宋小靜

受高鹽、高脂等不良飲食習(xí)慣及熬夜工作、競爭日益加劇致不良生活習(xí)慣影響，隨著人口老齡化的加劇，腦血管病發(fā)病率日漸增高，尤其以腦梗塞為突出，并且腦血管病的致殘率高，約60%～80%的患者遺留不同程度功能障礙［1］。腦梗塞是由于腦動(dòng)脈硬化，多種因素使腦血管局部血栓形成，腦動(dòng)脈狹窄加重導(dǎo)致供血區(qū)腦組織缺血、缺氧、壞死，引起神經(jīng)功能障礙的一系列腦血管疾?。?］。腦梗塞患者的早期康復(fù)治療顯得極為重要，發(fā)病急性期康復(fù)治療促進(jìn)患者自理能力恢復(fù)對(duì)腦梗塞患者預(yù)后具有良性影響，康復(fù)在發(fā)達(dá)國家已經(jīng)成為腦梗塞患者治療和恢復(fù)環(huán)節(jié)中的重要一環(huán)。現(xiàn)將發(fā)病急性期及恢復(fù)期不同時(shí)間段康復(fù)治療臨床療效觀察報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 病例選擇的條件:(1)符合1995年全國腦血管病會(huì)議診斷標(biāo)準(zhǔn)［3］，并經(jīng)顱腦CT 或MRI 明確診斷為腦梗塞;(2)系初次發(fā)病;(3)急性發(fā)病超過6 h 入院已經(jīng)喪失靜脈溶栓治療機(jī)會(huì);(4)入院Barthel 指數(shù)評(píng)分在40～60 分之間;(5)無其他重要臟器嚴(yán)重疾病，無精神疾病，無理解力及反應(yīng)力障礙，可以配合康復(fù)訓(xùn)練;(6)除外短暫性腦缺血發(fā)作、可逆性缺血性神經(jīng)功能缺失、腔隙性腦梗塞;(7)表現(xiàn)為單側(cè)肢體神經(jīng)功能缺損癥狀;(8)除外共濟(jì)失調(diào)性相關(guān)疾病。患者分組:(1)疾病急性期康復(fù)組(A 組)59 例，男38 例，女21 例，年齡54～68 歲，平均年齡(58 ±7.62)歲。發(fā)病5～7 d 開始康復(fù)訓(xùn)練。(2)疾病恢復(fù)期康復(fù)組(B 組)，61 例，男41 例，女20例，年齡52～70 歲，平均年齡(57 ±6.28)歲，發(fā)病14 d 或14 d以上開始功能訓(xùn)練。神經(jīng)內(nèi)科藥物治療等其余治療方法相同，2 組患者在年齡、性別、腦梗塞部位上差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

1.2 康復(fù)方法(1)床邊康復(fù)訓(xùn)練:協(xié)助患者床上被動(dòng)、主動(dòng)做分離活動(dòng)和物理療法:①患側(cè)肢體分離運(yùn)動(dòng)，2 次/d，20 min/次;②電療刺激，2 次/d，30 min/次。(2)言語訓(xùn)練:矚患者重復(fù)訓(xùn)練者語言，回答簡單問題，聽收音機(jī)刺激感覺語言中樞，以促進(jìn)語言恢復(fù)。(3)肢體功能訓(xùn)練:①直立床站立促進(jìn)患側(cè)下肢持重力量恢復(fù)，患側(cè)下肢激勵(lì)達(dá)3 級(jí)時(shí)，用步態(tài)糾正器械協(xié)助訓(xùn)練行走;②患側(cè)上肢做上抬、旋前及旋后動(dòng)作，手部做捏、握等動(dòng)作訓(xùn)練。(4)日常生活能力訓(xùn)練:包括進(jìn)餐、穿衣、打電話、洗涮、購物等訓(xùn)練。訓(xùn)練強(qiáng)度因人而異，忌訓(xùn)練不足及過度訓(xùn)練，同時(shí)教會(huì)患者陪護(hù)幫助患者訓(xùn)練。

1.3 療效標(biāo)準(zhǔn)日常生活能力判定(ADL):采用Barthel 指數(shù)評(píng)分法［4］，最高分為100 分，80 分以上者為輕度功能障礙，生活基本自理;40～80 分者為中度功能障礙，生活需要幫助;20～40 分者為重度功能障礙，生活依賴明顯。2 組患者首次評(píng)定均在治療前進(jìn)行及治療后2 周、4 周由同一醫(yī)師進(jìn)行。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用多組數(shù)據(jù)間比較采用方差分析，2 組數(shù)據(jù)間比較采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05 為差異有顯著性意義。

2 結(jié)果

2 組患者連續(xù)訓(xùn)練2 周后，患者恢復(fù)生活基本自理情況:A 組為47.46%，B 組為21.31%;連續(xù)訓(xùn)練4 周后，A 組為77.97%，B 組為34.43%。見表1。

表1 2 組患者日常生活基本自理情況比較(n，%)

