張磊，王宸，常青，張學軍，施璟，薛海燕

(1.東南大學 醫(yī)學院，江蘇 南京 210009；2.東南大學附屬中大醫(yī)院 骨科，江蘇 南京 210009)

·綜 述·

橈骨遠端骨折的分型及治療進展

張磊1，王宸2，常青2，張學軍2，施璟1，薛海燕1

(1.東南大學 醫(yī)學院，江蘇 南京 210009；2.東南大學附屬中大醫(yī)院 骨科，江蘇 南京 210009)

橈骨遠端骨折是臨床上常見的骨折，其分型方法很多，但目前還沒有一個具有普遍意義及適合臨床使用的統(tǒng)一分型方法。橈骨遠端骨折的治療方法很多，可單獨使用，也可聯(lián)合使用。隨著橈骨遠端骨折分型及治療研究的深入，如何根據(jù)橈骨遠端骨折分型及個體特點制定合理的治療方案已成為臨床研究重要課題。作者就近幾年來橈骨遠端骨折的分型及治療進展作一綜述。

橈骨遠端骨折；分型；治療進展；文獻綜述

橈骨遠端骨折是指距離橈骨遠端關節(jié)面3 cm以內(nèi)的骨折，是臨床上肢骨折中最常見骨折，大約占全身骨折的1/6[1]。臨床上橈骨遠端骨折的分型方法不少，但具有普遍意義及適合臨床使用的一個統(tǒng)一的分型方法還待進一步研究提出。橈骨遠端骨折的治療方法很多，可單獨使用，也可聯(lián)合使用，常見的治療方式有手法復位石膏外固定術、經(jīng)皮克氏針內(nèi)固定術、外固定支架、切開復位內(nèi)固定術、髓內(nèi)固定術及腕關節(jié)鏡等。作者就近幾年來橈骨遠端骨折的分型及治療進展的相關文獻作一綜述，為臨床工作提供一定的理論依據(jù)。

1 橈骨遠端骨折分型

1814年愛爾蘭外科醫(yī)師Colles第一個報道了橈骨遠端伸直型骨折，即Colles[2]骨折。1847年英格蘭醫(yī)師Simth報道了橈骨遠端屈曲型骨折，將此種骨折命名為Simth[2]骨折。Barton[2]骨折的命名取自于醫(yī)師Barton，他1938年第一個報道了橈骨遠端關節(jié)面骨折，同時伴有腕關節(jié)半脫位類型的骨折，并將此類型骨折分為背側Barton骨折和掌側Barton骨折兩種類型。

1976年，F(xiàn)rykman等[3]提出Frykman分型系統(tǒng):(1) 關節(jié)外骨折；(2) 關節(jié)內(nèi)骨折波及橈腕關節(jié)；(3) 關節(jié)內(nèi)骨折波及下尺橈關節(jié)；(4) 關節(jié)內(nèi)骨折波及橈腕關節(jié)和下尺橈關節(jié)。根據(jù)是否合并尺骨遠端骨折，每一型又分為2種類型，故Frykman分型系統(tǒng)將橈骨遠端骨折分為8型。Frykman 分型強調(diào)了橈腕關節(jié)和橈尺關節(jié)的重要性，成為臨床分型的主要參考依據(jù)。

A0組織于20世紀90年代提出了新的AO分型法，其分型的主要依據(jù)是橈骨遠端骨折的嚴重程度。A0組織將橈骨遠端骨折分為A、B、C 3型，每型又分3個亞型:(1) A 型，即關節(jié)外骨折:A1，孤立的尺骨遠端骨折；A2，橈骨遠端骨折，無粉碎、嵌插；A3，橈骨遠端骨折、粉碎、嵌插。(2) B 型，即簡單或部分關節(jié)內(nèi)骨折:B1，橈骨遠端矢狀面骨折；B2，橈骨遠端背側緣骨折(背側Barton 骨折)；B3，橈骨遠端掌側緣骨折(掌側Barton 骨折)。(3) C 型，即復雜關節(jié)內(nèi)骨折:C1，關節(jié)內(nèi)簡單骨折(2 塊)，無干骺端粉碎；C2，關節(jié)內(nèi)簡單骨折(2 塊)，合并干骺端粉碎；C3，粉碎的關節(jié)內(nèi)骨折。該系統(tǒng)是目前公認的較為全面實用的分型方法，對手術入路的選擇、骨折固定方式以及預后評價有很大的指導作用。

1993年Femandez[4]根據(jù)不同的損傷機制將橈骨遠端骨折分為5型:(1) 彎曲型橈骨遠端骨折；(2) 腕關節(jié)關節(jié)面剪力型骨折；(3) 關節(jié)面壓縮型橈骨遠端骨折，并伴有關節(jié)面破壞；(4) 撕脫型橈骨遠端骨折，并伴有韌帶附著點骨折；(5) 復合型橈骨遠端骨折，常為高速損傷。

