袁 蓓， 杜 娟， 唐鳳婕， 杜 丹， 陳麗娜

(1.貴陽醫(yī)學(xué)院， 貴州 貴陽 550004；2.貴陽醫(yī)學(xué)院附院 呼吸內(nèi)科， 貴州 貴陽 550004)

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·臨床研究·

《社區(qū)獲得性肺炎診療指南》與Fine危險分層在社區(qū)獲得性肺炎中的應(yīng)用價值*

袁 蓓1，2， 杜 娟1**， 唐鳳婕1， 杜 丹1， 陳麗娜1

(1.貴陽醫(yī)學(xué)院， 貴州 貴陽 550004；2.貴陽醫(yī)學(xué)院附院 呼吸內(nèi)科， 貴州 貴陽 550004)

目的： 評價《社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療指南》(簡稱《指南》)與Fine危險分層在評價社區(qū)獲得性肺炎(CAP)中的應(yīng)用價值。方法： 以貴陽地區(qū)5所醫(yī)院呼吸內(nèi)科病房收治的196名成人CAP患者為研究對象，按照Fine危險分層分為I～V級，按照《指南》標準分為《指南》1組、2組和3組，比較Fine危險分層重癥肺炎發(fā)生率和死亡率，分析按照兩種方法分組的各組患者的病情程度的相關(guān)性，同時觀察《指南》各組患者住院及輸液時間，治療費用及危險因素，同時還比較《指南》1組和2組抗菌素使用情況。結(jié)果： 隨Fine危險分層的級別升高，重癥肺炎的發(fā)生率及病死率升高(P<0.05),Fine危險分層與《指南》分組具有較強的相關(guān)性(r=0.623,P<0.05)；《指南》1組CAP患者的住院及輸液時間短于《指南》2組和3組，住院費用及危險因素項目少于《指南》2組和3組, 《指南》1組抗生素聯(lián)合治療比例低于《指南》2組，靜脈用抗生素種類也存在差異(P<0.05)。結(jié)論： 《指南》與Fine危險分層在評估CAP時具有相似的臨床意義。

社區(qū)獲得性肺炎；Fine危險分層；診斷；抗生素；治療學(xué)

社區(qū)獲得性肺炎(community-acquired pneumonia，CAP)屬感染性肺實質(zhì)炎癥，是呼吸系統(tǒng)疾病患者住院的常見原因。近年來，隨著我國人口老齡化趨勢明顯，病原體變遷和抗生素耐藥率上升，免疫抑制性疾病增加，重癥肺炎的臨床治療難度越來越大。應(yīng)用危險分層全面評估CAP患者病情，制定針對性治療方案，可在合理利用衛(wèi)生資源的基礎(chǔ)上提高患者生存質(zhì)量，改善預(yù)后[1-3]。Fine危險分層(Fine's risk classification)在臨床上應(yīng)用較廣泛，也受到了世界各國呼吸協(xié)會的重視，美國于1933年提出CAP處理指南，應(yīng)國際發(fā)展趨勢，中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會于2006年制定了《社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療指南》，研究證實該指南具有較佳的臨床實用性和可行性[4]。本文將對貴陽市5所醫(yī)院CAP的治療現(xiàn)狀進行調(diào)查，并與CAP指南對比，以期促進CAP指南進一步推廣應(yīng)用。

1 資料和方法

1.1 研究對象

收集2011年1月～12月貴陽地區(qū)5所醫(yī)院呼吸內(nèi)科病房收治的196例成人CAP患者，符合2006年中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會制訂的《社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療指南》[4](簡稱《指南》)的診斷標準，除外肺結(jié)核、肺部腫瘤、非感染性肺間質(zhì)性疾病、肺水腫及肺不張等疾病。男117例，女79例，21～95歲，(63±3)歲；住院時間8～29 d，平均(15.21±3.62)d。CAP的診斷依據(jù)：(1)新近出現(xiàn)的咳嗽、咳痰或者原有呼吸道疾病癥狀加重，并出現(xiàn)膿痰，伴或不伴胸痛；(2)發(fā)熱；(3)肺實變體征和(或)聞及濕性啰音；(4)血液白細胞計數(shù)>10×109/L或<4×109/L，伴或不伴核左移；(5)胸部X片或CT檢查顯示肺部片狀、斑片狀浸潤性陰影或間質(zhì)性改變，伴或不伴胸腔積液。以上1～4項中任何1項加上第5項，并除外肺結(jié)核、肺部腫瘤、非感染性肺間質(zhì)性疾病、肺水腫、肺不張、肺栓塞、肺嗜酸性粒細胞浸潤癥及肺血管炎等后，可建立CAP臨床診斷。重癥CAP(severe community acquired pneumonia，SCAP)主要診斷標準：(1)需要有創(chuàng)機械通氣；(2)感染性休克需要血管收縮劑治療。SCAP次要診斷標準：(1)意識障礙/定向障礙；(2)呼吸頻率≥30次/min；(3)PaO2/FiO2≤250；(4)氮質(zhì)血癥(BUN≥20 mg/dL)；(5)低血壓，需要強力的液體復(fù)蘇；(6)多肺葉浸潤；(7)白細胞減少(WBC<4×109/L)；(8)血小板減少(血小板<10×109/L)；(9)低體溫(T<36 ℃)。符合1項主要標準或3項次要標準以上者即可診斷。

