袁 蓓， 杜 娟， 唐鳳婕， 杜 丹， 陳麗娜

(1.貴陽(yáng)醫(yī)學(xué)院， 貴州 貴陽(yáng) 550004；2.貴陽(yáng)醫(yī)學(xué)院附院 呼吸內(nèi)科， 貴州 貴陽(yáng) 550004)

?

·臨床研究·

《社區(qū)獲得性肺炎診療指南》與Fine危險(xiǎn)分層在社區(qū)獲得性肺炎中的應(yīng)用價(jià)值*

袁 蓓1，2， 杜 娟1**， 唐鳳婕1， 杜 丹1， 陳麗娜1

(1.貴陽(yáng)醫(yī)學(xué)院， 貴州 貴陽(yáng) 550004；2.貴陽(yáng)醫(yī)學(xué)院附院 呼吸內(nèi)科， 貴州 貴陽(yáng) 550004)

目的： 評(píng)價(jià)《社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療指南》(簡(jiǎn)稱《指南》)與Fine危險(xiǎn)分層在評(píng)價(jià)社區(qū)獲得性肺炎(CAP)中的應(yīng)用價(jià)值。方法： 以貴陽(yáng)地區(qū)5所醫(yī)院呼吸內(nèi)科病房收治的196名成人CAP患者為研究對(duì)象，按照Fine危險(xiǎn)分層分為I～V級(jí)，按照《指南》標(biāo)準(zhǔn)分為《指南》1組、2組和3組，比較Fine危險(xiǎn)分層重癥肺炎發(fā)生率和死亡率，分析按照兩種方法分組的各組患者的病情程度的相關(guān)性，同時(shí)觀察《指南》各組患者住院及輸液時(shí)間，治療費(fèi)用及危險(xiǎn)因素，同時(shí)還比較《指南》1組和2組抗菌素使用情況。結(jié)果： 隨Fine危險(xiǎn)分層的級(jí)別升高，重癥肺炎的發(fā)生率及病死率升高(P<0.05),Fine危險(xiǎn)分層與《指南》分組具有較強(qiáng)的相關(guān)性(r=0.623,P<0.05)；《指南》1組CAP患者的住院及輸液時(shí)間短于《指南》2組和3組，住院費(fèi)用及危險(xiǎn)因素項(xiàng)目少于《指南》2組和3組, 《指南》1組抗生素聯(lián)合治療比例低于《指南》2組，靜脈用抗生素種類(lèi)也存在差異(P<0.05)。結(jié)論： 《指南》與Fine危險(xiǎn)分層在評(píng)估CAP時(shí)具有相似的臨床意義。

社區(qū)獲得性肺炎；Fine危險(xiǎn)分層；診斷；抗生素；治療學(xué)

社區(qū)獲得性肺炎(community-acquired pneumonia，CAP)屬感染性肺實(shí)質(zhì)炎癥，是呼吸系統(tǒng)疾病患者住院的常見(jiàn)原因。近年來(lái)，隨著我國(guó)人口老齡化趨勢(shì)明顯，病原體變遷和抗生素耐藥率上升，免疫抑制性疾病增加，重癥肺炎的臨床治療難度越來(lái)越大。應(yīng)用危險(xiǎn)分層全面評(píng)估CAP患者病情，制定針對(duì)性治療方案，可在合理利用衛(wèi)生資源的基礎(chǔ)上提高患者生存質(zhì)量，改善預(yù)后[1-3]。Fine危險(xiǎn)分層(Fine's risk classification)在臨床上應(yīng)用較廣泛，也受到了世界各國(guó)呼吸協(xié)會(huì)的重視，美國(guó)于1933年提出CAP處理指南，應(yīng)國(guó)際發(fā)展趨勢(shì)，中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)于2006年制定了《社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療指南》，研究證實(shí)該指南具有較佳的臨床實(shí)用性和可行性[4]。本文將對(duì)貴陽(yáng)市5所醫(yī)院CAP的治療現(xiàn)狀進(jìn)行調(diào)查，并與CAP指南對(duì)比，以期促進(jìn)CAP指南進(jìn)一步推廣應(yīng)用。

