范 宇， 范光明， 陳 霞， 江 麗， 胡小麗

(1.貴陽醫(yī)學院， 貴州 貴陽 550004；2.貴陽市婦幼保健院， 貴州 貴陽 550003；3.貴陽醫(yī)學院附院， 貴州 貴陽 550004)

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三陰性乳腺癌的超聲特征及病理特點*

范 宇1，2**， 范光明1，3***， 陳 霞3， 江 麗2， 胡小麗3

(1.貴陽醫(yī)學院， 貴州 貴陽 550004；2.貴陽市婦幼保健院， 貴州 貴陽 550003；3.貴陽醫(yī)學院附院， 貴州 貴陽 550004)

目的： 分析三陰性乳腺癌(TNBC)的超聲特征及病理特點。方法： 手術并經病理學檢查證實的281例乳腺癌患者，根據(jù)雌激素受體(ER)，孕激素受體(PR)和人表皮生長因子受體2(HER2)的表達分為TNBC組(49例)和非TNBC(NTNBC)組(232例)，比較兩組在常規(guī)超聲及彈性成像(UE)圖像上的差異，分析其病理特點。結果： TNBC組腫瘤組織學分級和腋窩淋巴結轉移發(fā)生率均顯著高于NTNBC組(P<0.05)；TNBC組邊緣毛刺征、高回聲暈、微鈣化、后方回聲衰減均較NTNBC組少見(P<0.05)，TNBC組與NTNBC組彩色多普勒超聲表現(xiàn)及UE表現(xiàn)相似(P>0.05)。結論： TNBC病理分級及腋窩淋巴結轉移率較高，在二維超聲上具有一定的特征性，但在多普勒血流成像及UE表現(xiàn)上與NTNBC無明顯差異。

乳腺腫瘤；超聲檢查， 乳房；病理學；雌激素受體；孕激素受體；人表皮生長因子受體

三陰性乳腺癌(triple negative breast cancer, TNBC)是指雌激素受體(estrogen receptor, ER)、孕激素受體(progesterone receptor, PR)及人表皮生長因子受體2(human epidermal growth factor receptor 2, HER2)表達均呈陰性的一種特殊類型的乳腺癌，這類乳腺癌細胞有極高的同源性，組織分化差，侵襲性強，復發(fā)迅速，遠處轉移率高于非三陰乳腺癌(non-TNBC, NTNBC)。目前TNBC須經術后病理、免疫組化才能確診，尚無明確的術前影像學輔助診斷方法。本研究將常規(guī)超聲與彈性成像(ultrasonic elastography, UE)相結合，從形態(tài)、血流和硬度3個方面綜合分析TNBC的超聲特征及其病理特點，以期為術前診斷提供幫助。

1 資料與方法

1.1 研究對象

2013年9月～2014年11月手術并經病理學檢查、免疫組織化學證實的乳腺癌患者281例，均為女性，ER、PR、HER2的檢測結果分為0、+、++及+++ 4個級別，如果ER和PR為0則判定為陰性，+、++、+++判定為陽性；如果HER2 為0或+則判定為陰性，+++判定為陽性，++者需經熒光原位雜交檢驗HER2基因有無擴增，有擴增判定為陽性，無擴增判定為陰性。ER、PR、HER2均陰性定義為TNBC，其中任何一項陽性定義為NTNBC。TNBC患者49例，25～65歲，平均(43.65±2.42)歲；非三陰性乳腺癌(NTNBC)患者232例，28～77歲，平均(49.72±3.26)歲。所有有創(chuàng)檢查和治療措施均在超聲檢查后施行，所有患者均無其他原發(fā)腫瘤。

1.2 超聲檢查

應用日立數(shù)字化彩色超聲波診斷儀(型號HI VISION Avius)， 線陣探頭，探頭頻率7～12 MHz。檢查方法：仰臥位，雙臂上舉，充分暴露雙側乳房及腋窩，從乳腺外上象限開始對4個象限、乳暈區(qū)及腋窩分別進行直接多切面掃查。首先獲取二維超聲圖像，觀察記錄病灶的部位、大小、形態(tài)、邊界、縱橫比、內部回聲、邊緣、周圍有無高回聲暈、微鈣化、后方回聲；然后觀察雙側腋窩淋巴結情況，如果淋巴結長短徑比<2、皮質不均勻增厚、髓質變形及移位、淋巴門偏心或消失呈實質性低回聲結節(jié)則認為淋巴結結構異常，考慮淋巴結轉移；再次應用彩色多普勒超聲根據(jù)Adler等[1]半定量法對病灶血流情況進行分級，并測量血流阻力指數(shù)(RI)；最后行UE檢查，獲得穩(wěn)定的彈性圖像后，測量彈性應變率比值(SR)并參照羅葆明教授[2]建議的改良5分法對病灶硬度進行評分。