1.2 方法

1.2.1 資料收集 記錄入選對象的性別、年齡、主要癥狀、濕啰音、個人史、基礎(chǔ)疾病、胸部影像表現(xiàn)、痰涂片、痰培養(yǎng)、體溫、呼吸、血壓、心率、意識狀態(tài)、白細胞計數(shù)(WBC)、Hb、紅細胞壓積(Hct)、血尿素氮(BUN)、肌酐(Cre)、血鈉值(Na)、血糖(Glu)、血氣分析結(jié)果(pH、SaO2、PaO2、FiO2)、機械通氣情況、診療結(jié)果、抗生素應(yīng)用情況(入院前抗生素、入院后抗生素、是否聯(lián)合靜脈用藥、序貫治療及療程)。

1.2.2 Fine危險分層及依據(jù)《指南》分組方法 以1.2.1下相關(guān)數(shù)據(jù)為依據(jù)，對196例患者進行Fine危險分層[5]：I級為低風(fēng)險患者(推薦門診治療)，Ⅱ～Ⅴ級患者進行危險因素評分，≤70分為Ⅱ級(推薦門診治療)，71～90分為Ⅲ級(推薦短時間住院)，91～130分為Ⅳ級(推薦住院治療)，>130分為Ⅴ級(推薦住院治療)。按照《指南》對196例CAP患者進行分組：《指南》1組，不符合住院標準；《指南》2組，符合住院標準(建議住院治療)；《指南》3組，屬于SCAP患者[6]。

1.3 觀察指標

分析不同F(xiàn)ine危險分層患者SCAP發(fā)生率和病死率，比較《指南》分組的各組患者與Fine危險分層各級患者的病例數(shù)及百分比率，比較按《指南》分組各組患者的住院時間、住院費用、靜脈輸液及危險因素，同時還比較《指南》1組及《指南》2組抗生素聯(lián)合用藥情況及靜脈使用抗生素情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

2 結(jié)果

Fine危險分層各級患者SCAP發(fā)生率和病死率見表1，隨著Fine危險分層級別增高，SCAP發(fā)生率逐級增加，病死率也呈逐級增加趨勢。按照《指南》分組的3組患者與Fine危險分層各級患者病例數(shù)及百分比率的比較見表2，結(jié)果顯示《指南》對病情評估標準與Fine危險分層具有較高的相關(guān)性(r=0.623,P<0.05)?！吨改稀?組、《指南》2組及《指南》3組住院時間、住院費用、靜脈輸液時間及危險因素比較見表3，《指南》1組與《指南》2、3組比較住院時間和靜脈輸液時間較短，住院費用及危險因素較少(P<0.05)。《指南》1組與《指南》2抗生素使用情況及靜脈使用抗生素種類見表4、表5，結(jié)果顯示《指南》1組單一抗菌素應(yīng)用比例高于《指南》2組(P<0.05)，《指南》1組聯(lián)合用藥比例低于《指南》2組(P<0.05)，《指南》1組與《指南》2組靜脈選擇抗生素種類差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

表1 不同F(xiàn)ine危險分層患者SCAP發(fā)生率和病死率Tab.1 Morbidity and mortality of severe pneumonia in patients with different Fine risk stratification levels

表2 按《指南》分組的CAP患者與Fine危險分層的CAP患者(n，%)Tab.2 Fine risk stratification analysis for patients in the three "Guidelines" groups

(1)有9例患者死亡；(2)有1例患者死亡

表3 《指南》1組、2組和3組CAP患者住院時間、費用、靜脈輸液時間、及危險因素比較Tab.3 Statistics of hospital stay, expenses, intravenous infusion time and risk factors for patients in "Guidelines" groups 1, 2 and 3

(1)與《指南》1組比較，P<0.05;(2)與《指南》2組比較，P<0.05

表4 《指南》1組與《指南》2組CAP患者抗生素使用情況 (n，%)Tab.4 Use of antibiotics in patients in "Guidelines" groups 1 and 2

表5 《指南》1組與《指南》2組CAP患者靜脈選擇抗生素種類 (n，%)Tab.5 Selection of intravenous antibiotic types for patients in "Guidelines" groups 1 and 2

