張 權(quán)， 孫 立， 胡如印， 韓 偉， 田曉濱**

(1.貴陽醫(yī)學(xué)院, 貴州 貴陽 550004；2.貴陽醫(yī)學(xué)院附屬貴州省人民醫(yī)院, 貴州 貴陽 550002)

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關(guān)節(jié)腔內(nèi)使用氨甲環(huán)酸對同期雙側(cè)人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后失血量的影響*

張 權(quán)1，2， 孫 立2， 胡如印2， 韓 偉2， 田曉濱2**

(1.貴陽醫(yī)學(xué)院, 貴州 貴陽 550004；2.貴陽醫(yī)學(xué)院附屬貴州省人民醫(yī)院, 貴州 貴陽 550002)

目的： 探討關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射氨甲環(huán)酸(TXA)對同期雙側(cè)人工全髖關(guān)節(jié)置換(THA)術(shù)后失血量的影響。方法： 同期雙側(cè)THA患者42例，關(guān)節(jié)腔內(nèi)使用TXA 21例為觀察組，使用生理鹽水21例為對照組，比較兩組患者術(shù)后24 h引流量、輸血量、術(shù)后血紅蛋白水平、總失血量、隱性失血量，纖維蛋白原(Fbg)、凝血酶原時(shí)間(PT)和活化部分凝血酶原時(shí)間(APTT)，并觀察患者3月內(nèi)是否發(fā)生深靜脈血栓(DVT)及肺栓塞(PE)。結(jié)果： 觀察組術(shù)后總的失血量、術(shù)后24 h引流量、隱性失血量、輸血量低于對照組，血紅蛋白水平高于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；兩組患者的凝血3項(xiàng)指標(biāo)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。未發(fā)現(xiàn)深靜脈血栓及肺栓塞病例。結(jié)論： THA關(guān)節(jié)腔內(nèi)使用TXA能明顯降低患者術(shù)后失血量并減少輸血率，不增加術(shù)后PE及VTE的發(fā)生率。

氨甲環(huán)酸；全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)；失血，手術(shù)；輸血；深靜脈血栓；肺栓塞

人工全髖關(guān)節(jié)置換(THA)是治療終末期髖部疾病的理想方法，已得到大多數(shù)骨科醫(yī)師認(rèn)同，如條件允許對于雙側(cè)髖部病變患者可行雙側(cè)同期THA。由于髖關(guān)節(jié)置換術(shù)失血較多，常需輸血治療，輸血會(huì)引起一系列相關(guān)并發(fā)癥，甚至導(dǎo)致患者死亡[1-3]，因此如何減少THA手術(shù)出血成為骨科醫(yī)生越來越關(guān)注且急需解決的問題。氨甲環(huán)酸(TXA)是賴氨酸合成衍生物，它作用于纖維蛋白溶解酶原分子上的賴氨酸結(jié)合位點(diǎn)，阻斷纖維蛋白溶解[4]。TXA已廣泛用于心臟外科領(lǐng)及麻醉領(lǐng)域，但其理論上可能導(dǎo)致纖溶酶系統(tǒng)活性相對不足，血栓溶解減少而增加深靜脈血栓(DVT)及肺栓塞(PE)發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)[5]。本研究旨在探討TXA對雙側(cè)同期THA患者失血量的影響及安全性。

1 材料和方法

1.1 一般資料

選取2012年8月～2014年8月42例雙側(cè)同期行THA病例，納入標(biāo)準(zhǔn)為術(shù)前血紅蛋白、血小板、凝血功能均正常者，排除標(biāo)準(zhǔn)為術(shù)前血紅蛋白、血小板、凝血功能異常，既往有血栓病史或正在使用抗凝藥物或凝血障礙者。將患者編號后隨機(jī)分成觀察組及對照組各21例。觀察組：男11 例，女10 例 平均68 歲；骨性關(guān)節(jié)炎4例，股骨頭壞死15例，類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎2例。對照組：男10例，女11例 平均67歲，骨性關(guān)節(jié)炎4例，股骨頭壞死15例，類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎2例。 兩組患者身高、體重、血紅蛋白、纖維蛋白原(Fbg)、凝血酶原時(shí)間(PT)和活化部分凝血酶原時(shí)間(APTT)等基線資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05) 。見表1。

表1 兩組同期雙側(cè)THA患者術(shù)前一般資料Tab.1 General data of patients undergoing simultaneous bilateral THA in the two groups before operation