近年來，國內(nèi)學者也按橈骨遠端骨折的損傷類型、骨折片移位方向與關節(jié)面受累等情況進行重新分型，認為新的分類方法能較好地反映出骨折斷端與周圍結構的X線解剖關系，更有利于臨床據(jù)此作出正確而及時處理。王曉峰等[5-6]均主張在分型中增加縱向擠壓型骨折，其機制為暴力沿橈腕關節(jié)軸向擠壓作用。X線表現(xiàn)為橈骨遠端骨質碎裂，嵌插擠壓變短縮。

2 橈骨遠端骨折的治療方法

2.1 手法復位石膏外固定

手法復位石膏外固定是臨床上治療橈骨遠端骨折的常用方法。對于簡單的穩(wěn)定型關節(jié)外橈骨遠端骨折及部分關節(jié)內(nèi)橈骨遠端骨折，手法復位可以達到較好的復位，再輔以石膏外固定，通常都可以取得令患者滿意的治療效果。郭宗信[7]指出，按橈骨遠端骨折的嚴重程度，復位順序應為恢復橈骨與尺骨的相對長度，保持關節(jié)面平整、維持合適的尺偏角及掌傾角。陸道軍等[8]對76例老年患者的橈骨遠端骨折采取手法復位石膏外固定術，術后腕關節(jié)功能及影像學表現(xiàn)均較滿意，他們認為術后功能恢復程度與骨折的嚴重程度有一定關系，但并不影響對老年患者采用這種方式的治療效果。李紹良等[9]對103例橈骨遠端骨折行手法復位石膏外固定患者的臨床資料研究發(fā)現(xiàn)，手法復位石膏外固定術治療穩(wěn)定型橈骨遠端骨折療效滿意。

2.2 經(jīng)皮克氏針

經(jīng)皮克氏針是一種微創(chuàng)的治療手法，適用于不穩(wěn)定的橈骨遠端關節(jié)外粉碎性骨折以及一些簡單的關節(jié)內(nèi)橈骨遠端骨折。手法復位石膏外固定術治療這些類型骨折后發(fā)生再次移位的可能性較大，但如果在石膏或夾板外固定之前，先予以經(jīng)皮克氏針固定骨折塊，就可以有效防止復位后再次發(fā)生移位。這種治療方式既可以作為一種單獨的治療橈骨遠端骨折的方法，同時也可以作為手法復位石膏外固定術和外固定支架的輔助治療方式。

2.3 外固定支架

外固定支架的出現(xiàn)不僅克服了橈骨遠端骨折的背側皮質重疊移位、骨折斷端嵌插及橈骨長度短縮等問題，而且還可以防止橈骨遠端骨折的復位后再移位。鄧賓等[10]研究發(fā)現(xiàn)，對于骨質疏松導致的老年患者橈骨遠端骨折，外固定支架不僅可以很好地維持橈骨長度，還可以保留腕關節(jié)間隙。在使用外固定支架的同時，也可以聯(lián)合使用其他固定方式。王信能等[11]研究發(fā)現(xiàn)，經(jīng)皮克氏針聯(lián)合使用外固定支架治療橈骨遠端骨折中的不穩(wěn)定型骨折是治療橈骨遠端骨折的一項微創(chuàng)技術，它固定牢固，效果滿意。盡管最新研究顯示過度外固定支架牽引容易引起骨折斷端骨不連和骨折斷端骨折延遲愈合。但是，隨著科學技術的不斷革新，將外固定架用于橈骨遠端不穩(wěn)定型骨折及橈骨遠端開放性骨折的治療越來越被臨床醫(yī)師認同。

2.4 切開復位內(nèi)固定

大多數(shù)橈骨遠端骨折都可通過非手術手段或微創(chuàng)手術治療得到令人滿意的療效，獲得良好的術后腕關節(jié)功能，但對于很多不穩(wěn)定型橈骨遠端骨折，比如復雜的橈骨遠端關節(jié)內(nèi)骨折，尤其是涉及到腕關節(jié)關節(jié)面以及粉碎性橈骨遠端骨折，如果采用非手術治療方法再次發(fā)生移位，此時采取手術治療方法就顯得很有必要了。

