劉平華，李婷婷

（西雙版納傣族自治州人民醫(yī)院，云南景洪 666100）

機(jī)械通氣是臨床治療多種原因所致的急、慢性呼吸衰竭的有效措施。呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（Ventilator Associated Pneumonia，VAP）是機(jī)械通氣常見的一種嚴(yán)重并發(fā)癥。隨著呼吸機(jī)的廣泛應(yīng)用，VAP的發(fā)病率逐漸升高，是醫(yī)院重癥監(jiān)護(hù)室常見感染之一。研究顯示機(jī)械通氣使患者肺炎發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)增加6～20倍，病死率約為20%～40%〔1〕，是導(dǎo)致院內(nèi)感染死亡、住院日延長(zhǎng)及治療費(fèi)用增加的重要原因。本文就近年VAP的診斷、預(yù)防、治療進(jìn)行綜述。

1 診斷

呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎指原無(wú)肺部感染的患者氣管切開或氣管插管行機(jī)械通氣治療48 h以后，或拔管48 h以內(nèi)發(fā)生的肺部感染，作為醫(yī)院獲得性肺炎中最常見和最重要的類型，VAP診斷面臨的困難超過其他任何一種醫(yī)院感染。目前其診斷措施主要包括組織學(xué)診斷、病原學(xué)診斷、臨床診斷等，這些措施各有利弊。

1.1 組織學(xué)診斷 組織學(xué)診斷依賴肺泡活檢，病理切片顯示遠(yuǎn)端的小氣管周圍有中性粒細(xì)胞浸潤(rùn)，肺泡中有大量的中性粒細(xì)胞浸潤(rùn)，且有纖維素樣滲出和細(xì)胞脫屑樣壞死。這是一個(gè)相對(duì)金標(biāo)準(zhǔn)，需進(jìn)行經(jīng)氣管鏡透壁肺活檢，而活檢風(fēng)險(xiǎn)較大，可能出現(xiàn)氣胸、出血，導(dǎo)致病情加重甚至死亡，因此臨床極少采用組織學(xué)診斷。

1.2 病原學(xué)診斷 病原學(xué)診斷常采用下呼吸道分泌物的定量培養(yǎng)，包括氣管的抽吸物，肺泡灌洗液，使用或不使用氣管鏡采集的保護(hù)性毛刷液。氣管內(nèi)吸痰要求定量細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果≥106cfu/mL，此法敏感性可，但特異性差，誤診率高；肺泡灌洗液定量培養(yǎng)結(jié)果要求細(xì)菌濃度≥104～105cfu/mL，其敏感性和特異性均適中；而保護(hù)性毛刷所獲標(biāo)本，無(wú)論使用或不使用氣管鏡，當(dāng)細(xì)菌定量培養(yǎng)結(jié)果≥103cfu/mL時(shí)其特異性和敏感性均很高〔2〕。在2008年加拿大的一個(gè)相關(guān)學(xué)術(shù)學(xué)會(huì)上，有學(xué)者曾做了一個(gè)Evidence Guideline的分析，提出只要肺泡灌洗液里發(fā)現(xiàn)致病的病原體即可考慮診斷，不一定非要做定量培養(yǎng)，但這一觀點(diǎn)很快遭到了質(zhì)疑，因肺泡灌洗過程難以杜絕污染，灌洗液定性培養(yǎng)假陽(yáng)性率很高，因此目前仍然強(qiáng)調(diào)定量培養(yǎng)的重要性〔3〕。

1.3 臨床診斷 臨床診斷通常依賴發(fā)熱、白細(xì)胞增高，氣道分泌物呈膿性這3條標(biāo)準(zhǔn)以及肺部浸潤(rùn)影像。近期，John Muscedere等研究者將VAP的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)區(qū)分為松散標(biāo)準(zhǔn)和嚴(yán)格標(biāo)準(zhǔn)，松散標(biāo)準(zhǔn)指上述3條標(biāo)準(zhǔn)中滿足兩條加肺部的浸潤(rùn)影；嚴(yán)格標(biāo)準(zhǔn)為3條都符合，且有肺部的浸潤(rùn)影。此外，他還對(duì)肺部浸潤(rùn)影做了彌漫性肺部浸潤(rùn)影和局限性肺部浸潤(rùn)影的區(qū)分。結(jié)果顯示，彌漫性肺部浸潤(rùn)+松散診斷標(biāo)準(zhǔn)的敏感性為62%，特異性為39%；局限性肺部浸潤(rùn)+松散診斷標(biāo)準(zhǔn)的特異性可以達(dá)到92%，敏感性卻下降至10%；嚴(yán)格診斷標(biāo)準(zhǔn)+彌漫性或局限性浸潤(rùn)影的特異性分別為91%和100%，但敏感性都極低〔4〕。敏感性低可能漏診，而特異性低則容易誤診，可見VAP的臨床診斷仍存在一定的局限性。