3 討論

近年來主張腦卒中應(yīng)盡早地進(jìn)行康復(fù)治療的觀點(diǎn)占大多數(shù)，并且有超早期康復(fù)治療的觀點(diǎn)，即在患者生命體征平穩(wěn)后48 h 開始康復(fù)治療［5］。根據(jù)腦的可塑性原理，功能訓(xùn)練可使感覺器接受的傳入性沖動(dòng)促進(jìn)大腦皮層功能可塑性發(fā)展，使喪失的功能再獲得。早期康復(fù)治療，可預(yù)防相關(guān)并發(fā)癥及防止腦卒中偏癱后出現(xiàn)的廢用性肌萎縮或失神經(jīng)營養(yǎng)性肌萎縮，避免長期臥床后的廢用綜合征。

康復(fù)治療的神經(jīng)生理修復(fù):(1)代償性發(fā)芽，指在神經(jīng)元軸索分支損傷時(shí)，非神經(jīng)元胞體損傷，由同一神經(jīng)元軸索的未損傷分支遠(yuǎn)端長出，發(fā)芽見于遠(yuǎn)端，擴(kuò)展并延伸，此過程需數(shù)月才能完成，以支配靶目標(biāo)的一種現(xiàn)象，對(duì)神經(jīng)修復(fù)有利。理論上，發(fā)芽可恢復(fù)已失去的功能。(2)腦卒中偏癱的恢復(fù)與腦干的藍(lán)斑功能有關(guān)，也是一種遠(yuǎn)隔功能抑制的消除現(xiàn)象解剖上藍(lán)斑是去甲腎上腺素系統(tǒng)在腦干中的起源處，纖維可投射到同側(cè)大腦皮質(zhì)的感覺運(yùn)動(dòng)區(qū)與小腦，這就意味著藍(lán)斑可對(duì)腦中兩個(gè)涉及運(yùn)動(dòng)功能的結(jié)構(gòu)起調(diào)節(jié)作用。現(xiàn)已證實(shí)，皮質(zhì)運(yùn)動(dòng)區(qū)的損傷時(shí)，藍(lán)斑投射到該區(qū)的終末功能受到影響，同時(shí)也影響到藍(lán)斑投向小腦的未損害的纖維束，從而影響小腦功能。此時(shí)，藍(lán)斑神經(jīng)元雖已失去了投射到皮質(zhì)感覺運(yùn)動(dòng)區(qū)的軸索分支，但細(xì)胞體并未死亡，而投射到小腦的未受損的軸索分支尚可長出發(fā)芽，從而起到代償作用。這種形式的發(fā)芽，特別見于藍(lán)斑部分失神經(jīng)后的小腦。感覺反饋促進(jìn)周圍神經(jīng)側(cè)支/反應(yīng)性發(fā)芽或未損傷神經(jīng)元胞體軸突發(fā)芽。周圍神經(jīng)側(cè)支發(fā)芽與已損傷神經(jīng)元胞體的軸突建立連接。(3)側(cè)支/反應(yīng)性發(fā)芽，完全完好的神經(jīng)元軸索終末在鄰近另一神經(jīng)元軸索損傷時(shí)長出發(fā)芽，并與之形成連接，以代替退變軸索。此過程是一種不良反應(yīng)，需8 h 至1 個(gè)月完成，可見于中樞神經(jīng)系統(tǒng)予周圍神經(jīng)系統(tǒng)。

由此可見神經(jīng)發(fā)芽修復(fù)是一較長的過程，需要數(shù)月才能完成，積極與患方建立交流，一方面建立患者家屬耐心，一方面樹立患者信心，配合康復(fù)治療促進(jìn)肢體功能恢復(fù)。

在康復(fù)實(shí)踐中我們體會(huì)到，可利用一切可利用的器械和方法以利患者康復(fù)。訓(xùn)練要循序漸進(jìn)，勿使患者疲勞，動(dòng)作切勿過猛，盡量不引起每個(gè)關(guān)節(jié)疼痛為度［6］。其安全性取決于患者的個(gè)體化康復(fù)方案，通過對(duì)59 例腦梗塞患者常規(guī)治療配合早期康復(fù)訓(xùn)練，從康復(fù)第2 周起兩組比較差異有顯著性，說明早期康復(fù)治療能夠最大限度地恢復(fù)運(yùn)動(dòng)功能，明顯提高患者日常生活自理能力，是藥物不能替代的有效方法，應(yīng)積極加以推廣。

［1］蔡 新.腦血管疾病后偏癱早期的康復(fù)護(hù)理體會(huì)［J］.現(xiàn)代醫(yī)藥衛(wèi)生，2009，25(5):772-773.

［2］李軍紅.腔隙性腦卒中80 例臨床分析［J］.中外醫(yī)療，2010，5(2):19-20.

［3］中華神經(jīng)科學(xué)會(huì)，中華神經(jīng)外科學(xué)會(huì).各類腦血管疾病診斷要點(diǎn)［J］.中華神經(jīng)科雜志，1996，29(6):379-380.

［4］朱鏞連.神經(jīng)康復(fù)學(xué)［M］.北京:人民軍醫(yī)出版社，2001:183-184.

［5］馮大剛，黃君霞.缺血性腦卒中的超早期治療［J］.臨床神經(jīng)病學(xué)雜志，1998，11(5):302-303.

［6］伍 旭.40 例腦梗塞患者的早期康復(fù)治療的療效分析［J］.中外健康文摘，2011，12(8):124-125.