孫可慧，丁彥春

(1.大連醫(yī)科大學(xué) 七年制2009級(jí), 遼寧 大連 116044; 2.大連醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院 心內(nèi)5科, 遼寧 大連 116027)

綜 述

高血壓相關(guān)的亞臨床腎損害評(píng)價(jià)指標(biāo)

孫可慧1，丁彥春2

(1.大連醫(yī)科大學(xué) 七年制2009級(jí), 遼寧 大連 116044; 2.大連醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院 心內(nèi)5科, 遼寧 大連 116027)

早期準(zhǔn)確的評(píng)估腎功能狀態(tài)，對(duì)延緩和降低高血壓腎損害有重要意義。臨床上常規(guī)血液及尿液檢查都正常的情況下，通過應(yīng)用某些比較靈敏的檢查手段仍能發(fā)現(xiàn)一些異常，可及時(shí)和準(zhǔn)確的評(píng)估腎功能情況。本文就評(píng)價(jià)高血壓相關(guān)的亞臨床腎損害的一些指標(biāo)進(jìn)行綜述。

高血壓；亞臨床腎損害；評(píng)價(jià)指標(biāo)

腎臟是高血壓損害的主要靶器官之一，主要表現(xiàn)為腎單位萎縮、腎小球動(dòng)脈硬化等，嚴(yán)重可誘發(fā)腎功能衰竭從而威脅生命。傳統(tǒng)的腎功能損害的檢查方法有血肌酐、尿素氮及尿常規(guī)的蛋白定性，這些指標(biāo)一般只能在腎臟損害超過約50%才升高，而此時(shí)患者的腎功能損害已難以恢復(fù)，呈不可逆狀態(tài)。研究表明高血壓相關(guān)的亞臨床靶器官損害與心血管事件的發(fā)生顯著相關(guān)，對(duì)高血壓亞臨床靶器官損害的檢測(cè)不僅有助于對(duì)患者進(jìn)行總心血管危險(xiǎn)的量化分級(jí)，也有助于監(jiān)測(cè)治療對(duì)患者心血管的保護(hù)作用。所以通過一些臨床方法盡早發(fā)現(xiàn)高血壓的早期腎損害并進(jìn)行及時(shí)的治療顯得尤為重要。目前研究顯示，可通過多種方法對(duì)高血壓相關(guān)的亞臨床腎損害進(jìn)行評(píng)估。

1 實(shí)驗(yàn)室檢查

1.1 血清胱抑素C(CysC)

血清胱抑素C(CysC)是一種胱蛋白酶抑制劑，由122個(gè)氨基酸組成，相對(duì)分子質(zhì)量小，且僅能被腎小球?yàn)V過，在腎小管重吸收后被完全代謝，不返回血液，所以，血中CysC的濃度由腎小球?yàn)V過功能所決定，當(dāng)腎小球出現(xiàn)輕微損傷時(shí)CysC即可以升高，且隨疾病病情的加重而逐漸升高，并且人類幾乎所有的有核細(xì)胞都可以產(chǎn)生CysC，無組織學(xué)特異性，生成速度恒定，與年齡、性別、飲食、肌肉量、腫瘤等多種因素?zé)o明顯關(guān)系。目前認(rèn)為，CysC是迄今基本滿足理想腎小球?yàn)V過率標(biāo)志物要求的內(nèi)源性物質(zhì)[1]，是新近發(fā)展起來的評(píng)估腎功能的一種敏感性、特異性高的指標(biāo)。已有研究證實(shí)血CysC對(duì)于高血壓早期腎損害的判斷，優(yōu)于血肌酐及尿素氮，與尿微量白蛋白敏感性相仿或更敏感[2]。魏麗麗等[3]發(fā)現(xiàn)CysC診斷高血壓患者早期腎損害的最佳臨界點(diǎn)為0.85mg/L，當(dāng)其>0.85mg/L時(shí)，考慮可能已經(jīng)存在高血壓早期腎功能減退。

1.2 尿微量白蛋白(UmALB)

