范 宇， 范光明， 陳 霞， 江 麗， 胡小麗

(1.貴陽(yáng)醫(yī)學(xué)院， 貴州 貴陽(yáng) 550004；2.貴陽(yáng)市婦幼保健院， 貴州 貴陽(yáng) 550003；3.貴陽(yáng)醫(yī)學(xué)院附院， 貴州 貴陽(yáng) 550004)

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三陰性乳腺癌的超聲特征及病理特點(diǎn)*

范 宇1，2**， 范光明1，3***， 陳 霞3， 江 麗2， 胡小麗3

(1.貴陽(yáng)醫(yī)學(xué)院， 貴州 貴陽(yáng) 550004；2.貴陽(yáng)市婦幼保健院， 貴州 貴陽(yáng) 550003；3.貴陽(yáng)醫(yī)學(xué)院附院， 貴州 貴陽(yáng) 550004)

目的： 分析三陰性乳腺癌(TNBC)的超聲特征及病理特點(diǎn)。方法： 手術(shù)并經(jīng)病理學(xué)檢查證實(shí)的281例乳腺癌患者，根據(jù)雌激素受體(ER)，孕激素受體(PR)和人表皮生長(zhǎng)因子受體2(HER2)的表達(dá)分為T(mén)NBC組(49例)和非TNBC(NTNBC)組(232例)，比較兩組在常規(guī)超聲及彈性成像(UE)圖像上的差異，分析其病理特點(diǎn)。結(jié)果： TNBC組腫瘤組織學(xué)分級(jí)和腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移發(fā)生率均顯著高于NTNBC組(P<0.05)；TNBC組邊緣毛刺征、高回聲暈、微鈣化、后方回聲衰減均較NTNBC組少見(jiàn)(P<0.05)，TNBC組與NTNBC組彩色多普勒超聲表現(xiàn)及UE表現(xiàn)相似(P>0.05)。結(jié)論： TNBC病理分級(jí)及腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率較高，在二維超聲上具有一定的特征性，但在多普勒血流成像及UE表現(xiàn)上與NTNBC無(wú)明顯差異。

乳腺腫瘤；超聲檢查， 乳房；病理學(xué)；雌激素受體；孕激素受體；人表皮生長(zhǎng)因子受體

三陰性乳腺癌(triple negative breast cancer, TNBC)是指雌激素受體(estrogen receptor, ER)、孕激素受體(progesterone receptor, PR)及人表皮生長(zhǎng)因子受體2(human epidermal growth factor receptor 2, HER2)表達(dá)均呈陰性的一種特殊類型的乳腺癌，這類乳腺癌細(xì)胞有極高的同源性，組織分化差，侵襲性強(qiáng)，復(fù)發(fā)迅速，遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率高于非三陰乳腺癌(non-TNBC, NTNBC)。目前TNBC須經(jīng)術(shù)后病理、免疫組化才能確診，尚無(wú)明確的術(shù)前影像學(xué)輔助診斷方法。本研究將常規(guī)超聲與彈性成像(ultrasonic elastography, UE)相結(jié)合，從形態(tài)、血流和硬度3個(gè)方面綜合分析TNBC的超聲特征及其病理特點(diǎn)，以期為術(shù)前診斷提供幫助。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

2013年9月～2014年11月手術(shù)并經(jīng)病理學(xué)檢查、免疫組織化學(xué)證實(shí)的乳腺癌患者281例，均為女性，ER、PR、HER2的檢測(cè)結(jié)果分為0、+、++及+++ 4個(gè)級(jí)別，如果ER和PR為0則判定為陰性，+、++、+++判定為陽(yáng)性；如果HER2 為0或+則判定為陰性，+++判定為陽(yáng)性，++者需經(jīng)熒光原位雜交檢驗(yàn)HER2基因有無(wú)擴(kuò)增，有擴(kuò)增判定為陽(yáng)性，無(wú)擴(kuò)增判定為陰性。ER、PR、HER2均陰性定義為T(mén)NBC，其中任何一項(xiàng)陽(yáng)性定義為NTNBC。TNBC患者49例，25～65歲，平均(43.65±2.42)歲；非三陰性乳腺癌(NTNBC)患者232例，28～77歲，平均(49.72±3.26)歲。所有有創(chuàng)檢查和治療措施均在超聲檢查后施行，所有患者均無(wú)其他原發(fā)腫瘤。