1.4 其他 除上述3種診斷方法外，目前大量的研究集中在體內(nèi)炎癥相關(guān)因子、蛋白及受體上。如有研究表明人可溶性髓系細(xì)胞觸發(fā)受體1（sTREM-1）對(duì)VAP的診斷有很好的相關(guān)性〔5〕；C-反應(yīng)蛋白（CRP）和血清降鈣素原（PCT）對(duì)VAP相關(guān)的感染性休克發(fā)生率和生存率有很好的預(yù)測(cè)作用〔6〕。此外，白介素1β和白介素8在VAP的診斷中亦顯示出十分重要的意義〔7〕。但炎癥因子大多缺乏診斷特異性，必須與患者插管時(shí)間、是否合并其他部位感染或非感染性炎癥疾病等密切結(jié)合，綜合考慮。

可見，目前VAP的診斷并沒有一個(gè)特別有效的金標(biāo)準(zhǔn)，任何單一技術(shù)的診斷都有其局限性，需要臨床醫(yī)生結(jié)合患者的基本資料、基礎(chǔ)疾病、癥狀指征及各種檢查結(jié)果綜合分析。

2 高危因素及預(yù)防措施

2.1 危險(xiǎn)因素 VAP的相關(guān)危險(xiǎn)因素大致可分為3類，即患者的易感因素、環(huán)境因素和治療因素。

易感因素包括高齡、原發(fā)病或其他基礎(chǔ)疾病、營(yíng)養(yǎng)不良、意識(shí)障礙及免疫力低下等；環(huán)境因素包括人員流動(dòng)大、空間狹小、空氣流動(dòng)差等造成的交叉感染；治療因素包括侵入性檢查及操作、機(jī)械通氣時(shí)間過長(zhǎng)，抗生素、制酸劑、激素、免疫抑制劑的不當(dāng)使用及過度鎮(zhèn)靜等。

2.2 預(yù)防措施 不同重癥監(jiān)護(hù)病房?jī)?nèi)VAP的發(fā)生率從5%～67%不等〔8〕，與病房的預(yù)防措施密切相關(guān)。VAP最主要的感染途徑為口咽部或胃內(nèi)定植菌吸入到無(wú)菌的肺，接觸感染也是非常重要的一種感染途徑。有效的預(yù)防措施可大大減少VAP的發(fā)生。

2.2.1 減少口咽部病原菌的定植 口腔護(hù)理可減少口咽部病原菌的定植，防止其向下移行而發(fā)生VAP，大量研究表明合理的口腔護(hù)理可有效地減少VAP的發(fā)生。Hutchins K等〔9〕采用0.12%洗必泰及吸力牙刷刷牙+雙氧水處理過的棉簽清潔口腔，每4 h一次的口腔護(hù)理方案后VAP的發(fā)生率下降了89.7%；而Sona CS等〔10〕采用以下方案：0.7%單氟磷酸鈉牙膏刷牙，自來水沖洗后應(yīng)用0.12%洗必泰漱口，每12 h一次，結(jié)果顯示機(jī)械通氣患者VAP發(fā)生率僅下降46%，據(jù)此推測(cè)VAP的發(fā)生可能與口腔護(hù)理的頻率密切相關(guān)。此外，及時(shí)引流聲門下分泌物亦能減少病原菌的定植，最近的一項(xiàng)對(duì)13個(gè)臨床隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)的Meta分析顯示聲門下分泌物的引流是預(yù)防VAP發(fā)生的有效措施〔11〕。