1 資料和方法

1.1 研究對(duì)象

收集2011年1月～12月貴陽(yáng)地區(qū)5所醫(yī)院呼吸內(nèi)科病房收治的196例成人CAP患者，符合2006年中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)制訂的《社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療指南》[4](簡(jiǎn)稱《指南》)的診斷標(biāo)準(zhǔn)，除外肺結(jié)核、肺部腫瘤、非感染性肺間質(zhì)性疾病、肺水腫及肺不張等疾病。男117例，女79例，21～95歲，(63±3)歲；住院時(shí)間8～29 d，平均(15.21±3.62)d。CAP的診斷依據(jù)：(1)新近出現(xiàn)的咳嗽、咳痰或者原有呼吸道疾病癥狀加重，并出現(xiàn)膿痰，伴或不伴胸痛；(2)發(fā)熱；(3)肺實(shí)變體征和(或)聞及濕性啰音；(4)血液白細(xì)胞計(jì)數(shù)>10×109/L或<4×109/L，伴或不伴核左移；(5)胸部X片或CT檢查顯示肺部片狀、斑片狀浸潤(rùn)性陰影或間質(zhì)性改變，伴或不伴胸腔積液。以上1～4項(xiàng)中任何1項(xiàng)加上第5項(xiàng)，并除外肺結(jié)核、肺部腫瘤、非感染性肺間質(zhì)性疾病、肺水腫、肺不張、肺栓塞、肺嗜酸性粒細(xì)胞浸潤(rùn)癥及肺血管炎等后，可建立CAP臨床診斷。重癥CAP(severe community acquired pneumonia，SCAP)主要診斷標(biāo)準(zhǔn)：(1)需要有創(chuàng)機(jī)械通氣；(2)感染性休克需要血管收縮劑治療。SCAP次要診斷標(biāo)準(zhǔn)：(1)意識(shí)障礙/定向障礙；(2)呼吸頻率≥30次/min；(3)PaO2/FiO2≤250；(4)氮質(zhì)血癥(BUN≥20 mg/dL)；(5)低血壓，需要強(qiáng)力的液體復(fù)蘇；(6)多肺葉浸潤(rùn)；(7)白細(xì)胞減少(WBC<4×109/L)；(8)血小板減少(血小板<10×109/L)；(9)低體溫(T<36 ℃)。符合1項(xiàng)主要標(biāo)準(zhǔn)或3項(xiàng)次要標(biāo)準(zhǔn)以上者即可診斷。

1.2 方法

1.2.1 資料收集 記錄入選對(duì)象的性別、年齡、主要癥狀、濕啰音、個(gè)人史、基礎(chǔ)疾病、胸部影像表現(xiàn)、痰涂片、痰培養(yǎng)、體溫、呼吸、血壓、心率、意識(shí)狀態(tài)、白細(xì)胞計(jì)數(shù)(WBC)、Hb、紅細(xì)胞壓積(Hct)、血尿素氮(BUN)、肌酐(Cre)、血鈉值(Na)、血糖(Glu)、血?dú)夥治鼋Y(jié)果(pH、SaO2、PaO2、FiO2)、機(jī)械通氣情況、診療結(jié)果、抗生素應(yīng)用情況(入院前抗生素、入院后抗生素、是否聯(lián)合靜脈用藥、序貫治療及療程)。

1.2.2 Fine危險(xiǎn)分層及依據(jù)《指南》分組方法 以1.2.1下相關(guān)數(shù)據(jù)為依據(jù)，對(duì)196例患者進(jìn)行Fine危險(xiǎn)分層[5]：I級(jí)為低風(fēng)險(xiǎn)患者(推薦門(mén)診治療)，Ⅱ～Ⅴ級(jí)患者進(jìn)行危險(xiǎn)因素評(píng)分，≤70分為Ⅱ級(jí)(推薦門(mén)診治療)，71～90分為Ⅲ級(jí)(推薦短時(shí)間住院)，91～130分為Ⅳ級(jí)(推薦住院治療)，>130分為Ⅴ級(jí)(推薦住院治療)。按照《指南》對(duì)196例CAP患者進(jìn)行分組：《指南》1組，不符合住院標(biāo)準(zhǔn)；《指南》2組，符合住院標(biāo)準(zhǔn)(建議住院治療)；《指南》3組，屬于SCAP患者[6]。