1.2 超聲檢查

應(yīng)用日立數(shù)字化彩色超聲波診斷儀(型號(hào)HI VISION Avius)， 線陣探頭，探頭頻率7～12 MHz。檢查方法：仰臥位，雙臂上舉，充分暴露雙側(cè)乳房及腋窩，從乳腺外上象限開(kāi)始對(duì)4個(gè)象限、乳暈區(qū)及腋窩分別進(jìn)行直接多切面掃查。首先獲取二維超聲圖像，觀察記錄病灶的部位、大小、形態(tài)、邊界、縱橫比、內(nèi)部回聲、邊緣、周圍有無(wú)高回聲暈、微鈣化、后方回聲；然后觀察雙側(cè)腋窩淋巴結(jié)情況，如果淋巴結(jié)長(zhǎng)短徑比<2、皮質(zhì)不均勻增厚、髓質(zhì)變形及移位、淋巴門(mén)偏心或消失呈實(shí)質(zhì)性低回聲結(jié)節(jié)則認(rèn)為淋巴結(jié)結(jié)構(gòu)異常，考慮淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；再次應(yīng)用彩色多普勒超聲根據(jù)Adler等[1]半定量法對(duì)病灶血流情況進(jìn)行分級(jí)，并測(cè)量血流阻力指數(shù)(RI)；最后行UE檢查，獲得穩(wěn)定的彈性圖像后，測(cè)量彈性應(yīng)變率比值(SR)并參照羅葆明教授[2]建議的改良5分法對(duì)病灶硬度進(jìn)行評(píng)分。

1.3 觀察指標(biāo)

比較兩組患者腫瘤大小、病理學(xué)類型、腫瘤組織學(xué)分級(jí)和腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移發(fā)生率，分析其在常規(guī)超聲及彈性成像(UE)圖像上的差異。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 18.0軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)資料采用率(%)表示，兩組間比較采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 病理特點(diǎn)

281例乳腺癌中，TNBC組與NTNBC組在腫瘤大小和病理學(xué)類型上，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，而在腫瘤組織學(xué)分級(jí)和腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移發(fā)生率上TNBC組均顯著高于NTNBC組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 NBC 組與 NTNBC 組乳腺癌的病理生物學(xué)特征比較(n，%)Tab.1 Comparison of pathological features between TNBC group and NTNBC group

2.2 超聲特征

二維圖像上，TNBC組在腫塊邊緣毛刺征、高回聲暈、內(nèi)部微鈣化及后方回聲衰減的特征上均少于NTNBC組(P<0.05)，而在腋窩異常結(jié)構(gòu)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移檢出率TNBC組明顯高于NTNBC組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，其他二維特征差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。在彩色多普勒血流成像及彈性成像上，兩組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見(jiàn)表2。本研究中281例乳腺癌患者UE檢查出現(xiàn)5例假陰性(3例為浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌，1例為早期浸潤(rùn)性癌，1例為髓樣癌)和2例假陽(yáng)性(纖維腺瘤)病例。

表2 TNBC 組與 NTNBC 組乳腺癌的超聲特征比較(n，%)Tab.2 Comparison of the ultrasonic characteristics between TNBC group and NTNBC group

3 討論

TNBC是一種高危乳腺癌，具有特殊的生物學(xué)特征，預(yù)后較差。TNBC在亞洲的發(fā)病率約為7%～19%，具有較高的侵襲性，術(shù)后復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)高，且對(duì)內(nèi)分泌治療、抗HER2靶向治療不敏感，因此盡早發(fā)現(xiàn)TNBC顯得尤為重要。

