臧澤林 祝 瑞 黃文煉

(四川省南充市中心醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，四川，637000)

復(fù)方丹參注射液輔助治療重癥急性胰腺炎的臨床療效研究

臧澤林 祝 瑞 黃文煉

(四川省南充市中心醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，四川，637000)

目的：觀察復(fù)方丹參注射液輔助治療重癥急性胰腺炎(Severe Acute Pancreatitis，SAP)的臨床療效。方法：將本院收治的50例SAP住院患者為研究對象，并根據(jù)入院先后順序隨機(jī)分為對照組和治療組，2組患者均接受內(nèi)科常規(guī)治療，如禁食、胃腸減壓、擴(kuò)容、糾正電解質(zhì)紊亂、抗感染、抑制胰腺分泌、營養(yǎng)支持等，治療組在上述常規(guī)治療基礎(chǔ)上加用復(fù)方丹參注射液20 mL聯(lián)合0.9%Nacl溶液250 mL靜脈滴注，每日1次。2組均以10 d為1個(gè)療程，1個(gè)療程結(jié)束后觀察2組患者治療前后癥狀、體征以及實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)的變化。結(jié)果：1)治療組首次排便的時(shí)間、腸鳴音恢復(fù)時(shí)間、腹部壓痛消失時(shí)間均短于對照組，且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；2)2組并發(fā)癥發(fā)生率、外科手術(shù)中轉(zhuǎn)率及病死率比較均具統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；3)治療組治療組血漿內(nèi)毒素、血清淀粉酶、白細(xì)胞計(jì)數(shù)恢復(fù)正常的時(shí)間均短于對照組(P<0.05)，經(jīng)過治療后治療組血清腫瘤壞死因子-α(Tumor Necrosis Factor alpha，TNF-α)、白細(xì)胞介素-8(Interleukin-8,IL-8)、白細(xì)胞介素-6(Interleukin-6，IL-6)水平明顯低于對照組(P<0.05)。結(jié)論：復(fù)方丹參注射液輔助治療SAP可促進(jìn)胃腸功能恢復(fù)，降低并發(fā)癥發(fā)生率及病死率，臨床可進(jìn)一步推廣。

SAP；腸道黏膜屏障功能；炎性因子；復(fù)方丹參注射液

重癥急性胰腺炎是急性胰腺炎中的特殊類型，屬于臨床外科中病情較為險(xiǎn)惡的急腹癥之一，具有發(fā)病迅速、進(jìn)展快、并發(fā)癥多、病死率高的特點(diǎn)，近10年來隨著外科手術(shù)水平的不斷進(jìn)步，SAP治愈率有所上升，但其死亡率仍高達(dá)17%[1-2]。炎性反應(yīng)綜合征是SAP最早出現(xiàn)的并發(fā)癥之一，可導(dǎo)致全身多臟器功能障礙，SAP發(fā)生時(shí)胰腺組織發(fā)生壞死后繼發(fā)細(xì)菌感染，腸道細(xì)菌移位，內(nèi)毒素堆積對使腸黏膜屏障功能受損，病情進(jìn)一步惡化[3-4]。因此保護(hù)腸黏膜，修復(fù)其屏障功能，減少細(xì)菌移位是治療SAP的關(guān)鍵點(diǎn)。

近年來臨床對SAP的發(fā)病機(jī)制研究逐漸深入，治療方案也隨之發(fā)生變化，治療模式從早期的手術(shù)干預(yù)逐步過渡到以綜合治療為主，外科手術(shù)治療為輔。中西醫(yī)結(jié)合治療是目前受到廣泛重視的綜合調(diào)節(jié)方式，僅有少數(shù)患者需通過外科手術(shù)，約90%的SAP患者僅以中西醫(yī)結(jié)合治療即可達(dá)到痊愈。通過觀察復(fù)方丹參注射對SAP患者腸黏膜屏障功能的影響，以探討SAP臨床最佳治療方案，達(dá)到豐富治療疾病的理論，為同類研究提供可靠的理論依據(jù)的目的。