2.2.2 防止胃腸道病原菌吸入 返流和誤吸是胃腸道病原菌進(jìn)入呼吸道導(dǎo)致VAP發(fā)生的主要原因，如無(wú)禁忌證，機(jī)械通氣時(shí)應(yīng)保持上半身抬高30°～45°半臥位，避免胃過度擴(kuò)張，提倡早期胃造瘺、應(yīng)用空腸營(yíng)養(yǎng)。持續(xù)側(cè)方旋轉(zhuǎn)治療（CLRT）是另外一種預(yù)防VAP的體位療法，這種療法需要配備能沿長(zhǎng)軸持續(xù)側(cè)方旋轉(zhuǎn)的病床。CLRT能減少肺水腫，改善肺通氣/血流比值，一個(gè)涉及7個(gè)隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)的系統(tǒng)評(píng)價(jià)顯示，CLRT能顯著降低VAP發(fā)生率，但不能減少患者病死率，對(duì)機(jī)械通氣時(shí)間也無(wú)明顯影響〔12〕。此外，氣管套囊充氣不足亦是胃腸道病原菌吸入的一個(gè)重要因素，不少研究提示持續(xù)的套囊壓力監(jiān)測(cè)及維持可以在VAP的預(yù)防中起到重要作用〔13〕。

2.2.3 維持氣道通暢 機(jī)械通氣的患者應(yīng)強(qiáng)化氣道濕化和痰液引流，防止氣道分泌物儲(chǔ)留和痰痂形成。大量的研究一致認(rèn)為保持呼吸道黏膜的溫濕化有利于痰液的稀釋排除，但在何謂適當(dāng)?shù)臐穸人郊凹訚裨O(shè)備的選擇上仍有爭(zhēng)議。有人主張使用加熱加濕器維持44 mg水蒸氣/L氣體的絕對(duì)濕度水平，而大多數(shù)學(xué)者主張使用的熱量和水分交換器維持濕度在26～32 mg水蒸氣/L氣體水平，然而，目前尚無(wú)證據(jù)顯示選擇不同加濕系統(tǒng)對(duì)VAP發(fā)生率存在明顯影響〔14〕。

2.2.4 操作及耗材的選用 嚴(yán)格的無(wú)菌操作可減少因操作帶入的污染，動(dòng)作規(guī)范、輕柔減輕咽喉部損傷也有利于減少VAP的發(fā)生。此外，插管選用對(duì)VAP的發(fā)生率也有影響，有研究報(bào)道使用超薄的圓錐型套膜且涂有抗菌藥物的插管可明顯減少VAP的發(fā)生，使用專業(yè)設(shè)備及時(shí)移除氣管導(dǎo)管內(nèi)細(xì)菌生物膜亦有利于VAP的預(yù)防和治療〔15〕。

2.2.5 盡量縮短機(jī)械通氣的時(shí)間 及時(shí)評(píng)估拔管條件，盡早脫機(jī)拔管改為無(wú)創(chuàng)通氣既可降低VAP的發(fā)生率，亦能減少耐藥菌株的產(chǎn)生，改善預(yù)后。瑞典一項(xiàng)歷時(shí)9年的研究最近統(tǒng)計(jì)分析了機(jī)械通氣的不同時(shí)程與下呼吸道病原菌的關(guān)系，結(jié)果顯示機(jī)械通氣時(shí)間越長(zhǎng)，耐藥菌產(chǎn)生的概率越大〔16〕。此外，鎮(zhèn)靜過度會(huì)導(dǎo)致呼吸機(jī)使用時(shí)間延長(zhǎng)、增加VAP的發(fā)生率，因此，目前主張每日喚醒，避免過度鎮(zhèn)靜，以縮短機(jī)械通氣時(shí)間。

2.2.6 避免交叉感染 交叉感染是ICU患者VAP高發(fā)的一個(gè)重要因素，許多患者之間的交叉感染常通過醫(yī)護(hù)人員的手和病室空氣得以實(shí)現(xiàn)，有效的空氣消毒、檢查和操作前后洗手、限制人員流動(dòng)、共用器械嚴(yán)格消毒滅菌、患者及病原體攜帶者的有效隔離等規(guī)范的病室管理措施有助于控制交叉感染。

3 治療

抗感染為VAP治療的關(guān)鍵，早期有效的使用抗菌藥物能顯著降低VAP患者病死率，縮短患者住院時(shí)間。此外，營(yíng)養(yǎng)支持及并發(fā)癥的防治對(duì)患者的預(yù)后也相當(dāng)重要。

