胡博 王亞娟 張保春

1 典型病案

患者，女，34歲。2014年6月21日就診，主訴:反復(fù)腹痛伴水樣便2年?，F(xiàn)病史:患者近兩年反復(fù)出現(xiàn)腹部疼痛，伴見水樣便，日均2～3行，無粘液、膿血便。便后腹痛減輕，每因寒涼，情緒等刺激后加重。平素性情急躁，情緒低落，自覺倦怠，乏力，時有頭暈，納可，眠欠安，因長期腹瀉略顯焦慮。輔助檢查:電子結(jié)腸鏡，便常規(guī)均未見明顯異常。于中日友好醫(yī)院診斷為腸易激綜合征，曾嘗試多種中、西藥治療療效不佳，近日因進(jìn)食生冷出現(xiàn)腹痛、腹瀉加重，遂來就診。刻下見:腹痛、腹瀉發(fā)無定時，腹中腸鳴，不敢進(jìn)食寒涼，遇外界刺激，情緒波動時加重。凌晨時反酸，燒心，口中粘膩，痰涎較多，舌淡胖，有齒痕，苔白膩，脈沉細(xì)無力、尺脈弱。診斷:腸易激綜合征(腹瀉型)。中醫(yī)診斷:腸癖，證屬肝郁膽虛，脾虛胃熱。法當(dāng)疏肝健脾，和胃利膽。處方:予柴胡8 g、升麻 4 g、白芍 15 g、防風(fēng) 6 g、陳皮 10 g、炒白術(shù) 15 g、炒山藥10 g、炒扁豆 10 g、當(dāng)歸 12 g、生黃芪 30 g、炒蒼術(shù) 10 g、厚樸10 g、法半夏 9 g、茯苓15 g、香附10 g、炒枳殼10 g、炒薏苡仁30 g、黃連 8 g、吳茱萸 3 g、煅瓦楞子先煎20 g、炙甘草10 g。姜三片，棗五枚自備。7劑，水煎服，每天1劑，分兩次服。因患者顧忌黃連藥性寒涼，要求先服4劑量。

2014年6月25日復(fù)診，患者未訴因寒涼加重腹瀉，訴反酸減輕，偶有燒心，腹中腸鳴，時有脹痛。前方基礎(chǔ)上白芍增至20 g;加蘇梗10 g、桔梗10 g、炙延胡索10 g，繼服7劑，服法同前。

2014年7月2日三診，患者訴腹痛，反酸、燒心未作，大便日1～2行，偶可見成形條便，自覺心情暢快。前方去黃連、吳茱萸、煅瓦楞子、蘇梗、炙延胡索、升麻。繼予7劑。

2014年7月9日四診，患者訴服藥一周未覺脘腹不適，軟條便，日一行，詢問是否需繼服藥物。囑患者停藥，避食刺激性食物，調(diào)暢情志，不適隨診。

2 分析與討論

2.1 理論研究

腸易激綜合征是臨床常見的消化系統(tǒng)疾病，是一組持續(xù)或間歇發(fā)作，以腹痛、腹脹、排便習(xí)慣和大便性狀改變?yōu)榕R床癥狀，而缺乏胃腸道結(jié)構(gòu)和生化異常的腸道功能紊亂性疾病。本病多與外界刺激密切相關(guān)，臨床以腹瀉型多見?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)對該病的病因及發(fā)病機制尚未明確，治療時多采用對癥治療的方法，主要藥物包括解痙劑、導(dǎo)瀉劑和止瀉劑、調(diào)節(jié)腸道菌群藥物、抗焦慮及抗抑郁藥物［1］。

傳統(tǒng)中醫(yī)學(xué)根據(jù)其腹瀉的癥狀多歸為久泄、郁病、腸癖等范疇。其病機以肝旺脾虛、腸道水液氣化功能失調(diào)最為多見。腎陽不足，濕阻中焦，瘀血阻絡(luò)亦可導(dǎo)致本病的發(fā)生。病位雖在胃腸，但與情志密切相關(guān)。歷代醫(yī)家治療時多從調(diào)理肝的疏泄及脾胃運化的功能著手，《醫(yī)方考》中曾有論述:“瀉責(zé)之脾，痛責(zé)之肝，肝責(zé)之實，脾責(zé)之虛，肝實脾虛故令痛瀉”，故有名“痛瀉”者。又如《血證論》曰:“性主疏泄，食氣入胃，全賴肝木之氣疏泄之……設(shè)肝之清陽不升，則不能疏泄水谷，滲瀉中滿之證在所難免。”系統(tǒng)闡述了肝和脾的生理功能失調(diào)在本病的發(fā)生發(fā)展過程中的病機病理。

李東垣的脾胃論為脾胃學(xué)說的經(jīng)典著作，書中記載的調(diào)肝膽、和脾胃治泄的方法至今為臨床廣泛應(yīng)用。在李東垣治療脾胃病的用藥體系中升散藥物的使用頗具特色，此類藥物源于金代張元素《醫(yī)學(xué)啟源》，張氏根據(jù)藥物氣味、陰陽升降之性，將其歸為“風(fēng)升生”一類，東垣將此類藥物明確為“風(fēng)藥”［2］。此類藥物多有“升、散、動、竄”的特點，歷代醫(yī)家總結(jié)認(rèn)為“風(fēng)藥”擅于開郁散結(jié)，升陽舉陷，引經(jīng)報使，調(diào)理氣機，行氣燥濕，有宣導(dǎo)諸藥的功效［3］。隨著中醫(yī)學(xué)的不斷發(fā)展及現(xiàn)代藥理學(xué)研究的深入，發(fā)現(xiàn)風(fēng)藥擅于調(diào)肝，不僅限于疏肝。通過藥物配伍可以起到柔、養(yǎng)、補、瀉、平、散肝之功效，對調(diào)整肝的疏泄功能功效顯著［4］。