橈骨遠端骨折傳統(tǒng)的手術入路有3種:背側切口及橈骨莖突切口、掌側切口。吳興等[12]研究發(fā)現(xiàn)，橈骨遠端骨折采用切開復位內(nèi)固定時，背側切口的效果優(yōu)于掌側切口效果。張屹[13]等報道，與掌側入路切開復位內(nèi)固定法相比，采用背側入路治療橈骨遠端骨折后神經(jīng)相關并發(fā)癥與腕管綜合征的發(fā)生率均較前者低，但其肌腱刺激癥的發(fā)生率較前者高，而就總體而言，兩者并發(fā)癥差異并無統(tǒng)計學意義。但是，最新提出的AAV(almost always volar)原則[14]指出，為減少手術相關并發(fā)癥的發(fā)生，掌側入路及掌側鋼板更符合臨床需求。也有學者綜合兩者的觀點認為，采取何種手術入路應取決于骨折損傷類型，當引起骨折的應力來源于掌側時，應采用背側進路；應力來源于背側時，應采用掌側路進；軸向應力損傷時，應采用背側進路，而復雜的損傷應采用掌、背則聯(lián)合入路。

患者的手術效果不僅僅取決于手術入路和骨折類型，還與內(nèi)固定材料的選擇有密切的關系。常用的內(nèi)固定裝置包括AO鋼板、T型鋼板和鎖定加壓鋼板。程偉等[15]發(fā)現(xiàn)，對橈骨遠端骨折伴有腕關節(jié)不穩(wěn)的患者，采用T型鋼板具有令人滿意的效果。楊國濤等[16]也通過研究發(fā)現(xiàn)，T型鎖定加壓鋼板與普通T型鋼板相比較，其治療效果較后者更好。

切開復位內(nèi)固定術常見的并發(fā)癥有腕關節(jié)肌腱損傷、腕關節(jié)慢性疼痛、腕管綜合征、反射性交感神經(jīng)營養(yǎng)不良、骨折畸形愈合或骨折不愈合、前臂骨筋膜室綜合征等。鐘竟林等[17]研究發(fā)現(xiàn)橈骨遠端骨折的治療中注重橈骨遠端的解剖復位，增加下尺橈關節(jié)的穩(wěn)定性，可降低橈骨遠端骨折的后期并發(fā)癥，提高臨床療效。

2.5 關節(jié)鏡技術

腕關節(jié)鏡技術是近年來新發(fā)展起來的一項微創(chuàng)技術，隨著腕關節(jié)鏡的發(fā)展，其協(xié)助橈骨遠端骨折的關節(jié)內(nèi)骨折進行復位及結合內(nèi)、外固定治療橈骨遠端骨折的技術也隨之發(fā)展起來。章亞東等[18]對15例橈骨遠端關節(jié)內(nèi)骨折患者采用腕關節(jié)鏡聯(lián)合外固定支架技術治療，發(fā)現(xiàn)這兩種技術的聯(lián)合使用可以較好地恢復橈骨關節(jié)面高度和恢復關節(jié)面平整。另外，陳國奮等[19]對91例橈骨遠端骨折患者的研究發(fā)現(xiàn)，與其他手術方法相比，腕關節(jié)鏡輔助下治療橈骨遠端骨折可以獲得更好的腕關節(jié)活動度和握力。但也有學者對此提出不同看法，Wiesler等[20]認為，腕關節(jié)鏡聯(lián)合經(jīng)皮克氏針治療橈骨遠端骨折與切開復位內(nèi)固定治療橈骨遠端骨折相比，前者技術要求更高，且不能夠提供穩(wěn)定的固定，不利于早期的功能鍛煉。因此，腕關節(jié)鏡技術目前未在臨床上廣泛應用。

2.6 骨或骨替代物移植

對于存在干骺端嚴重壓縮、腕關節(jié)面有下沉傾向難以支撐、粉碎性骨折、嚴重的骨質疏松、骨折碎片復位后存在缺損的患者，僅僅使用內(nèi)固定或外固定很難提供堅強的固定，易出現(xiàn)骨折碎片再移位，從而造成骨不愈合或畸形愈合[21]。這種情況下，骨或骨替代物移植可以為塌陷的關節(jié)面或缺損的骨折斷端提供穩(wěn)固的支撐，促進骨折愈合，更好地恢復術后腕關節(jié)功能。目前臨床上應用的植骨材料可分為自體骨、同種異體骨、人工骨及可吸收材料等幾類。陳豐等[22]發(fā)現(xiàn)，同種異體骨應用于閉合復位外固定支架治療軸向壓縮的橈骨遠端骨折，手術操作簡單、療效滿意。趙建寧等[23]對17例橈骨遠端骨折患者使用內(nèi)固定治療，聯(lián)合使用植骨方式進行塌陷支撐，獲得了滿意療效。