1.2 治療方法

所有患者術(shù)前30 min使用頭孢唑啉鈉2 g 靜脈滴注，另一側(cè)置換時(shí)再追加使用一次。所有患者均采用改良后外側(cè)入路，采用生物型假體，手術(shù)均在90 min內(nèi)完成。觀察組患者在縫合切口后以50 mL生理鹽水稀釋TXA 1 g關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射，對照組給予等量生理鹽水注射，所有患者均在術(shù)后即刻進(jìn)行股四頭肌等長收縮鍛煉及踝關(guān)節(jié)主動(dòng)活動(dòng)。術(shù)后第1天、第3天、第5天分別復(fù)查血紅蛋白，Hb<80 g/L者給予輸血治療，Hb 80～100 g/L由高年資主治醫(yī)師根據(jù)患者一般情況決定是否輸血治療。住院及隨訪期間如患者出現(xiàn)下肢腫脹明顯且抬高下肢后不消退，給予行下肢血管B超檢查是否發(fā)生深靜脈血栓(DVT)；如發(fā)現(xiàn)患者有呼吸困難及吸氧不能改善的低氧血癥，考慮行胸部CT檢查是否發(fā)生肺栓塞(PE)。深靜脈血栓的預(yù)防參照《中國預(yù)防骨科大手術(shù)深靜脈血栓形成指南》[6]。住院期間以利伐沙班10 mg口服預(yù)防血栓，術(shù)后6 h開始給藥，以后每隔24 h重復(fù)給藥直至術(shù)后5周。

1.3 觀察指標(biāo)

比較兩組患者手術(shù)前、后PT、APTT、Fbg水平，術(shù)后24 h引流量、輸血量、血紅蛋白變化。根據(jù)Gross方程計(jì)算圍術(shù)期總失血量及隱性失血量[7]，并觀察患者3月內(nèi)是否發(fā)生癥狀性PE及VTE。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

數(shù)據(jù)分析采用SPSS 20.0軟件包進(jìn)行分析，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料組間比較采用卡方檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

觀察組術(shù)后總的失血量、術(shù)后24 h引流量、隱性失血量、輸血量低于對照組，血紅蛋白水平高于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表2。術(shù)后兩組患者的凝血3項(xiàng)指標(biāo)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),見表3。住院期間3例患者有下肢腫脹情況，觀察組1例，對照組2例，下肢血管B超檢查未發(fā)現(xiàn)血栓形成，未發(fā)現(xiàn)呼吸困難及頑固性低氧血癥患者。

表2 兩組同期雙側(cè)人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者失血情況、引流量、術(shù)后血紅蛋白和輸血量比較Tab.2 Comparison of blood loss, drainage volume, postoperative hemoglobin and blood transfusion volume between the 2 groups

表3 兩組患者術(shù)后PT、APTT、Fbg、DVF及PE比較Tab.3 Comparison of postoperative indexes between the 2 groups

3 討論

THA雖然可以重建髖關(guān)節(jié)功能，改善生活質(zhì)量，但術(shù)中肌肉切斷，磨髖臼及擴(kuò)髓腔等手術(shù)操作激活纖溶反應(yīng)[8]，均可導(dǎo)致髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后出血量增多，文獻(xiàn)報(bào)道單側(cè)THA圍手術(shù)期總失血量在700～2 000 mL[9]，而患者術(shù)后輸血率達(dá) 16%～37%[10]。

由于THA術(shù)后出血量大，因此如何控制出血一直是關(guān)節(jié)外科醫(yī)師急需解決的問題，減少THA術(shù)中出血的常用方法包括術(shù)前獻(xiàn)血、控制性低血壓、微創(chuàng)切口、及纖溶酶抑制劑的使用[11-14]，同時(shí)隨著科學(xué)技術(shù)的發(fā)展，如微創(chuàng)外科、雙極電凝以及人促紅細(xì)胞生成素、鐵劑和纖維蛋白溶解抑制劑等藥物的應(yīng)用，各類手術(shù)患者的圍手術(shù)期失血量已經(jīng)明顯減少。臨床資料表明，病人術(shù)后貧血情況與臨床觀察到的失血量并不完全相符，造成這種現(xiàn)象的可能原因是隱性失血[15]。LIU Xudong等[16]統(tǒng)計(jì)了1 232例行初次單側(cè)THA病人,其隱性失血量占總失血量的60%，可見控制圍術(shù)期出血特別是隱性出血仍是亟待解決的問題之一。