東垣注重調(diào)整臟腑氣機升降，認(rèn)為脾胃之氣升發(fā)，元氣方能充沛，陰火才能潛降，陰陽合而氣機暢，風(fēng)藥的運用恰為此生。著作《脾胃論》《內(nèi)外傷辨惑論》《蘭室秘藏》剔除重復(fù)方劑共載方324首，風(fēng)藥使用以升麻、柴胡、羌活、防風(fēng)最為常用［5］。李東垣認(rèn)為“膽者，少陽春升之氣，春氣升則萬化安，故膽氣春升，則余臟從之;膽氣不升，則飧泄、腸癖不一而起”，故頻率最高的風(fēng)藥為柴胡、升麻、防風(fēng)。柴胡一藥為足少陽膽經(jīng)、足厥陰肝經(jīng)的引經(jīng)藥，功效疏肝解郁，升舉陽氣。升麻為足陽明胃經(jīng)、足太陰脾引經(jīng)藥，發(fā)表透疹，升陽舉陷。防風(fēng)性甘，微溫，歸膀胱經(jīng)，兼入脾、肝經(jīng)，內(nèi)外風(fēng)兼可治之，外可入太陽經(jīng)疏散風(fēng)邪，內(nèi)入脾胃經(jīng)除濕理氣。故東垣有“若補脾胃，非此引用不能行”一說。三者的高頻使用恰恰體現(xiàn)了脾胃病中肝膽氣機對脾胃升降的調(diào)節(jié)作用，故在其相關(guān)著作中，但凡脾胃功能失調(diào)之方劑多配以上述風(fēng)藥，取其辛散、托舉、引經(jīng)、升陽、燥濕之效。

2.2 辨證、處方思路

歷代醫(yī)家在談?wù)撔篂a時皆有肝脾不和的認(rèn)識，但在土虛木乘還是木旺克土的問題上觀點不一。就本案而論，患者腹瀉癥狀與情志關(guān)系密切，腹痛、腸鳴之象均可歸為肝膽情志不遂，氣機郁滯胃腸。倦怠，乏力，頭暈，便溏，舌胖，齒痕為脾虛濕阻之象。該患者情志波動在前，腹瀉癥狀在后，故以肝郁為主，脾虛為輔。治療時疏理肝膽氣機在先，調(diào)理脾胃功能在后，在初診時以補中益氣湯進(jìn)行加減，方中用風(fēng)藥(柴胡、升麻、防風(fēng))作用有四:一為增強疏利肝膽之效，宣達(dá)郁滯之肝膽之氣;二為升提不足之脾陽、脾氣;三者作為經(jīng)絡(luò)引經(jīng)藥使用，分經(jīng)而治，使得藥達(dá)病所;四者取其辛散燥濕之意，燥脾土，理氣機。余藥以黃連、吳茱萸、煅瓦楞子抑肝和胃，針對反酸，燒心之癥;黃芪、山藥、扁豆、薏苡仁合用健脾燥濕，使得氣血生化有源，與風(fēng)藥合用起益氣托舉之功。

二診據(jù)患者癥狀變化，隨證加減，據(jù)脘腹脹痛，腸鳴之象。仍視為氣機郁滯之象，不通則通。予蘇梗，延胡索，增加白芍用量，起行氣寬中，緩急止痛之效。此時治療關(guān)鍵仍為調(diào)理肝膽氣機為主，但逐漸向調(diào)理脾胃氣機側(cè)重，注意恢復(fù)脾胃自身生理功能，方中風(fēng)藥突顯升散，分經(jīng)而治之效，使得藥達(dá)病所。此時風(fēng)藥使用需注意劑量，因其具升散之效，性多辛溫，量大恐耗散氣血津液。故三診氣機郁滯之象不顯時，去延胡索、蘇梗、升麻，留防風(fēng)。念其與健脾之品相配既能穩(wěn)固中焦脾土，又能御風(fēng)平肝。諸般加減皆旨在升散肝脾之清氣，脾胃之清陽，疏理臟腑之氣機。

3 結(jié)語

隨著現(xiàn)代生活節(jié)奏的變化，情志因素在疾病的發(fā)生、發(fā)展過程中占有越來越大的比重。臨證所見久泄的患者中氣虛、氣郁者日漸增多，且多為虛實夾雜之證。究其原因多為肝脾功能失調(diào)，情志不遂所致之肝郁與嗜臥少動之脾虛并見。東垣所謂的“風(fēng)生類”藥物恰是通過調(diào)節(jié)肝膽郁滯之氣機帶動脾胃之輕陽上升，且據(jù)風(fēng)能勝濕之理，使得藥達(dá)病所，于病機暗合，故能屢獲佳效。因此，在東垣升散理論指導(dǎo)下使用風(fēng)藥治療肝膽、脾胃功能的方法值得繼續(xù)研究、拓展。

［1］ 李丹丹．腸易激綜合征治療概況［J］．山西中醫(yī)，2010，26(9):58-60．

［2］ 彭建．風(fēng)藥應(yīng)用探析［J］．中國醫(yī)藥導(dǎo)報，2008，5(33):60-61．

［3］ 劉洪巖，孟完亮．《脾胃論》風(fēng)藥應(yīng)用探析［J］．山東中醫(yī)雜志，2007，26(6):369-37．

［4］ 孫飛，周海虹．風(fēng)藥調(diào)肝探討［J］．中醫(yī)雜志，2014，55(5):446-448．

［5］ 張俐敏，陳文莉．李東垣善用升散藥探討［J］．中醫(yī)文獻(xiàn)雜志，2003，21(3):28-29．