1 臨床資料和方法

1.1 一般資料 選擇本院2009—2013年50例SAP住院患者為研究對象，將50例患者根據(jù)入院先后順序隨機(jī)分為對照組和治療組，治療組25例，其中男性13例，女性12例，年齡29～48歲，平均(35±4)歲，APACHEⅡ評分12～23分，平均(17±5)分；對照組25例，其中男性14例，女性11例，年齡28～47歲，平均(34±3)歲，APACHEⅡ評分13～22分，平均(18±5)分，2組患者在年齡分布、性別、APACHEⅡ評分等一般臨床資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 所有患者診斷均符合2007年中國中西醫(yī)結(jié)合普通外科專業(yè)委員會(huì)頒布的關(guān)于重癥急性胰腺炎中西醫(yī)結(jié)合診治常規(guī)(草案)中關(guān)于SAP的診斷：1)出現(xiàn)明顯急腹癥癥狀，腹部可出現(xiàn)包塊，腸鳴音減弱甚至消失；2)出現(xiàn)一個(gè)甚至多個(gè)臟器功能障礙，或者代謝功能紊亂；3)APACHEⅡ評分≥8分；4)Balthazar CT分級系統(tǒng)≥II級。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) 具備以下任何一條的患者均被排除本研究：1)合并心、腦、腎等重大臟器疾病患者；2)有明確外科手術(shù)指征患者；3)妊娠期、哺乳期婦女；4)精神異常/認(rèn)知功能障礙患者；5)不予簽署知情同意書患者。

1.4 治療方法 2組患者均接受內(nèi)科常規(guī)治療，如禁食、胃腸減壓、擴(kuò)容、糾正電解質(zhì)紊亂、抗感染、抑制胰腺分泌、營養(yǎng)支持等，治療組在上述常規(guī)治療基礎(chǔ)上加用復(fù)方丹參注射液(正大青春寶藥業(yè)有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國藥準(zhǔn)字Z33020176，2 mL/支)20 mL聯(lián)合0.9%Nacl溶液250 mL靜脈滴注，1次/d。2組均以10 d為1個(gè)療程。

1.5 觀察指標(biāo)

1.5.1 癥狀和體征 比較2組患者治療后首次排便的時(shí)間、腸鳴音恢復(fù)時(shí)間、腹部壓痛消失時(shí)間、并發(fā)癥發(fā)生率、外科手術(shù)中轉(zhuǎn)率、病死率。

1.5.2 實(shí)驗(yàn)室指標(biāo) 血漿內(nèi)毒素、血清淀粉酶、白細(xì)胞計(jì)數(shù)、白細(xì)胞計(jì)數(shù)(WBC)、TNF-α、IL-6。

2 結(jié)果

2.1 癥狀及體征的變化 治療組首次排便的時(shí)間、腸鳴音恢復(fù)時(shí)間、腹部壓痛消失時(shí)間均短于對照組，且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

表1 2組臨床癥狀及體征的變化±s)

注：與對照組比較，*P<0.05。

2.2 并發(fā)癥發(fā)生率、外科手術(shù)中轉(zhuǎn)率及病死率 治療組有2例患者發(fā)生急性呼吸窘迫綜合征，1例發(fā)生急性腎功能衰竭，患者接受氣管切開術(shù)行呼吸機(jī)輔助呼吸及連續(xù)性血液凈化治療，2例死于多器官衰竭。3例中轉(zhuǎn)外科開腹手術(shù)。對照組有4例患者發(fā)生急性呼吸窘迫綜合征，5例發(fā)生急性腎功能衰竭，患者接受氣管切開術(shù)行呼吸機(jī)輔助呼吸及連續(xù)性血液凈化治療，4例死于多器官衰竭。6例中轉(zhuǎn)外科開腹手術(shù)。2組并發(fā)癥發(fā)生率、外科手術(shù)中轉(zhuǎn)率及病死率比較差異均具統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表22組發(fā)癥發(fā)生率、外科手術(shù)中轉(zhuǎn)率及病死率的比較[n(%)]