尿微量白蛋白(UmALB)是肝臟合成的一種尿蛋白，它無法通過腎小球?yàn)V過膜，同時(shí)近曲小管對(duì)其又具有較高的重吸收率，所以在健康人尿中濃度極低。當(dāng)腎小球?yàn)V過膜受損時(shí)，蛋白質(zhì)濾過屏障分子篩遭到破壞，通透性增加，UmALB濃度升高，因此其濃度的變化可反映腎小球的早期損傷，UmALB檢測(cè)是目前公認(rèn)診斷腎臟早期損害的靈敏指標(biāo)之一。但由于其屬于尿檢指標(biāo)，濃度易受機(jī)體尿液濃縮與稀釋作用、尿路感染、經(jīng)期及運(yùn)動(dòng)等因素的影響，并且臨床上對(duì)UmALB的檢測(cè)通常是收集24h的尿液，測(cè)定時(shí)間間隔較長(zhǎng),樣本容易受到外界因素影響,可導(dǎo)致測(cè)定結(jié)果受到干擾。所以為了降低誤差，采用尿肌酐(Ucr)作為矯正UmALB的預(yù)測(cè)指標(biāo)，即尿微量白蛋白/肌酐比值(ACR)，由于UmALB與Ucr的排出量均受相同的因素影響而產(chǎn)生波動(dòng)，所以在個(gè)體中兩者比值則保持相對(duì)恒定，即個(gè)體中ACR比值保持穩(wěn)定，可準(zhǔn)確地反映腎損傷的情況[4]。佘吉佳[5]發(fā)現(xiàn)在腎損傷的敏感性比較中，ACR的陽性率高于UmALB，差別有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。同時(shí)，也可以將UmALB與其他指標(biāo)，如CysC、尿β微球蛋白等聯(lián)合監(jiān)測(cè)，可以提高高血壓早期腎損害檢出的陽性率[6]。

1.3 α1、β2微球蛋白(α1-MG，β2-MG)

α1、β2微球蛋白(α1-MG，β2-MG)均是由淋巴細(xì)胞及其他有核細(xì)胞分泌產(chǎn)生的小分子球蛋白。正常情況下，兩者可自由通過腎小球?yàn)V過膜，進(jìn)而通過近曲小管重吸收，轉(zhuǎn)運(yùn)至溶解體降解為氨基酸。血中α1-MG和β2-MG含量升高反映腎小球?yàn)V過功能受損，而尿中α1-MG和β2-MG含量升高反映腎小球及腎小管功能受損。國(guó)內(nèi)外均有文獻(xiàn)報(bào)道測(cè)定血、尿β2-MG已被公認(rèn)為反應(yīng)腎小球?yàn)V過功能和近端腎小管重吸收功能的敏感和特異的指標(biāo)。但是也有研究表明：α1-MG比β2-MG更易受腎小球?yàn)V過膜的影響，所以血α1-MG比血β2-MG更能早期的反映腎小球?yàn)V過功能受損，同時(shí)，腎小管對(duì)α1-MG的重吸收障礙先于β2-MG，并且β2-MG易受尿液酸堿度的影響，所以尿α1-MG的診斷敏感性也優(yōu)于尿β2-MG[7]。Christensen[8]報(bào)道尿β2-MG與高血壓病情有關(guān),新近發(fā)生嚴(yán)重高血壓病的患者尿β2-MG排出增加,但血壓控制后又會(huì)減少。

1.4 血清視黃醇結(jié)合蛋白(Retinol-Binding Protein，RBP)

血清視黃醇結(jié)合蛋白(RBP)是一種由脂肪細(xì)胞分泌的蛋白質(zhì)，是一種新的循環(huán)性的脂肪因子。有研究顯示測(cè)定RBP含量能早期發(fā)現(xiàn)腎小管的功能損害，并能預(yù)測(cè)腎近曲小管的損害程度[9]。目前RBP廣泛應(yīng)用于監(jiān)測(cè)糖尿病的早期腎損害，但是其關(guān)于高血壓性腎損害方面的研究較少。

1.5 N-乙酰-D-氨基葡萄糖苷酶(N-acetyl- D- glucosaminidase，NAG酶)

N-乙酰-D-氨基葡萄糖苷酶(NAG酶)是一種廣泛分布于機(jī)體各組織中的溶酶體酶，但是在腎臟近端腎小管中含量最高。正常情況下，血中NAG酶不能通過腎小球?yàn)V過經(jīng)尿中排泄，當(dāng)腎小管上皮細(xì)胞變性壞死時(shí)，細(xì)胞內(nèi)的NAG酶就會(huì)釋放到尿中。同時(shí)，腎小管對(duì)缺血性損害的反應(yīng)遠(yuǎn)敏感于腎小球，所以尿中NAG酶含量升高，可直接反映腎實(shí)質(zhì)早期的損傷[10]。