1.3 觀察指標(biāo)

分析不同F(xiàn)ine危險(xiǎn)分層患者SCAP發(fā)生率和病死率，比較《指南》分組的各組患者與Fine危險(xiǎn)分層各級(jí)患者的病例數(shù)及百分比率，比較按《指南》分組各組患者的住院時(shí)間、住院費(fèi)用、靜脈輸液及危險(xiǎn)因素，同時(shí)還比較《指南》1組及《指南》2組抗生素聯(lián)合用藥情況及靜脈使用抗生素情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

Fine危險(xiǎn)分層各級(jí)患者SCAP發(fā)生率和病死率見(jiàn)表1，隨著Fine危險(xiǎn)分層級(jí)別增高，SCAP發(fā)生率逐級(jí)增加，病死率也呈逐級(jí)增加趨勢(shì)。按照《指南》分組的3組患者與Fine危險(xiǎn)分層各級(jí)患者病例數(shù)及百分比率的比較見(jiàn)表2，結(jié)果顯示《指南》對(duì)病情評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)與Fine危險(xiǎn)分層具有較高的相關(guān)性(r=0.623,P<0.05)?！吨改稀?組、《指南》2組及《指南》3組住院時(shí)間、住院費(fèi)用、靜脈輸液時(shí)間及危險(xiǎn)因素比較見(jiàn)表3，《指南》1組與《指南》2、3組比較住院時(shí)間和靜脈輸液時(shí)間較短，住院費(fèi)用及危險(xiǎn)因素較少(P<0.05)。《指南》1組與《指南》2抗生素使用情況及靜脈使用抗生素種類(lèi)見(jiàn)表4、表5，結(jié)果顯示《指南》1組單一抗菌素應(yīng)用比例高于《指南》2組(P<0.05)，《指南》1組聯(lián)合用藥比例低于《指南》2組(P<0.05)，《指南》1組與《指南》2組靜脈選擇抗生素種類(lèi)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

表1 不同F(xiàn)ine危險(xiǎn)分層患者SCAP發(fā)生率和病死率Tab.1 Morbidity and mortality of severe pneumonia in patients with different Fine risk stratification levels

表2 按《指南》分組的CAP患者與Fine危險(xiǎn)分層的CAP患者(n，%)Tab.2 Fine risk stratification analysis for patients in the three "Guidelines" groups

(1)有9例患者死亡；(2)有1例患者死亡

表3 《指南》1組、2組和3組CAP患者住院時(shí)間、費(fèi)用、靜脈輸液時(shí)間、及危險(xiǎn)因素比較Tab.3 Statistics of hospital stay, expenses, intravenous infusion time and risk factors for patients in "Guidelines" groups 1, 2 and 3

(1)與《指南》1組比較，P<0.05;(2)與《指南》2組比較，P<0.05

表4 《指南》1組與《指南》2組CAP患者抗生素使用情況 (n，%)Tab.4 Use of antibiotics in patients in "Guidelines" groups 1 and 2

表5 《指南》1組與《指南》2組CAP患者靜脈選擇抗生素種類(lèi) (n，%)Tab.5 Selection of intravenous antibiotic types for patients in "Guidelines" groups 1 and 2