注：與對照組比較,*P<0.05。

2.3 2組實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)、生物因子的變化 治療組血漿內(nèi)毒素、血清淀粉酶、白細(xì)胞計(jì)數(shù)恢復(fù)正常的時(shí)間均短于對照組(P<0.05)，經(jīng)過治療后治療組TNF-α、IL-8、IL-6水平明顯低于對照組(P<0.05)。具體見表3，表4。

表3 2組實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)恢復(fù)正常的時(shí)間比較±s)

注：與對照組比較,*P<0.05。

表4 2組生物因子的比較

注：與對照組比較,*P<0.05。

3 討論

急性重癥胰腺炎是由于胰腺組織自身產(chǎn)生消化或者消化酶對其產(chǎn)生破壞而導(dǎo)致的疾病，它的發(fā)生發(fā)展還與炎性反應(yīng)因子息息相關(guān)，大量炎性反應(yīng)遞質(zhì)釋放增加胰腺組織的壓力，形成對機(jī)體數(shù)次重復(fù)打擊的循環(huán)損傷，破壞機(jī)體的免疫應(yīng)答系統(tǒng)。在諸多SAP引起的并發(fā)癥中，腸源性感染最為常見，腸黏膜上皮是主要的局部防御屏障，防止腸腔內(nèi)所含的細(xì)菌和內(nèi)毒素進(jìn)入全身循環(huán)，急性胰腺炎發(fā)生時(shí)大量炎性反應(yīng)遞質(zhì)釋放，增加患者腸道黏膜的通透性，導(dǎo)致腸道管壁組織缺血缺氧壞死，使腸內(nèi)細(xì)菌和內(nèi)毒素可從腸內(nèi)逸出，引起全身性感染和內(nèi)毒素血癥。Dambrauskas Z所進(jìn)行的Meta分析認(rèn)為，超過80%的急性胰腺炎患者發(fā)生繼發(fā)感染均為腸道細(xì)菌移位導(dǎo)致。Buetr A等研究證實(shí)，急性重癥胰腺炎患者的病情嚴(yán)重程度與全身炎性反應(yīng)具有正相關(guān)性，其中TNF-α及IL-6參與了其中的聯(lián)級反應(yīng)，導(dǎo)致胰腺組織炎性反應(yīng)的進(jìn)一步加重，甚至引起多臟器功能衰竭，這一結(jié)果提示對NF-α及IL-6等炎性反應(yīng)因子的觀察對SAP病情的評估具有一定價(jià)值。

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為SAP屬于“腹痛”的范疇，素體感受外邪、情節(jié)不暢、飲食不節(jié)是其發(fā)生的主要病因，濕熱停滯、氣血淤阻是其主要病機(jī)，根據(jù)病程變化SAP可分為3個(gè)期，分別是全身炎性反應(yīng)期、全身感染期及恢復(fù)期，這3個(gè)期的具體病機(jī)亦不相同，逐漸從熱毒熾盛過渡到邪去正虛階段，但瘀血阻滯貫穿始終，熱毒熾盛時(shí)熱邪易傷津耗液，脈道中津液不足，而津液是血液的組成成分，“血猶舟也，津液者水也”水津充沛，血始能行，津液虧虛致血行不暢而形成熱毒血瘀證，邪去正虛時(shí)氣不運(yùn)血，氣滯血瘀，故活血化瘀是SAP治療的主要方向。丹參具有活血祛瘀、涼血消腫的功效，具有增強(qiáng)機(jī)體免疫功能、保肝、利尿、抗衰老、抗應(yīng)激、降壓和較廣泛的抗菌作用擴(kuò)張外周血管，血流增加、改善微循環(huán)和較廣泛的抗菌作用，臨床藥物動(dòng)物學(xué)實(shí)驗(yàn)證實(shí)使用丹參提取物灌胃后，SAP大鼠紅細(xì)胞流速加快、冠狀動(dòng)脈擴(kuò)張、血脂降低、耐缺氧能力提高等，故本研究選用復(fù)方丹參注射液進(jìn)行輔助治療，結(jié)果提示治療組患者臨床癥狀及體征的改善幅度明顯大于對照組，且并發(fā)癥及病死率亦明顯下降，說明復(fù)方丹參注射液在SAP救治過程中發(fā)揮重要作用，再對2組患者實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)的觀察時(shí)發(fā)現(xiàn)，治療組血漿內(nèi)毒素、血清淀粉酶、白細(xì)胞計(jì)數(shù)恢復(fù)正常的時(shí)間均短于對照組(P<0.05)，說明復(fù)方丹參注射液能夠理想保護(hù)SAP患者的腸道黏膜，恢復(fù)其屏障功能，避免了腸道內(nèi)毒素的堆積。另一方面，治療后治療組TNF-α、IL-8、IL-6水平明顯低于對照組，說明復(fù)方丹參注射液可緩解SAP患者全身炎性反應(yīng)，避免了炎性反應(yīng)遞質(zhì)大量釋放后導(dǎo)致的級聯(lián)惡性反應(yīng)，修復(fù)了炎性反應(yīng)導(dǎo)致的腸道黏膜破壞，促進(jìn)病情恢復(fù)。