1.6 尿轉(zhuǎn)鐵蛋白(UTRF)

尿轉(zhuǎn)鐵蛋白(UTRF)是轉(zhuǎn)運(yùn)鐵分子蛋白的中分子蛋白質(zhì)，在正常情況下帶負(fù)電荷，受腎臟濾過膜負(fù)電荷屏障的靜電同性排斥作用，不能濾過，所以UTRF含量極低，但是當(dāng)在病理狀態(tài)下，濾過膜負(fù)電荷下降時(shí)，TRF可進(jìn)入原尿。劉津等[6]在123例早期腎損害者中發(fā)現(xiàn)，UTRF的陽性率高于其余尿微量特定蛋白。

2 彩色多普勒超聲腎血流檢測(cè)

彩色多普勒超聲是一種無創(chuàng)，可重復(fù)性高的檢查措施，能夠觀察腎臟動(dòng)脈血液的充盈情況，進(jìn)而判斷各級(jí)腎動(dòng)脈有無硬化或狹窄。常用的觀察指標(biāo)是腎動(dòng)脈阻力指數(shù)(RI)，它與血管彈性及腎間質(zhì)有關(guān)，不受觀察角度影響，能夠較好的反映腎小血管的流量及腎血管床的阻力[11]。陳靜等[12]發(fā)現(xiàn)原發(fā)性高血壓患者血流指標(biāo)的異常以葉間動(dòng)脈最為明顯，考慮原因可能是葉間動(dòng)脈更靠近腎實(shí)質(zhì)，所以易表現(xiàn)出腎血流灌注的狀態(tài)，并且高血壓對(duì)腎血管的影響首先發(fā)生在腎臟中較小動(dòng)脈而不是分支較粗的動(dòng)脈，因此臨床上常檢測(cè)葉間動(dòng)脈的RI。Bruno RM等[13]研究發(fā)現(xiàn)，腎動(dòng)脈RI是一個(gè)早期發(fā)現(xiàn)在高血壓患者中血管變化的指標(biāo)，甚至早于尿微量白蛋白。正常人腎動(dòng)脈RI為0.55～0.70，腎動(dòng)脈RI超過0.70即可以診斷為腎動(dòng)脈硬化，但臨床中早期高血壓患者腎動(dòng)脈RI>0.7的患者很少，張方亮等[14]考慮在早期高血壓患者腎小葉間動(dòng)脈RI>0.6的患者已經(jīng)存在靶器官損害。另外，Afsar等[15]發(fā)現(xiàn)，腎動(dòng)脈RI在非勺型高血壓患者明顯高于勺型高血壓患者，考慮非勺型高血壓患者更易引起靶器官損害。

3 腎動(dòng)態(tài)顯像

腎小球?yàn)V過率(GFR)即雙腎在單位時(shí)間內(nèi)生成的超濾液量，是評(píng)價(jià)腎功能的敏感指標(biāo)。臨床上用來計(jì)算GFR的方法較多，其中腎動(dòng)態(tài)顯像不僅能夠結(jié)合身高、體質(zhì)量等參數(shù)準(zhǔn)確的計(jì)算GFR，并且可以動(dòng)態(tài)的觀察雙腎血流、濾過及排泄?fàn)顟B(tài)。楊自更等[16]發(fā)現(xiàn)在尿微量白蛋白及24h尿蛋白陰性時(shí)，大多數(shù)高血壓患者通過腎動(dòng)態(tài)顯像已出現(xiàn)峰值下降、峰時(shí)延長(zhǎng)以及GFR下降表現(xiàn)。熊燕等[17]發(fā)現(xiàn)在某些早期糖尿病患者中，尿微量白蛋白及肌酐未見異常時(shí)，總腎和分腎的GFR即可出現(xiàn)異常。因此考慮腎動(dòng)態(tài)顯像可以通過檢查患者左右腎的GFR差異，能夠在GFR總值尚在正常范圍內(nèi)時(shí)，比傳統(tǒng)的方法更靈敏的發(fā)現(xiàn)早期腎功能受損情況。但國(guó)內(nèi)外關(guān)于早期高血壓患者的腎動(dòng)態(tài)顯像分腎方面的研究暫無。