本組TNBC占同期乳腺癌手術(shù)總數(shù)的17.44%，病理類型以浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌占多數(shù)，組織學(xué)分級(jí)較高，與文獻(xiàn)報(bào)道類似[3-5]。TNBC組的腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率為61.22%，高于NTNBC組的45.69%，與Dent等[6]報(bào)道基本一致。提示TNBC淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率較高的原因可能與TNBC惡性程度較高、腫瘤組織分化差、細(xì)胞增殖侵襲力強(qiáng)有關(guān)。

腫瘤邊緣毛刺征是腫瘤浸潤(rùn)性生長(zhǎng)和病理類型及分化程度不同的表現(xiàn)，腫瘤周邊高回聲暈是腫瘤細(xì)胞向周圍浸潤(rùn)引起結(jié)締組織反應(yīng)；腫瘤微鈣化是由于癌細(xì)胞營(yíng)養(yǎng)不良導(dǎo)致部分壞死，引起局部缺血，導(dǎo)致鈣鹽沉積呈團(tuán)簇狀；腫瘤后方回聲衰減主要是由于腫瘤組織間質(zhì)膠原纖維成分增多，細(xì)胞排列紊亂造成聲能吸收增多。本研究發(fā)現(xiàn)，TNBC組腫塊更傾向于良性腫物，即邊緣較清晰、少毛刺征及高回聲暈、病灶內(nèi)少微鈣化、腫塊后方回聲少衰減。Uematsu等[7]認(rèn)為，高級(jí)別的特殊類型乳腺癌如TNBC和家族性乳腺癌易表現(xiàn)出良性腫瘤的形態(tài)學(xué)特征，本研究中NTNBC組多數(shù)表現(xiàn)為典型的乳腺癌超聲特征：邊界不清晰，有明顯的毛刺征，周邊常見(jiàn)高回聲暈，病灶內(nèi)微鈣化較多，以及腫塊后方回聲衰減明顯等。而部分TNBC組腫塊也表現(xiàn)出典型的乳腺癌超聲表現(xiàn)，考慮這可能與研究的病理類型大多數(shù)屬于浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌有關(guān)。

在彩色多普勒血流成像上，TNBC組中血流分級(jí)2～3級(jí)(79.59%)、RI≥0.7(59.18%)的占比稍高于NTNBC組的70.26%、51.29%，但兩組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明HER-2、ER和PR的不同表達(dá)狀態(tài)與彩色多普勒表現(xiàn)無(wú)關(guān)，而與乳腺腫瘤惡性程度越高，血流越豐富、血流速度越高、阻力指數(shù)越高的結(jié)論相吻合。因此，當(dāng)探及腫塊呈現(xiàn)良性特征時(shí)，可通過(guò)其內(nèi)部血流豐富或RI≥0.7判斷病灶是否有惡性的可能。但20.41%的TNBC內(nèi)部血流為0～1級(jí)，而40.82%的TNBC內(nèi)部血流RI<0.7。