3.1 抗菌藥物的合理應(yīng)用 大量臨床研究顯示，對(duì)于高度懷疑VAP的患者，應(yīng)盡早選用抗菌藥物治療，早期正確的抗菌藥物治療對(duì)VAP患者的預(yù)后至關(guān)重要，反之，早期不合理的抗菌藥物應(yīng)用明顯增加VAP患者的病死率〔17〕。早期的抗菌藥物治療一般為經(jīng)驗(yàn)性用藥，根據(jù)流行病學(xué)資料，VAP感染常見病原菌有不動(dòng)桿菌、綠膿桿菌、克雷白氏桿菌、大腸桿菌、嗜麥芽假單胞菌、腸球菌、金黃色葡萄球菌等。選用抗菌藥物時(shí)應(yīng)綜合考慮患者的基礎(chǔ)疾病、嚴(yán)重程度、既往用藥及該地區(qū)的病原流行及耐藥情況等因素。對(duì)于嚴(yán)重患者目前一般推薦階梯療法，即第一階段選用強(qiáng)效廣譜抗菌藥物經(jīng)驗(yàn)性治療，第二階段在獲得患者病原菌及藥敏結(jié)果后降級(jí)使用相對(duì)窄譜的抗菌藥物〔18〕。必要時(shí)可采用聯(lián)合用藥方案，Heyland D K等的隨機(jī)對(duì)照研究顯示對(duì)于普通細(xì)菌感染的VAP危重病人，單一治療和聯(lián)合用藥療效無(wú)明顯差異，而對(duì)于高度可疑難治性革蘭氏陰性菌感染的患者，聯(lián)合治療顯示出更好的微生物學(xué)和臨床療效〔19〕?？股氐氖褂茂煶虘?yīng)視感染病原菌種類而異，有研究對(duì)比了成年VAP患者8 d和15 d抗菌藥物使用療程，結(jié)果顯示對(duì)于非難治性病原菌感染，8 d療程的VAP患者無(wú)論病死率還是復(fù)發(fā)率較15 d療程者均無(wú)明顯升高，兩組的機(jī)械通氣時(shí)間和ICU停留時(shí)間亦無(wú)差異；但對(duì)于銅綠假單胞菌（非發(fā)酵革蘭陰性桿菌），8 d療程組的肺部感染復(fù)發(fā)率較15 d組升高，值得注意的是，在復(fù)發(fā)的病例中，多重耐藥菌感染的發(fā)生率15 d組明顯更高〔20〕。因此，大多數(shù)VAP感染患者抗菌藥物使用療程在一周左右為宜，對(duì)于多重耐藥菌感染、有免疫缺陷或高復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)的患者宜在2周左右。目前在是否應(yīng)霧化吸入抗菌藥物治療的問題上存在較大爭(zhēng)議。Palmer L等2008年的研究表明霧化吸入抗菌藥物可明顯減輕VAP患者呼吸道感染癥狀〔21〕，不久即有學(xué)者指出由于霧化設(shè)備和技術(shù)的局限性和局部給藥的缺陷不宜推薦霧化吸入抗菌藥物〔22〕，而最近的研究大多顯示盡管霧化吸入可能加重病情或提高多藥耐藥菌的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，但對(duì)多重耐藥的革蘭氏陰性菌如銅綠假單胞菌、鮑曼不動(dòng)桿菌感染有較好療效，可提高患者的生存率〔23〕。

3.2 合理的輔助治療

3.2.1 預(yù)防消化性潰瘍 機(jī)械通氣病人易發(fā)生消化道出血和應(yīng)激性潰瘍，通常需要預(yù)防應(yīng)激性潰瘍。常用藥物有抗酸劑、H2受體拮抗劑和硫糖鋁。正常胃腔內(nèi)pH值保持在1～2，當(dāng)胃腔內(nèi)pH值升高時(shí)，胃內(nèi)細(xì)菌過度生長(zhǎng)。過度使用胃酸抑制劑可明顯提高胃液的pH值，提高胃內(nèi)細(xì)菌上行性感染導(dǎo)致VAP的風(fēng)險(xiǎn)。有研究比較了應(yīng)用泮托拉唑和雷尼替丁預(yù)防應(yīng)激性潰瘍的醫(yī)院獲得性肺炎的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，結(jié)果顯示泮托拉唑較雷尼替丁具有更高的獲得性肺炎的風(fēng)險(xiǎn)〔24〕。此外，許多研究及Meta分析提示與抗酸劑相比，硫糖鋁可顯著降低早發(fā)性VAP的發(fā)生率，可能與其能形成一層不溶性荷電膠體膜覆蓋于黏膜表面，阻止細(xì)菌黏附生長(zhǎng)、促進(jìn)受損黏膜修復(fù)有關(guān)。