3 討論

臨床危險(xiǎn)分層有助于向患者交代預(yù)期的臨床轉(zhuǎn)歸，在預(yù)測(cè)CAP病死率和其它不良轉(zhuǎn)歸中，F(xiàn)ine分層是經(jīng)推導(dǎo)和驗(yàn)證過(guò)的最嚴(yán)密的方法[7-9]。Fine指標(biāo)也有自身局限性，它在區(qū)分II～V級(jí)患者時(shí)計(jì)算冗長(zhǎng)，不便于實(shí)際應(yīng)用。我國(guó)CAP指南病情評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)相對(duì)簡(jiǎn)單，可通過(guò)簡(jiǎn)單的化驗(yàn)檢查確定。在本研究中有18%(36/196)的患者按中國(guó)指南推薦應(yīng)是門(mén)診治療(即《指南》1組)，而患者選擇了入院治療，考慮原因是多方面的，如(1)診斷不明確，需住院進(jìn)一步確定；(2)部分醫(yī)師對(duì)指南住院標(biāo)準(zhǔn)不熟悉，過(guò)高評(píng)估病情嚴(yán)重程度；(3)醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷(xiāo)的影響,患者或家屬有較強(qiáng)的住院愿望。

根據(jù)患者危險(xiǎn)分層選擇治療地點(diǎn)及抗生素具有積極的意義[10]。有學(xué)者驗(yàn)證了中華醫(yī)學(xué)會(huì)制訂的《指南》中病情評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)判斷重癥肺炎、篩選住院患者的能力，結(jié)果顯示，中國(guó)病情評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)與Fine危險(xiǎn)分層有較好的相關(guān)性，中國(guó)病情評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)可準(zhǔn)確區(qū)分不同風(fēng)險(xiǎn)患者[4]。

我國(guó)住院標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一，醫(yī)師常根據(jù)患者表現(xiàn)的主觀印象決定治療方式，并趨向高估患者病死風(fēng)險(xiǎn)，這些因素可導(dǎo)致低風(fēng)險(xiǎn)患者住院，造成醫(yī)療衛(wèi)生資源浪費(fèi)。本研究中，按我國(guó)評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)，35例患者不符合住院標(biāo)準(zhǔn)，為Fine危險(xiǎn)分層Ⅰ、Ⅱ級(jí)，可安全接受門(mén)診治療，可以此為依據(jù)，降低住院率，減少患者住院費(fèi)用，優(yōu)化衛(wèi)生資源；此外，《指南》1組患者與2組、3組患者相比，住院時(shí)間短、住院費(fèi)用低，危險(xiǎn)因素少?！吨改稀?組患者與2組患者相比，住院時(shí)間長(zhǎng)、住院費(fèi)用高，危險(xiǎn)因素多，提示我國(guó)CAP診療指南可有效區(qū)分不同風(fēng)險(xiǎn)患者。

本研究結(jié)果還顯示，按《指南》病情評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)，符合住院標(biāo)準(zhǔn)與不符合住院標(biāo)準(zhǔn)的患者在選擇單一抗菌藥物、青霉素及頭孢菌素方面比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明《指南》1組患者多選用單一抗菌藥物治療，其比例明顯高于《指南》2組患者。此外，1組青霉素使用比例也明顯高于2組，為減少耐藥菌的產(chǎn)生，《指南》1組患者選大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)抗菌藥物較為適宜。序貫服用可縮短住院時(shí)間，減少護(hù)理工作量，節(jié)約住院費(fèi)用，若患者病情允許，盡早叮囑患者以口服抗菌藥物的形式治療疾病，體溫降至正常后行序貫治療。

CAP《指南》可節(jié)約醫(yī)療費(fèi)用，優(yōu)化衛(wèi)生資源，值得在臨床進(jìn)一步應(yīng)用、推廣。

[1] 薛曉艷,高占成. 中國(guó)社區(qū)獲得性肺炎病情評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)與Fine危險(xiǎn)分層的臨床對(duì)比研究[J]. 中華結(jié)核和呼吸雜志， 2002(12)：1270-1273.

[2] 中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)． 社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療指南中國(guó)城市成人社區(qū)獲得性肺炎[J]． 中華結(jié)核和呼吸雜志, 2006(10): 651-655．

[3] 杜娟,高占成. 社區(qū)獲得性肺炎677例治療與國(guó)內(nèi)外指南推薦方案對(duì)比研究[J]. 中國(guó)實(shí)用內(nèi)科雜志， 2002(9):98-100.