4 動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)

臨床常對(duì)高血壓患者進(jìn)行24h的血壓監(jiān)測(cè)，觀察其一天的血壓波動(dòng)情況。有研究表明動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)后所得的某些參數(shù)可對(duì)高血壓早期腎損害提供診斷依據(jù)。血壓變異性(BPV)是指血壓隨機(jī)體的生理節(jié)奏或外界環(huán)境的變化所表現(xiàn)出的明顯波動(dòng)性。早有研究顯示原發(fā)性高血壓患者血壓變異性與某些實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)例如24h尿微量白蛋白及胱抑素C呈顯著正相關(guān)。蘇定馮[18]對(duì)去竇弓神經(jīng)的鼠模型研究發(fā)現(xiàn)，單純的血壓變異性升高可以導(dǎo)致靶器官損害，但是目前尚沒有證據(jù)證明血壓變異性直接參與了腎臟的損傷。對(duì)稱動(dòng)態(tài)動(dòng)脈硬化指數(shù)(S-AASI)是由動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)計(jì)算出能夠反映動(dòng)脈硬化程度的指數(shù)。當(dāng)動(dòng)脈彈性好時(shí)，S-AASI趨向于1，動(dòng)脈硬化程度重時(shí)，S-AASI趨向于0，并且此參數(shù)不受患者年齡、性別及夜間血壓下降等因素影響，是臨床評(píng)價(jià)動(dòng)脈硬化的有效指標(biāo)。Robles等[19]發(fā)現(xiàn)S-AASI與肌酐、尿微量白蛋白、內(nèi)生肌酐清除率明顯相關(guān)。郭皓等[20]發(fā)現(xiàn)S-AASI每升高0.01，尿微量白蛋白升高0.80 mg/L，胱抑素C升高0.02 mg/L，eGFR下降1.58 mL/(min·1.73 m2)，因此推測(cè)S-AASI可以預(yù)測(cè)高血壓的早期腎損害。

高血壓所致的腎損害與高血壓的嚴(yán)重程度及持續(xù)時(shí)間等密切相關(guān)。近年來，由高血壓所致腎損害最終導(dǎo)致終末期腎病的患者逐年增多。高血壓早期腎損害患者如果及時(shí)準(zhǔn)確的診斷并采取有效治療手段，是可以逆轉(zhuǎn)腎功能的損傷。因此，早期準(zhǔn)確的評(píng)估腎功能狀態(tài)，對(duì)延緩和降低高血壓腎損害有重要意義。

[1] Inker LA, Schmid CH, Tighiouart H, et al. Estimating glomerular filtration rate from serum creatinine and cystatin C[J]. N Engl J Med, 2012, 367(1): 20-29.

[2] Dharnidharka VR, Kwon C, Stevens G. Serum cystatin C is superior to serum creatinine as a marker of kidney function: a meta-analysis[J]. Am J Kidney Dis, 2002, 40(2): 221-226.

[3] 魏麗麗, 徐新娟, 珠勒皮亞·司馬義, 等. 血清胱抑素C在高血壓患者腎功能評(píng)價(jià)中的應(yīng)用[J]. 中華高血壓雜志, 2014, 22(1):79-81.

[4] Fotheringham J, Campbell MJ, Fogarty DG, et al. Estimated albumin excretion rate versus urine albumin-creatinine ratio for the estimation of measured albumin excretion rate: derivation and validation of an estimated albumin excretion rate equation[J]. Am J Kidney Dis, 2014, 63(3): 405-414.

[5] 佘吉佳. 隨機(jī)尿清蛋白肌酐比在高血壓及糖尿病腎損傷早期診斷的應(yīng)用價(jià)值[J]. 檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)與臨床, 2014, 11(24):3439-3440.

[6] 劉津, 李海平, 金巖, 等. 聯(lián)合檢測(cè)尿微量特定蛋白評(píng)估早期腎損害[J]. 臨床醫(yī)學(xué), 2015, 35(1):1-3.

[7] 劉艷, 劉丹, 黃澤智. 血清α1-MG、β2-MG、Hs-CRP和尿NAG聯(lián)合檢測(cè)對(duì)早期腎損害診斷的臨床應(yīng)用研究[J]. 國(guó)際檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志, 2012, 33(20):2544-2545.