TXA是賴氨酸的合成衍生物，和纖溶酶原的賴氨酸結(jié)合位點(diǎn)具有高親和性，可使纖溶酶原的賴氨酸結(jié)合位點(diǎn)飽和，從而競爭性抑制纖溶酶原結(jié)合纖維蛋白，達(dá)到止血作用[8]。目前TXA可靜脈注射及局部注射，對于TXA的安全性及有效性國外已有多篇較高質(zhì)量的前瞻性隨機(jī)對照研究進(jìn)行報(bào)道[17]，TXA的止血效果是肯定的。從理論上講，TXA的使用增加了纖維蛋白的量，易導(dǎo)致深靜脈血栓的形成，但是關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射TXA較靜脈注射全身吸收少，大大減少肺栓塞與深靜脈血栓等并發(fā)癥的發(fā)生[18]。因此本研究選用TXA 1 g關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射操作方便且保證局部藥物濃度，同時(shí)避免了靜脈給藥可能造成的其他部位纖維蛋白降解受阻、特別是對于已存在栓塞性疾病的老年患者，理論上減少了全身血栓性并發(fā)癥的發(fā)生幾率[ 19]。

TXA局部用藥在THA術(shù)中有效性報(bào)道相對較少，Konig等[20]發(fā)現(xiàn)THA術(shù)中將3 g TXA生理鹽水稀釋至100 mL關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射，可有效減少總失血量345 mL,輸血率從15%將至1%。Martin等[21]發(fā)現(xiàn)關(guān)節(jié)腔內(nèi)使用2 g TXA可降低術(shù)后血紅蛋白水平，輸血量較對照組少。傅崢等[22]報(bào)道TXA對THA圍手術(shù)失血量的影響及安全性評估中報(bào)道平均減少術(shù)后隱性失血153 mL。本研究發(fā)現(xiàn)關(guān)節(jié)腔內(nèi)使用1 g TXA后能夠平均減少總的失血量201.09 mL,隱性失血量151 mL,輸血量較對照組均值減少了295.24 mL,且術(shù)后未發(fā)現(xiàn)深靜脈血栓與肺栓塞病例，因此是安全有效的。

本研究屬于回顧性對照研究，且病例數(shù)量偏少、隨訪時(shí)間短，未常規(guī)行血管B超及造影檢查，不能發(fā)現(xiàn)隱匿性血栓，且遠(yuǎn)期是否會(huì)引起血栓及其他臨床癥狀尚待進(jìn)一步觀察，在后續(xù)的研究中進(jìn)行TXA大樣本、多中心、前瞻性、隨機(jī)對照研究，為THA圍手術(shù)期TXA使用提供臨床依據(jù)。

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(2015-03-10收稿，2015-04-27修回)

中文編輯： 周 凌；英文編輯： 趙 毅

Effect of Applying Tranexamic Acid in Articular Cavity on Blood Loss after Simultaneous Bilateral Total Hip Arthroplasty

ZHANG Quan1,2, SUN Li2, HU Ruyin2, HAN Wei2, TIAN Xiaobin2

(1.GuiyangMedicalCollege,Guiyang550004,Guizhou,China; 2.GuizhouProvincialPeople'sHospital,Guiyang550004,Guizhou,China)

Objective: To investigate the efficacy of applying tranexamic acid in articular cavity on blood loss after simultaneous bilateral total hip arthroplasty (THA). Methods: A total of 42 patients who underwent the simultaneous bilateral THA surgery were observed. 21 as observer group had received tranexamic acid in their articular cavity, while the rest 21 as control group had not received any tranexamic acid. Comparing the postoperative transfusion rate, postoperative hemoglobin values 24 hours after they had the THA surgery, changes in postoperative fibrinogen (Fbg), prothrombin time (PT) and activated partial prothrombin time (APTT) before and after the THA surgery. Observing whether patients suffered from symptomatic deep vein thrombosis (DVT) and pulmonary embolism (PE) within 3 months. Results: Total blood loss, postoperative drainage volume within 24 hours, hidden blood loss and blood transfusion in observation group were lower than those of control group, hemoglobin level was higher than control group, differences were statistically significant (P<0.05). However, 3 indexes of thrombin were not statistically insignificant (P>0.05). Both two groups of patients did not suffer DVT or PE. Conclusions: Application of tranexamic acid in the articular cavity of patients after they receive THA can significantly decrease blood loss and blood transfusion rate, without increasing the incidence of DVT and PE.

tranexamic acid; total hip arthroplasty; blood loss, surgical; blood transfusion; deep vein thrombosis; pulmonary embolism

貴州省關(guān)節(jié)與脊柱疾病診治研究創(chuàng)新人才團(tuán)隊(duì)(2011)4102號

時(shí)間：2015-05-21

http://www.cnki.net/kcms/detail/52.5012.R.20150521.1301.022.html

R658.3

A

1000-2707(2015)05-0500-04

**通信作者 E-mail:txb6@vip.163.com