[4] 中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì). 社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療指南[J]. 中華結(jié)核和呼吸雜志, 2006(10):15-19.

[5] 黃漢華,黃焰. 社區(qū)獲得性肺炎治療276例與中國(guó)診療指南推薦方案對(duì)比分析[J]. 中國(guó)社區(qū)醫(yī)師:醫(yī)學(xué)專業(yè), 2011(31):72-73.

[6] 楊艷麗,滑炎卿. 社區(qū)獲得性肺炎的臨床和影像學(xué)表現(xiàn)[J]. 中國(guó)醫(yī)學(xué)計(jì)算機(jī)成像雜志, 2010(5):379-383.

[7] 尹紅軍,王浩天,劉遠(yuǎn),等. 社區(qū)獲得性肺炎160例初始治療回顧分析[J]. 臨床誤診誤治, 2013(5):9-11.

[8] 陳銀花,張啟確,余木生,等. 中國(guó)社區(qū)獲得性肺炎病情評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)與肺炎嚴(yán)重指數(shù)的效能比較[J]. 中華臨床醫(yī)師雜志:電子版, 2012(18):5631-5633.

[9] 王華新,洪旭初. 老年社區(qū)獲得性肺炎PCT、CRP與肺炎評(píng)分系統(tǒng)及中醫(yī)證型相關(guān)性研究[J]. 福建中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào), 2012(6):4-6.

[10]喬良,劉志. 社區(qū)獲得性肺炎預(yù)后評(píng)價(jià)的研究進(jìn)展[J]. 醫(yī)學(xué)綜述, 2014(21):3918-3921.

(2015-02-05收稿，2015-04-19修回)

中文編輯： 周 凌；英文編輯： 周 凌

Application Values of Community-acquired Pneumonia Diagnosis and Treatment Guidelines and Fine Risk Stratification in Community-acquired Pneumonia

YUAN Bei1，2, DU Juan1, TANG Fengjie1, DU Dan1, CHEN Lina1

(1.GuiyangMedicalCollege,Guiyang550004，Guizhou,China; 2.DepartmentofRespiratoryMedicine,theAffiliatedHospitalofGuiyangMedicalCollege,Guiyang550004,Guizhou,China)

Objective: To evaluate the application value of community-acquired pneumonia (CAP) diagnosis and treatment guidelines and Fine risk stratification in CAP. Methods: A total of 196 adult CAP patients who were admitted to respiratory medicine wards of five hospitals in Guiyang region were selected for retrospective analysis. Patients were grouped based on Fine risk stratification (class I～V) and the Guidelines (group1, group 2 and group 3) respectively. The incidence of severe pneumonia and mortality of different classes of Fine risk stratification were compared. The correlation of Fine risk stratification and the guidelines in disease severity evaluation was analyzed. Length of stay, infusion time, treatment cost and risk factors of groups 1, 2 and 3 were compared, and use of antibiotics were compared between group 1 and group 2. Results: According to Fine risk stratification, the higher the risk level of CAP, the higher the mortality(P<0.05). Fine risk stratification was strongly correlated with guidelines(r=0.623,P<0.05). According to Guidelines grouping, patients in "Guidelines" group 1 had shorter hospital stay and infusion time, less treatment cost and risk factors compared with those in "Guidelines" group 2 and group 3. Patients in "Guidelines" group 2 would be treated with more types of antibiotics as compared with those in "Guidelines" group 1, there were differences in intravenous antibiotic types(P<0.05). Conclusions: Guidelines and Fine risk stratification have similar effects on the classification of CAP patients.

community-acquired pneumonia; Fine risk stratification; diagnosis; antibiotics; theraputics

貴州省優(yōu)秀科技教育人才省長(zhǎng)專項(xiàng)資金項(xiàng)目黔省專合字(2008)90號(hào)

時(shí)間：2015-05-21

http://www.cnki.net/kcms/detail/52.5012.R.20150521.1240.011.html

R563.1

A

1000-2707(2015)05-0493-04

**通信作者 E-mail:dujuan0888@tom.com