3 討論

臨床危險分層有助于向患者交代預(yù)期的臨床轉(zhuǎn)歸，在預(yù)測CAP病死率和其它不良轉(zhuǎn)歸中，F(xiàn)ine分層是經(jīng)推導(dǎo)和驗證過的最嚴密的方法[7-9]。Fine指標也有自身局限性，它在區(qū)分II～V級患者時計算冗長，不便于實際應(yīng)用。我國CAP指南病情評估標準相對簡單，可通過簡單的化驗檢查確定。在本研究中有18%(36/196)的患者按中國指南推薦應(yīng)是門診治療(即《指南》1組)，而患者選擇了入院治療，考慮原因是多方面的，如(1)診斷不明確，需住院進一步確定；(2)部分醫(yī)師對指南住院標準不熟悉，過高評估病情嚴重程度；(3)醫(yī)療費用報銷的影響,患者或家屬有較強的住院愿望。

根據(jù)患者危險分層選擇治療地點及抗生素具有積極的意義[10]。有學(xué)者驗證了中華醫(yī)學(xué)會制訂的《指南》中病情評估標準判斷重癥肺炎、篩選住院患者的能力，結(jié)果顯示，中國病情評估標準與Fine危險分層有較好的相關(guān)性，中國病情評估標準可準確區(qū)分不同風(fēng)險患者[4]。

我國住院標準不統(tǒng)一，醫(yī)師常根據(jù)患者表現(xiàn)的主觀印象決定治療方式，并趨向高估患者病死風(fēng)險，這些因素可導(dǎo)致低風(fēng)險患者住院，造成醫(yī)療衛(wèi)生資源浪費。本研究中，按我國評估標準，35例患者不符合住院標準，為Fine危險分層Ⅰ、Ⅱ級，可安全接受門診治療，可以此為依據(jù)，降低住院率，減少患者住院費用，優(yōu)化衛(wèi)生資源；此外，《指南》1組患者與2組、3組患者相比，住院時間短、住院費用低，危險因素少?！吨改稀?組患者與2組患者相比，住院時間長、住院費用高，危險因素多，提示我國CAP診療指南可有效區(qū)分不同風(fēng)險患者。

本研究結(jié)果還顯示，按《指南》病情評估標準，符合住院標準與不符合住院標準的患者在選擇單一抗菌藥物、青霉素及頭孢菌素方面比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義，表明《指南》1組患者多選用單一抗菌藥物治療，其比例明顯高于《指南》2組患者。此外，1組青霉素使用比例也明顯高于2組，為減少耐藥菌的產(chǎn)生，《指南》1組患者選大環(huán)內(nèi)酯類抗菌藥物較為適宜。序貫服用可縮短住院時間，減少護理工作量，節(jié)約住院費用，若患者病情允許，盡早叮囑患者以口服抗菌藥物的形式治療疾病，體溫降至正常后行序貫治療。

CAP《指南》可節(jié)約醫(yī)療費用，優(yōu)化衛(wèi)生資源，值得在臨床進一步應(yīng)用、推廣。

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(2015-02-05收稿，2015-04-19修回)

中文編輯： 周 凌；英文編輯： 周 凌

Application Values of Community-acquired Pneumonia Diagnosis and Treatment Guidelines and Fine Risk Stratification in Community-acquired Pneumonia

YUAN Bei1，2, DU Juan1, TANG Fengjie1, DU Dan1, CHEN Lina1

(1.GuiyangMedicalCollege,Guiyang550004，Guizhou,China; 2.DepartmentofRespiratoryMedicine,theAffiliatedHospitalofGuiyangMedicalCollege,Guiyang550004,Guizhou,China)

Objective: To evaluate the application value of community-acquired pneumonia (CAP) diagnosis and treatment guidelines and Fine risk stratification in CAP. Methods: A total of 196 adult CAP patients who were admitted to respiratory medicine wards of five hospitals in Guiyang region were selected for retrospective analysis. Patients were grouped based on Fine risk stratification (class I～V) and the Guidelines (group1, group 2 and group 3) respectively. The incidence of severe pneumonia and mortality of different classes of Fine risk stratification were compared. The correlation of Fine risk stratification and the guidelines in disease severity evaluation was analyzed. Length of stay, infusion time, treatment cost and risk factors of groups 1, 2 and 3 were compared, and use of antibiotics were compared between group 1 and group 2. Results: According to Fine risk stratification, the higher the risk level of CAP, the higher the mortality(P<0.05). Fine risk stratification was strongly correlated with guidelines(r=0.623,P<0.05). According to Guidelines grouping, patients in "Guidelines" group 1 had shorter hospital stay and infusion time, less treatment cost and risk factors compared with those in "Guidelines" group 2 and group 3. Patients in "Guidelines" group 2 would be treated with more types of antibiotics as compared with those in "Guidelines" group 1, there were differences in intravenous antibiotic types(P<0.05). Conclusions: Guidelines and Fine risk stratification have similar effects on the classification of CAP patients.

community-acquired pneumonia; Fine risk stratification; diagnosis; antibiotics; theraputics

貴州省優(yōu)秀科技教育人才省長專項資金項目黔省專合字(2008)90號

時間：2015-05-21

http://www.cnki.net/kcms/detail/52.5012.R.20150521.1240.011.html

R563.1

A

1000-2707(2015)05-0493-04

**通信作者 E-mail:dujuan0888@tom.com