPPV的發(fā)病機制角度分析可以認為這是一種自限性疾病，其癥狀的出現(xiàn)與內(nèi)耳耳石碎片的脫落、刺激內(nèi)淋巴導(dǎo)致眩暈有關(guān)。眾多觀點認為：手法復(fù)位是對因治療，單純的原發(fā)性BPPV在使用單純手法復(fù)位的基礎(chǔ)之上是否有必要使用輔助藥物治療仍存在廣泛的爭議，例如在2012年6月22日于廣西南寧召開的第八次全國聽力學(xué)及嗓音言語醫(yī)學(xué)暨第五次全國人工聽覺技術(shù)學(xué)術(shù)會議上，BPPV圓桌會[14]圍繞著“規(guī)范BPPV診斷與治療，避免BPPV誤診與漏診”的主題展開了一系列的討論，會議期間就是否在復(fù)位同時輔助用藥展開了熱烈的討論。關(guān)于輔助用藥的爭論，近年來關(guān)于BPPV的病因還有一個學(xué)說，即由于內(nèi)耳循環(huán)障礙導(dǎo)致耳石碎片脫落，而導(dǎo)致內(nèi)耳供血不良或內(nèi)耳微循環(huán)障礙的原因很多，其中比較公認的因素有后循環(huán)缺血、高血脂、糖尿病、高血壓等[15-17]。因此，一味地強調(diào)手法復(fù)位而排斥臨床用藥輔助治療的態(tài)度是不科學(xué)的，因為不同BPPV患者的病因是不同的，圍繞著耳石脫落的原因究竟是繼發(fā)性還是原發(fā)性還存在爭議，聯(lián)合用藥對緩解臨床癥狀、改善內(nèi)耳微循環(huán)狀態(tài)以及促進前庭代償?shù)葧兄匾饔谩?/p>

本篇Meta分析從中醫(yī)藥的角度分析并得出研究結(jié)論：手法復(fù)位聯(lián)合中藥治療BPPV的療效明顯優(yōu)于單純手法復(fù)位的療效，從而支持臨床中治療BPPV患者可以根據(jù)情況選擇合適的中醫(yī)藥輔以治療。不過需要注意的是目前中醫(yī)藥臨床研究在方法學(xué)上還存在很多問題，雖然近年來已經(jīng)有很大改進并取得了諸多進展，但是高質(zhì)量的中藥或中西醫(yī)結(jié)合治療BPPV的臨床研究仍較少，因此中醫(yī)藥治療BPPV的療效有待今后更多的高質(zhì)量研究予以證實。

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(2014-07-11收稿 責任編輯：張文婷)

Meta Analysis of Clinical Literatures on Chinese Materia Medica for Benign Paroxysmal Positional Vertigo

Shu Jingchen, Yin Shihua, Liu Yuan, He Meirong

(DepartmentofOtorhinolaryngology-HeadandNeckSurgery,FirstAffiliatedHospitalofGuangxiMedicalUniversity,Nanning530021，China)

Objective: To evaluate the effectiveness of Chinese Materia Medica combined with canalith repositioning maneuver in treating benign paroxysmal positional vertigo ( BPPV).Methods:Databases including Pubmed, Embase, Cochrane Library and CBM were searched to collect case control studies on Chinese Materia Medica for benign paroxysmal positional vertigo. Quality evaluation and meta-analysis by using Stata12.0 were performed. Results:A total of 8 grade-CRCTs including 648 cases were gathered. The results showed that the Chinese Materia Medica combined with canalith repositioning maneuver group was better than the only canalith repositioning maneuver group；P=<0.05, RR[95% CI]=1.12[1.05，1.19].Conclusion:Based on current evidence, compared with canalith repositioning maneuver，Chinese Materia Medica combined with canalith repositioning maneuver is better and safer for BPPV.

Benign paroxysmal positional vertigo；Chinese Materia Medica ；Maneuver；Meta analysis

國家自然科學(xué)基金項目(編號：30860312)

舒競鋮(1988—)，男，湖北黃岡人，在讀碩士研究生，研究方向為眩暈的基礎(chǔ)與臨床，E-mail:jingchengshu@126.com

尹時華，男，教授、主任醫(yī)師，研究方向為耳科學(xué)研究，E-mail：shihuayin02@126.com

R255.3；R244.9;R311

A

10.3969/j.issn.1673-7202.2015.04.032