梁興忠，張興海，任 梅，張先虎

甲狀腺手術(shù)是普外科手術(shù)中最常見的手術(shù)之一，而術(shù)中很容易造成喉部神經(jīng)受損的問題一直嚴(yán)重困擾著醫(yī)患雙方，尤其是喉上神經(jīng)和喉返神經(jīng)的受損［1］。雖然與喉上神經(jīng)相比，喉返神經(jīng)損傷在臨床上可能發(fā)生率更高、更被重視一些，但喉上神經(jīng)損傷一旦發(fā)生同樣會對病人產(chǎn)生深遠(yuǎn)的影響，因此對術(shù)中喉上神經(jīng)的保護也至關(guān)重要［2］。為進一步探討甲狀腺手術(shù)過程中喉上神經(jīng)損傷的原因與保護措施，我們對2013年1月－2013年12月我院收治的50 例行甲狀腺手術(shù)患者的資料進行回顧性分析，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本資料50 例行甲狀腺手術(shù)患者，男15 例，女35 例;年齡:17～69 歲，平均年齡(48.26 ±11.2)歲。住院時間(5～24)d，平均住院時間為(10.0 ±3.5)d。甲狀腺良性病變患者32 例，惡性病變患者18 例。病變部位:雙側(cè)24 例，單側(cè)26 例。手術(shù)前均未伴有飲水嗆咳及聲調(diào)改變等情況。50 例患者按照是否在手術(shù)過程中暴露喉上神經(jīng)分為暴露神經(jīng)組和未暴露組，2 組患者在性別、年齡、病情程度及住院時間上均無明顯差異，所有患者術(shù)前均經(jīng)相關(guān)檢查診斷均有甲狀腺手術(shù)指征。

1.2 手術(shù)方式 所有患者均按照甲狀腺全切除或甲狀腺次全切除手術(shù)的常規(guī)方案進行手術(shù)。根據(jù)患者實際病情發(fā)展，選擇最合適的麻醉方式，包括頸叢麻醉和全身麻醉兩種。暴露組具體手術(shù)步驟包括結(jié)扎患者患側(cè)的相關(guān)動靜脈，于氣管前方部位切斷甲狀腺峽部，分離甲狀腺的上極，在甲狀軟骨靠近前上方4 mm 處開始并向上尋找，最終找到并暴露喉上神經(jīng)于術(shù)野下。未暴露組保護喉上神經(jīng)的方法是采用喉上神經(jīng)區(qū)域保護法。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS13.0 統(tǒng)計軟件對2 組數(shù)據(jù)結(jié)果進行統(tǒng)計學(xué)分析，組間比較使用配對t 檢驗，計數(shù)資料以絕對數(shù)和百分率表示，P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 喉上神經(jīng)損傷損傷的主要原因 本組50 例甲狀腺手術(shù)者有6 例發(fā)生了喉上神經(jīng)損傷，發(fā)生率為12.0%。損傷的主要原因為在處理甲狀腺上極時發(fā)生牽拉2 例，電灼1 例，結(jié)扎1 例，鉗夾1 例，其它1 例。具體見表1。

表1 喉上神經(jīng)損傷患者的損傷主要原因

2.2 喉上神經(jīng)暴露與否的神經(jīng)損傷情況 2 組患者喉上神經(jīng)損傷百分比分別為11.53%;12.50%。喉上神經(jīng)損傷:暴露神經(jīng)組3 例，未暴露神經(jīng)組3 例。

3 討論

甲狀腺手術(shù)時由于腺體自身所處位置具有復(fù)雜的解剖特性，使得手術(shù)時很容易造成喉部神經(jīng)的損傷［3］。隨著醫(yī)學(xué)的發(fā)展，喉上神經(jīng)損傷也越來越受到人們的重視，尤其是近年來人們對“神經(jīng)區(qū)域保護”觀點的分歧，使得術(shù)中損傷原因及防護措施的研究也得到很大升溫。“神經(jīng)區(qū)域保護”是指術(shù)中喉上神經(jīng)所在的易損傷區(qū)域的被膜被保留，避免此區(qū)域被觸摸、牽拉、分離等操作，從而降低喉上神經(jīng)受損的幾率，而有些學(xué)者認(rèn)為應(yīng)該在術(shù)中將喉上神經(jīng)完全暴露在視野下，這樣才可以更容易受到保護［4-5］。