1.3 觀察指標

比較兩組患者腫瘤大小、病理學類型、腫瘤組織學分級和腋窩淋巴結轉移發(fā)生率，分析其在常規(guī)超聲及彈性成像(UE)圖像上的差異。

1.4 統(tǒng)計學方法

應用SPSS 18.0軟件包進行統(tǒng)計分析，計數(shù)資料采用率(%)表示，兩組間比較采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 病理特點

281例乳腺癌中，TNBC組與NTNBC組在腫瘤大小和病理學類型上，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，而在腫瘤組織學分級和腋窩淋巴結轉移發(fā)生率上TNBC組均顯著高于NTNBC組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 NBC 組與 NTNBC 組乳腺癌的病理生物學特征比較(n，%)Tab.1 Comparison of pathological features between TNBC group and NTNBC group

2.2 超聲特征

二維圖像上，TNBC組在腫塊邊緣毛刺征、高回聲暈、內部微鈣化及后方回聲衰減的特征上均少于NTNBC組(P<0.05)，而在腋窩異常結構淋巴結轉移檢出率TNBC組明顯高于NTNBC組，差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，其他二維特征差異無統(tǒng)計學意義。在彩色多普勒血流成像及彈性成像上，兩組差異無統(tǒng)計學意義。見表2。本研究中281例乳腺癌患者UE檢查出現(xiàn)5例假陰性(3例為浸潤性導管癌，1例為早期浸潤性癌，1例為髓樣癌)和2例假陽性(纖維腺瘤)病例。

表2 TNBC 組與 NTNBC 組乳腺癌的超聲特征比較(n，%)Tab.2 Comparison of the ultrasonic characteristics between TNBC group and NTNBC group

3 討論

TNBC是一種高危乳腺癌，具有特殊的生物學特征，預后較差。TNBC在亞洲的發(fā)病率約為7%～19%，具有較高的侵襲性，術后復發(fā)及轉移風險高，且對內分泌治療、抗HER2靶向治療不敏感，因此盡早發(fā)現(xiàn)TNBC顯得尤為重要。

本組TNBC占同期乳腺癌手術總數(shù)的17.44%，病理類型以浸潤性導管癌占多數(shù)，組織學分級較高，與文獻報道類似[3-5]。TNBC組的腋窩淋巴結轉移率為61.22%，高于NTNBC組的45.69%，與Dent等[6]報道基本一致。提示TNBC淋巴結轉移率較高的原因可能與TNBC惡性程度較高、腫瘤組織分化差、細胞增殖侵襲力強有關。

腫瘤邊緣毛刺征是腫瘤浸潤性生長和病理類型及分化程度不同的表現(xiàn)，腫瘤周邊高回聲暈是腫瘤細胞向周圍浸潤引起結締組織反應；腫瘤微鈣化是由于癌細胞營養(yǎng)不良導致部分壞死，引起局部缺血，導致鈣鹽沉積呈團簇狀；腫瘤后方回聲衰減主要是由于腫瘤組織間質膠原纖維成分增多，細胞排列紊亂造成聲能吸收增多。本研究發(fā)現(xiàn)，TNBC組腫塊更傾向于良性腫物，即邊緣較清晰、少毛刺征及高回聲暈、病灶內少微鈣化、腫塊后方回聲少衰減。Uematsu等[7]認為，高級別的特殊類型乳腺癌如TNBC和家族性乳腺癌易表現(xiàn)出良性腫瘤的形態(tài)學特征，本研究中NTNBC組多數(shù)表現(xiàn)為典型的乳腺癌超聲特征：邊界不清晰，有明顯的毛刺征，周邊常見高回聲暈，病灶內微鈣化較多，以及腫塊后方回聲衰減明顯等。而部分TNBC組腫塊也表現(xiàn)出典型的乳腺癌超聲表現(xiàn)，考慮這可能與研究的病理類型大多數(shù)屬于浸潤性導管癌有關。

在彩色多普勒血流成像上，TNBC組中血流分級2～3級(79.59%)、RI≥0.7(59.18%)的占比稍高于NTNBC組的70.26%、51.29%，但兩組差異無統(tǒng)計學意義，表明HER-2、ER和PR的不同表達狀態(tài)與彩色多普勒表現(xiàn)無關，而與乳腺腫瘤惡性程度越高，血流越豐富、血流速度越高、阻力指數(shù)越高的結論相吻合。因此，當探及腫塊呈現(xiàn)良性特征時，可通過其內部血流豐富或RI≥0.7判斷病灶是否有惡性的可能。但20.41%的TNBC內部血流為0～1級，而40.82%的TNBC內部血流RI<0.7。