研究認(rèn)為，UE在鑒別診斷乳腺占位性病變良惡性中的準(zhǔn)確度高于彩色多普勒超聲，故本研究結(jié)合UE技術(shù)以進(jìn)一步減少TNBC的誤診[8-9]。UE是根據(jù)不同組織間彈性系數(shù)不同，在受到外力壓迫后組織發(fā)生變形的程度不同，將受壓前后回聲信號(hào)移動(dòng)幅度的變化轉(zhuǎn)化為實(shí)時(shí)彩色圖像，借圖像色彩反映組織的硬度，該硬度與病變組織的良惡性相關(guān)。本研究顯示TNBC組在UE評(píng)分為4～5分及SR≥3患者的百分率稍高于NTNBC組，但差異沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，可見(jiàn)常規(guī)超聲惡性征象不明顯的TNBC在UE上與NTNBC表現(xiàn)相似，都呈現(xiàn)出惡性腫瘤硬度較大的特征，與良性腫瘤硬度較小明顯不同[10]。故UE可較好地鑒別良性腫瘤與在常規(guī)超聲上表現(xiàn)為良性的TNBC病灶，從而有助于提高TNBC的診斷準(zhǔn)確率。但是，UE在診斷過(guò)程中也不可避免地出現(xiàn)一定的假陽(yáng)性和假陰性。一方面，不同組織間的彈性系數(shù)具有一定的重疊；另一方面隨著病灶的生長(zhǎng)，其內(nèi)部可能發(fā)生出血、囊性變、纖維化和鈣化等一系列繼發(fā)改變，從而影響病灶的硬度。本研究中281例乳腺癌患者，出現(xiàn)5例假陰性(3例為浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌，1例為早期浸潤(rùn)性癌，1例為髓樣癌)和2例假陽(yáng)性(纖維腺瘤)，分析認(rèn)為5例假陰性中的4例可能是由于腫瘤內(nèi)部成分復(fù)雜，堅(jiān)硬的惡性組織內(nèi)部出現(xiàn)壞死、液化，導(dǎo)致病灶硬度下降；1例是由于髓樣癌本身硬度較差造成。而本組2例假陽(yáng)性病例可能是由于腺瘤病灶內(nèi)增生的腺管及豐富的纖維結(jié)締組織導(dǎo)致硬度增高所致[11]。

綜上所述，TNBC在超聲圖像上常表現(xiàn)為邊界較清晰、少毛刺征、少高回聲暈、后方回聲少衰減及缺乏微小鈣化的“良性”腫塊，超聲醫(yī)師在診斷時(shí)要結(jié)合血流分級(jí)2～3級(jí)、RI≥0.7、UE評(píng)分4～5分、SR≥3的惡性征象及有無(wú)腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，多方面綜合考慮，必要時(shí)穿刺活檢明確診斷。

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(2015-02-20收稿，2015-04-06修回)

中文編輯： 周 凌；英文編輯： 劉 華

Ultrasonic Features and Clinicopathological Characteristics of Triple-negative Breast Cancer

FAN Yu1,2, FAN Guangming1,3, CHEN Xia3, JIANG Li2, HU Xiaoli3

(1.GuiyangMedicalCollege,Guiyang550004,Guizhou,China; 2.GuiyangMaternalandChildHealthCareHospital,Guiyang550003,Guizhou,China; 3.AffiliatedHospitalofGuiyangMedicalCollege,Guiyang550004,Guizhou,China)

Objective: To analyze the ultrasonic features and clinicopathological characteristics of triple-negative breast cancer (TNBC) and improve TNBC diagnostic accuracy. Methods: According to expression of ER, PR and HER2, 281 cases of patients with pathologically confirmed breast cancer were divided into TNBC group (49 cases) and non-TNBC (NTNBC) group (232 cases). The differences of conventional ultrasonography, ultrasonic elastography (UE) image were analyzed and compared between TNBC group and NTNBC group. Their pathological features were analyzed. Results: The histological grade and the percentage of lymph node metastasis in TNBC were higher than those in NTNBC (P<0.05). Compared with NTNBC group, TNBC group showed less peripheral spicule sign, hyperechoic halo, microcalcification and rear echo attenuation (P<0.05). The performance of the two groups in color Doppler ultrasound and UE was similar (P>0.05). Conclusion: TNBC patients have higher pathological grade and lymph node metastasis rate, the two-dimensional ultrasonography of TNBC have certain characteristics. The differences of TNBC and NTNBC are not satistically significant in color Doppler ultrasound and UE.

breast neoplasms; ultrasonography, breast; pathology; estrogen receptor; progesterone receptor; human epidermal growth factor receptor

貴陽(yáng)市衛(wèi)生局科技支撐計(jì)劃項(xiàng)目，筑衛(wèi)合同第2011(710-20)號(hào)

時(shí)間：2015-05-21

http://www.cnki.net/kcms/detail/52.5012.R.20150521.1311.028.html

R737.9；R445.1

A

1000-2707(2015)05-0507-04

**貴陽(yáng)醫(yī)學(xué)院2012級(jí)研究生

***通信作者 E-mail:79173042@qq.com