3.2.2 增強(qiáng)機(jī)體免疫力 營(yíng)養(yǎng)支持是增強(qiáng)機(jī)體免疫力的重要措施，亦是危重病患者常規(guī)治療的一部分?；颊邞?yīng)盡早給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，若早期胃腸道不能耐受較大容積營(yíng)養(yǎng)液時(shí)應(yīng)輔以腸外營(yíng)養(yǎng)。最近的一項(xiàng)研究〔25〕顯示，早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)能明顯縮短老年機(jī)械通氣患者機(jī)械通氣時(shí)間和住院時(shí)間，降低呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的發(fā)生率和病死率。此外，合理使用免疫調(diào)節(jié)疫調(diào)節(jié)劑也可能有助于VAP患者的恢復(fù)。

4 小結(jié)

綜上，VAP的診斷治療仍是臨床上一個(gè)十分棘手的難題，目前尚無(wú)直接可靠的診斷金標(biāo)準(zhǔn)，需結(jié)合臨床癥狀、體征、影像學(xué)資料、病原培養(yǎng)及生化指標(biāo)等綜合分析，包括減少口咽部病原菌定植、保持呼吸道通暢、防止交叉感染等有效的預(yù)防措施及合理的臨床護(hù)理可顯著降低VAP的發(fā)生。一旦可疑為VAP，應(yīng)盡早使用強(qiáng)效抗菌藥物，并及時(shí)根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏結(jié)果調(diào)整治療方案，早期合理應(yīng)用抗菌藥物對(duì)降低VAP的病死率、改善預(yù)后至關(guān)重要，若可疑為難治性革蘭氏陰性菌感染，應(yīng)適當(dāng)延長(zhǎng)抗菌藥物治療療程，嚴(yán)重時(shí)可采用霧化吸入給藥。選用合適的抗酸藥物預(yù)防消化性潰瘍、營(yíng)養(yǎng)支持、調(diào)節(jié)機(jī)體免疫力等輔助治療也應(yīng)予以重視。

〔1〕Craven D E，Hjalmarson K I.Ventilator-Associated Tra cheobronchitis and pneumonia：Thinking Outside the Box〔J〕.Clinical Infectious Diseases，2010，51（9）：59-66.〔2〕Nideman M S，Craven D E，Bonten M J，et al.American Thoracic Society，Infectious Diseases Society of America.Guidelines for the management of adults with hospitalacquireted，ventilator-associated，and healthcare-associated pneumonia〔J〕.Am J Respir Crit Care Med，2005，171：388-416.

〔3〕Estella A，Alvarez-lerma F.Should the diagnosis of ventilator-associated pneumonia be improved〔J〕.Med Intensiva，2011，35（9）：578-582.

〔4〕John M.Considerations in the design of clinical trials of antibacterial agents for ventilator-associated pneumonia〔J〕.Clinical Investigation，2011，1（8）：1083-1093.

〔5〕Huh J W，Lim C M，Koh Y，et al.Diagnostic utility of the souluble triggering receptor expressed on myeloid cells-1 in bronchoalveolar lavage fluid from patients with bilateral lung infiltrates〔J〕.Crit Care，2008，12：6.

〔6〕Hillas G，Vassilakopoulos T，Plantza P，et al.C-reactive protein and procalcitonin as predictors of survival and septic shock in ventilator-associated pneumonia〔J〕.European Respiratory Journal，2010，35（4）：805-811.

〔7〕Andrew C M，Kallirroi K，Thomas S Wilkinsonl，et al.Diagnostic importance of pulmonary interleukin-1βandinterleukin-8inventilator-associatedpneumonia〔J〕.Thorax，2010，65：201-207.

〔8〕梁宏開，李斌，李建偉，等.定期氣道分泌物培養(yǎng)指導(dǎo)VAP 抗生素治療的評(píng)價(jià)〔J〕.中國(guó)臨床研究，2011，24（5）：377-379.