[8] Christensen CK. Rapidly reversible albumin and beta 2-microglobulin hyperexcretion in recent severe essentialhypertension[J]. J Hypertens, 1983, 1(1): 45-51.

[9] 方宗信, 黃瑞茹, 夏昕,等. CYSC、RBP和尿系列蛋白在糖尿病腎病診斷中的價(jià)值[J]. 中華全科醫(yī)學(xué), 2013, 11(6):951-951.

[10] Bouvet BR, Paparella CV, Arriaga SM, et al. Evaluation of urinary N-acetyl-beta-D-glucosaminidase as a marker of early renal damage in patients with type 2 diabetes mellitus[J]. Arq Bras Endocrinol Metabol, 2014, 58(8): 798-801.

[11] Okura T, Kurata M, Irita J, et al. Renal resistance index is a marker of future renal dysfunction in patients with essential hypertension[J]. J Nephrol, 2010, 23(2): 175-180.

[12] 陳靜. 彩色多普勒超聲檢測(cè)高血壓腎動(dòng)脈血流指標(biāo)的臨床意義[J]. 實(shí)用心腦肺血管病雜志, 2009,17(8):660-661.

[13] Bruno RM, Daghini E, Landini L, et al. Dynamic evaluation of renal resistive index in normoalbuminuric patients with newly diagnosed hypertension or type 2 diabetes[J]. Diabetologia, 2011, 54(9): 2430-2439.

[14] 張方亮, 許向東, 陳穎敏, 等. 腎小葉間動(dòng)脈阻力指數(shù)變化在高血壓患者中的臨床意義[J]. 現(xiàn)代生物醫(yī)學(xué)進(jìn)展, 2013, 13(21):4073-4076.

[15] Afsar B, Ozdemir NF, Elsurer R, et al. Renal resistive index and nocturnal non-dipping: is there an association in essential hypertension[J]. Int Urol Nephrol, 2009, 41(2): 383-391.

[16] 楊自更, 郭勇, 蔡冰冰, 等. SPECT腎動(dòng)態(tài)顯像測(cè)定腎功能在原發(fā)性高血壓早期腎損害中的應(yīng)用價(jià)值[J]. 現(xiàn)代醫(yī)藥衛(wèi)生, 2009, 25(19):2897-2898.

[17] 熊燕, 張?zhí)? 賴曉陽, 等. 99mTc-DTPA核素腎動(dòng)態(tài)顯像對(duì)糖尿病腎病的早期診斷價(jià)值[J]. 山東醫(yī)藥, 2011, 51(17):32-33.

[18] 蘇定馮. 血壓變異性與高血壓的治療[J]. 中華心血管病雜志, 2005, 33(9):863-865.

[19] Robles NR, Mena C, Martin de Prado J, et al. Symmetrical Ambulatory Arterial Stiffness Index: relationship with serum cystatin C levels[J]. Ren Fail, 2011, 33(3): 255-260.

[20] 郭皓,袁勇,郭立,等. 對(duì)稱動(dòng)態(tài)動(dòng)脈硬化指數(shù)對(duì)高血壓早期腎損害的評(píng)價(jià)[J]. 中華高血壓雜志,2014,22(12):1182-1186.

Evaluation of hypertension-related subclinical renal damage

SUN Ke-hui1，DING Yan-chun2

(1.Grade2009ofSeven-YearProgramofDalianMedicalUniversity,Dalian116044,China; 2.TheFifthDepartmentofCardiology,theSecondAffiliatedHospitalofDalianMedicalUniversity,Dalian116027,China)

The early and accurate assessment of renal functional is important for postponing and reducing hypertensive renal damage. In clinical practice, when routine blood and urine tests are normal, several examinations with higher sensitivity can still show some abnormalities and thus be used to evaluate renal function timely and accurately. Some indicators for the evaluation of hypertension-related subclinical renal damage are reviewed in this paper.

hypertension；subclinical renal damage；evaluation index

10.11724/jdmu.2015.06.25

孫可慧(1992-)，女，遼寧盤錦人，七年制學(xué)生。E-mail：kehui_1992@yeah.net

丁彥春,副教授。E-mail：yanchunding@aliyun.com

R544.1

A

1671-7295(2015)06-0619-04

孫可慧，丁彥春. 高血壓相關(guān)的亞臨床腎損害評(píng)價(jià)指標(biāo)[J].大連醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2015,37(6)：619-622.

2015-04-27；

2015-11-07)