2.7 髓內(nèi)釘內(nèi)固定

髓內(nèi)釘是一種新型的微型髓內(nèi)固定系統(tǒng)，這種技術適用于簡單、穩(wěn)定的關節(jié)外橈骨遠端骨折，但是對于嚴重粉碎性或累及關節(jié)面的橈骨遠端骨折，髓內(nèi)釘支撐不夠牢靠，無法恢復關節(jié)面的平整，因此，治療效果不夠理想。這種技術的優(yōu)點有皮膚切口較小、術中軟組織損傷小、內(nèi)固定物不突出于骨面、術后腕關節(jié)活動范圍大、握力和腕關節(jié)功能恢復快。Geerts等[24]用橈骨髓內(nèi)釘系統(tǒng)治療10例橈骨遠端骨折患者，6周后有1例患者發(fā)生骨折再次移位，1例患者出現(xiàn)腕管綜合征，4個月后，所有橈骨遠端骨折患者均獲得良好的治療效果。

2.8 人工腕關節(jié)技術

1890年，德國醫(yī)生Themistocles Gluck完成了全球第1例人工腕關節(jié)置換手術，此后，人工腕關節(jié)技術經(jīng)歷了4個階段[25]:第1代人工腕關節(jié)假體稱為Swanson假體，是由Swanson于20世紀60年代設計；第2代人工腕關節(jié)假體是由Meuli和Voltz設計的人工腕關節(jié)假體，問世于20世紀70年代；第3代假體的代表有Tripherical、Biaxial等假體，對腕關節(jié)功能解剖和生物力學研究要求更高，更加符合臨床需求；第4代假體主要是指Universal假體，于20世紀90年代投入臨床使用。2009年，冉仁國等[26]對1例橈骨遠端粉碎性骨折并伴有橈腕關節(jié)脫位和左腕部正中神經(jīng)損傷的患者進行了人工腕關節(jié)置換手術，術后患者腕關節(jié)外形優(yōu)良、腕關節(jié)功能令人滿意。人工腕關節(jié)置換手術對于很多腕關節(jié)疾病患者而言是最好的手術方式，但目前臨床資料尚不十分詳盡。

3 橈骨遠端骨折的治療原則[27]

橈骨遠端骨折的治療根據(jù)是否涉及關節(jié)面而不同:未涉及關節(jié)面者可采用手法復位，石膏、夾板、外固定；涉及關節(jié)面者應保持關節(jié)面平整或不平整<2 mm，采用外同定支具維持牽引及復位，配合關節(jié)鏡下關節(jié)面撬撥復位，經(jīng)皮克氏針內(nèi)固定，或切開復位鋼板、螺釘內(nèi)固定。對干骺端皮質塌陷者將骨片撬撥復位后予以植骨維持，術后石膏外固定配合早期康復治療。AO分型系統(tǒng)是目前公認的較為全面實用的分型方法，對手術入路的選擇、固定方式以及預后評價有很大的指導作用:C 型骨折應盡可能解剖復位牢靠固定，早期功能鍛煉，盡早恢復勞動力；B 型骨折可試行復位，復位不滿意可選擇手術治療；A 型骨折復位石膏固定的療效可靠。

4 問題及展望

隨著臨床及科研對橈骨遠端骨折的研究越來越深入，橈骨遠端骨折的分型系統(tǒng)及治療方法也在不斷革新?，F(xiàn)有的分型系統(tǒng)并不能全面完整地表達并評估橈骨遠端骨折的所有情況，所以很難依據(jù)現(xiàn)有的分型系統(tǒng)制定統(tǒng)一的治療方案，目前迫切需要一個統(tǒng)一的橈骨遠端骨折分型。隨著對腕關節(jié)解剖和生物力學的不斷深入認識，橈骨遠端骨折的治療方法也在不斷改進，隨著目前內(nèi)固定材料、外固定支架及腕關節(jié)鏡技術的發(fā)展，以及手術入路的改進，手術治療橈骨遠端骨折所取得的效果越來越好。目前，沒有任何一種單獨的方法可處理全部的橈骨遠端骨折，因此，臨床醫(yī)師仍然需要根據(jù)每個案例的骨折特點及患者自身的個體差異，結合臨床經(jīng)驗，制定最佳的、個性化的治療方案，采用多種聯(lián)合的治療方法可能會得到更好的療效。

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2015-01-19

2015-01-31

張磊(1989-),男，江蘇南京人，在讀碩士研究生，E-mail:leizhang43208423@163.com

王宸 E-mail:wangchen@medmail.com.cn

張磊，王宸，常青，等.橈骨遠端骨折的分型及治療進展[J].東南大學學報:醫(yī)學版，2015，34(3)：472-475.

R683.41

A

1671-6264(2015)03-0472-04

10.3969/j.issn.1671-6264.2015.03.036