〔9〕Hutchins K，Karras G，Erwin J，et al.Ventilator-associated pneumonia and oral care：A successful quality improvement project〔J〕.American Journal of Infection Control，2009，37（7）：590-597.

〔10〕Sona C S，Zack J E，Schallom M E，et al.The Impact of a Simple，Low-cost Oral Care Protocol on Ventilator-associated Pneumonia Rates in a Surgical Intensive Care Unit〔J〕.J Intensive Care Med，2009，24（1）：54-62.

〔11〕Muscedere J，Rewa O，Mckechnie K，et al.Subglottic secretion drainage for the prevention of ventilator-associated pneumonia：A systematic review and meta-analysis〔J〕.CriticalCareMedicine，2011，39（8）：1985-1991.

〔12〕許旭春，章仲恒.持續(xù)側(cè)方旋轉(zhuǎn)治療預(yù)防呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的薈萃分析〔J〕.中國(guó)呼吸與危重監(jiān)護(hù)雜志，2010，9（6）：570-574.

〔13〕Nseir S，Zerimech F，F(xiàn)ournier C，et al.Continuous Control of Tracheal Cuff Pressure and Microaspiration of Gastric Contents in Critically Ill Patients〔J〕.Am J Respir Crit Care Med，2011，184（9）：1041-1047.

〔14〕Leonardo L.Humidification on the Incidence of Ventila-tor-Associated Pneumonia：Evidence and Guidelines on thePreventionofVAPfortheUseofHMEorHH〔J〕.Humidification in the Intensive Care Unit，2012，6：193-198.

〔15〕Leonardo L，Stijn B,Jordi R.New Issues and Controversies in the Prevention of Ventilator-associated Pneumonia〔J〕.American Journal of respiratory and critical care medicine，2010，182（7）：870-876.

〔16〕Hyllienmark P，Martling C，Struwe J，et al.Pathogens in the lower respiratory tract of intensive care unit patients：Impact of duration of hospital care and mechanical ventilation〔J〕.Scandinavian Journal of Infectious Diseases，2012，44（6）：444-452.

〔17〕Kuti E，Patel A，Coleman C.Impact of inappropriate antibiotic therapy on mortality in patients with ventilator-associated pneumonia and blood stream infection：A metaanalysis〔J〕.Journal of Critical Care，2008，23（1）：91-100.

〔18〕Eachempati S，Hydo L，Shou J，et al.Does De-Escalation of Antibiotic Therapy for Ventilator-Associated Pneumonia Affect the Likelihood of Recurrent Pneumonia or Mortality in Critically Ill Surgical Patients?〔J〕.Journal of Trauma-Injury Infection&Critical Care，2009，66（5）：1343-1348.

〔19〕Heyland D，Dodek P，Muscedere J，et al.Randomized trial of combination versus monotherapy for the empiric treatment of suspected ventilator-associated pneumonia〔J〕.Critical Care Medicine，2008，36（3）：737-744.

〔20〕Chastre J，Wolff M，F(xiàn)agon J，et al.Comparison of 8 vs 15 Days of Antibiotic Therapy for Ventilator-Associated Pneumonia in Adults〔J〕.JAMA，2003，290（19）：2588-2598.

〔21〕Palmer L，Smaldone G，Chen J，et al.Aerosolized antibiotics and ventilator-associated tracheobronchitis in the intensive care unit〔J〕.Critical Care Medicine，2008，36（7）：2008-2013.

〔22〕Luyt C，Combes A，Nieszkowska A，et al.Aerosolized antibiotics to treat ventilator-associated pneumonia〔J〕.Current Opinion in Infectious Diseases，2009，22（2）：154-158.

〔23〕Arnold H M，Sawyer A M，Kollef M H.Use of Adjunctive Aerosolized Antimicrobial Therapy in the Treatment of Pseudomonas aeruginosa and Acinetobacter baumannii Ventilator-Associated Pneumonia〔J〕.Respiratory Care，2012，57（8）：1226-1233.

〔24〕Miano T，Reichert M，Houle T，et al.Nosocomial pneumonia risk and stress ulcer prophylaxis〔J〕.Chest，2009，136（2）：440-447.

〔25〕陳蘭平，鄧義軍.早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)對(duì)機(jī)械通氣老年患者的臨床作用〔J〕.齊齊哈爾醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2012，33（20）：2754-2756.