本研究證實(shí)復(fù)方丹參注射液可輔助減輕SAP患者炎性反應(yīng)，修復(fù)腸道黏膜，降低腸道細(xì)菌移位的風(fēng)險(xiǎn)，從而減低SAP患者的并發(fā)癥發(fā)生率及病死率，臨床建議推廣使用。

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(2014-07-14收稿 責(zé)任編輯：張文婷)

Clinical Efficacy of Compound Salvia Miltiorrhiza Injection in the Adjuvant Therapy of Severe Acute Pancreatitis

Zang Zelin,Zhu Rui,Huang Wenlian

(NanchongCentralHospital,CriticalCare,Nanchong637000,China)

Objective: To observe the clinical curative effect of the compound salvia miltiorrhiza injection in adjuvant therapy of severe acute pancreatitis (SAP).Methods: Fifty patients with SAP were received and treated in our hospital.They were randomly divided into the control group and the treatment group.Both groups received conventional treatment,i.e.fasting,gastrointestinal decompression,expansion of blood volume,correction of electrolyte disturbances,anti-infection therapy,inhibition of pancreatic secretion,nutritional support,etc.On top of conventional treatment,the treatment group received intravenous drip of 20 ml compound salvia miltiorrhiza injection combined with 250ml 0.9% NaCl solution,once per day.Both groups received 10 days of treatment,and were observed of the changes in symptoms,signs and laboratory indexes before and after treatment.Results: 1) First defecation time,bowel sound recovery time,and abdominal tenderness disappear time of the treatment group were shorter than that of the control group,and the differences were statistically significant (P<0.05); 2) Complications rate,surgical operation rate and case fatality rate of the two groups were with statistical differences (P<0.05); 3) In the treatment group,the time of plasma endotoxin,serum amylase,the leukocyte count all returned to normal,which were better than that of the control group (P<0.05).After treatment,serum Tumor Necrosis Factor alpha (TNF alpha),interleukin-8 (IL-8) and interleukin-6 (IL-6) level of the treatment group were significantly lower than that of the control group (P<0.05).Conclusion: The application of compound salvia miltiorrhiza injection in the adjuvant therapy of SAP can promote the recovery of gastrointestinal function and reduce the incidence of complications and case fatality,thus is suggested to be further promoted in clinical practice.

SAP; Intestinal mucosal barrier function; Inflammatory factor; Compound salvia miltiorrhiza injection

2012年四川省衛(wèi)生廳科研課題(編號(hào)：120323)

臧澤林(1963.10—)，男，大學(xué)本科，副主任醫(yī)師，研究方向：臨床重癥醫(yī)學(xué)

R285.6;R576

A

10.3969/j.issn.1673-7202.2015.04.012