研究認為，UE在鑒別診斷乳腺占位性病變良惡性中的準確度高于彩色多普勒超聲，故本研究結合UE技術以進一步減少TNBC的誤診[8-9]。UE是根據(jù)不同組織間彈性系數(shù)不同，在受到外力壓迫后組織發(fā)生變形的程度不同，將受壓前后回聲信號移動幅度的變化轉化為實時彩色圖像，借圖像色彩反映組織的硬度，該硬度與病變組織的良惡性相關。本研究顯示TNBC組在UE評分為4～5分及SR≥3患者的百分率稍高于NTNBC組，但差異沒有統(tǒng)計學意義(P>0.05)，可見常規(guī)超聲惡性征象不明顯的TNBC在UE上與NTNBC表現(xiàn)相似，都呈現(xiàn)出惡性腫瘤硬度較大的特征，與良性腫瘤硬度較小明顯不同[10]。故UE可較好地鑒別良性腫瘤與在常規(guī)超聲上表現(xiàn)為良性的TNBC病灶，從而有助于提高TNBC的診斷準確率。但是，UE在診斷過程中也不可避免地出現(xiàn)一定的假陽性和假陰性。一方面，不同組織間的彈性系數(shù)具有一定的重疊；另一方面隨著病灶的生長，其內部可能發(fā)生出血、囊性變、纖維化和鈣化等一系列繼發(fā)改變，從而影響病灶的硬度。本研究中281例乳腺癌患者，出現(xiàn)5例假陰性(3例為浸潤性導管癌，1例為早期浸潤性癌，1例為髓樣癌)和2例假陽性(纖維腺瘤)，分析認為5例假陰性中的4例可能是由于腫瘤內部成分復雜，堅硬的惡性組織內部出現(xiàn)壞死、液化，導致病灶硬度下降；1例是由于髓樣癌本身硬度較差造成。而本組2例假陽性病例可能是由于腺瘤病灶內增生的腺管及豐富的纖維結締組織導致硬度增高所致[11]。

綜上所述，TNBC在超聲圖像上常表現(xiàn)為邊界較清晰、少毛刺征、少高回聲暈、后方回聲少衰減及缺乏微小鈣化的“良性”腫塊，超聲醫(yī)師在診斷時要結合血流分級2～3級、RI≥0.7、UE評分4～5分、SR≥3的惡性征象及有無腋窩淋巴結轉移，多方面綜合考慮，必要時穿刺活檢明確診斷。

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(2015-02-20收稿，2015-04-06修回)

中文編輯： 周 凌；英文編輯： 劉 華

Ultrasonic Features and Clinicopathological Characteristics of Triple-negative Breast Cancer

FAN Yu1,2, FAN Guangming1,3, CHEN Xia3, JIANG Li2, HU Xiaoli3

(1.GuiyangMedicalCollege,Guiyang550004,Guizhou,China; 2.GuiyangMaternalandChildHealthCareHospital,Guiyang550003,Guizhou,China; 3.AffiliatedHospitalofGuiyangMedicalCollege,Guiyang550004,Guizhou,China)

Objective: To analyze the ultrasonic features and clinicopathological characteristics of triple-negative breast cancer (TNBC) and improve TNBC diagnostic accuracy. Methods: According to expression of ER, PR and HER2, 281 cases of patients with pathologically confirmed breast cancer were divided into TNBC group (49 cases) and non-TNBC (NTNBC) group (232 cases). The differences of conventional ultrasonography, ultrasonic elastography (UE) image were analyzed and compared between TNBC group and NTNBC group. Their pathological features were analyzed. Results: The histological grade and the percentage of lymph node metastasis in TNBC were higher than those in NTNBC (P<0.05). Compared with NTNBC group, TNBC group showed less peripheral spicule sign, hyperechoic halo, microcalcification and rear echo attenuation (P<0.05). The performance of the two groups in color Doppler ultrasound and UE was similar (P>0.05). Conclusion: TNBC patients have higher pathological grade and lymph node metastasis rate, the two-dimensional ultrasonography of TNBC have certain characteristics. The differences of TNBC and NTNBC are not satistically significant in color Doppler ultrasound and UE.

breast neoplasms; ultrasonography, breast; pathology; estrogen receptor; progesterone receptor; human epidermal growth factor receptor

貴陽市衛(wèi)生局科技支撐計劃項目，筑衛(wèi)合同第2011(710-20)號

時間：2015-05-21

http://www.cnki.net/kcms/detail/52.5012.R.20150521.1311.028.html

R737.9；R445.1

A

1000-2707(2015)05-0507-04

**貴陽醫(yī)學院2012級研究生

***通信作者 E-mail:79173042@qq.com