喉上神經(jīng)包括內(nèi)支和外支，外支損傷時常表現(xiàn)為環(huán)甲肌受累，進而使得患者聲帶松弛、聲調(diào)低沉，相關(guān)研究表明約有14%的病人甲狀腺手術(shù)后會發(fā)生聲音的改變，且多為永久或暫時性神經(jīng)損傷引起;內(nèi)支受損時，常表現(xiàn)為喉黏膜感覺缺失，進而易使患者進食、飲水時發(fā)生嗆咳［6-7］。由于解剖位置的原因，一般外支較內(nèi)支更容易損傷。內(nèi)支的損傷一般是由于處理甲狀腺上極時分離位置過高而致;而外支的損傷則多是因為上極血管被處理時誤傷外支而致［8-9］。因此術(shù)者對于甲狀腺上極解剖如相關(guān)血管、神經(jīng)的熟悉就顯得尤為必要。此外，有些患者甲狀腺上動脈與喉上神經(jīng)的位置可能會有很大的變異，因此術(shù)中能夠準(zhǔn)確辨別甲狀腺上動脈與喉上神經(jīng)也是術(shù)者必須掌握的。

本資料中，50 例甲狀腺手術(shù)者有6 例發(fā)生了喉上神經(jīng)損傷，發(fā)生率為12.0%，這與相關(guān)研究的損傷率1.0%～4.3%有所出入，這可能與樣本量過小有關(guān)。本次研究分析損傷的主要原因為處理甲狀腺上極時發(fā)生牽拉2 例，電灼1 例，結(jié)扎1 例，鉗夾1 例，其它1 例;而暴露神經(jīng)組和未暴露神經(jīng)組的患者喉上神經(jīng)損傷百分比分別為11.53%、12.50%，2 組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P ＞0.05)。這表明，術(shù)中是否暴露喉上神經(jīng)與喉上神經(jīng)受損害無明顯的關(guān)系，與相關(guān)文獻報道相一致。

歸納總結(jié)喉上神經(jīng)受損的原因及相關(guān)手術(shù)方案并探討出相關(guān)可能的保護措施:(1)相關(guān)醫(yī)護人員應(yīng)該掌握甲狀腺上動脈、喉上神經(jīng)等的正常解剖并熟悉相關(guān)變異情形。(2)牢固掌握甲狀腺與喉上神經(jīng)的生理、病理解剖關(guān)系。(3)術(shù)前完善相關(guān)檢查、準(zhǔn)備，根據(jù)疾病的種類及病情正確選擇是否暴露喉上神經(jīng)。(4)術(shù)中分離、處理、暴露甲狀腺上極時應(yīng)謹(jǐn)慎，如處理上動脈時應(yīng)緊密貼著上極的腺體進行。

綜上分析，術(shù)中是否暴露喉上神經(jīng)與喉上神經(jīng)受損害無明顯的關(guān)系，而安全的處理保護措施對避免喉上神經(jīng)損傷具有重要意義。

［1］孫 輝，劉曉莉，付言濤.術(shù)中神經(jīng)監(jiān)測技術(shù)在復(fù)雜甲狀腺手術(shù)中的應(yīng)用［J］.中國實用外科雜志，2010，30(1):66-68.

［2］邸春甫，李振坤，王海紅.甲狀腺手術(shù)中喉上神經(jīng)損傷的臨床體會［J］.中國醫(yī)藥指南，2010，(14):212-213.

［3］朱偉東，鄭滿躍.甲狀腺手術(shù)方式和喉返神經(jīng)損傷的關(guān)系［J］.中國醫(yī)藥，2009，4(3):208.

［4］劉偉松，項 丞，田 治.甲狀腺乳頭狀癌基因譜表達的初步研究［J］.海南醫(yī)學(xué)院學(xué)報，2010，16(2):141.

［5］孫 輝，劉曉莉，趙 濤.術(shù)中神經(jīng)監(jiān)測識別非返性喉返神經(jīng)6例經(jīng)驗［J］.中華內(nèi)分泌外科雜志，2010，4(6):402-404.

［6］陸禹嚴(yán)，黃德征，陳 海，等.下頸椎前路手術(shù)早期并發(fā)癥原因分析及對策［J］.海南醫(yī)學(xué)院學(xué)報，2010，16(8):1028.

［7］孫 輝，侯信明，付言濤，等.甲狀腺手術(shù)中喉返神經(jīng)的顯露保護技巧［J］.中國地方病防治雜志，2009，24(6):166-167.

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［9］李 強，王 勇，朱洪波，等.甲狀腺手術(shù)中喉上神經(jīng)損傷的防護［J］.實用臨床醫(yī)藥雜志，2012，16(17):2004-2005.