崔冰潔，馬 凱，王 瑋，劉 擔，陶黎明

(1．安徽醫(yī)科大學，安徽 合肥 230032;2．安徽醫(yī)科大學第二附屬醫(yī)院眼科，安徽 合肥 230601)

隨著白內(nèi)障超聲乳化技術的不斷發(fā)展，白內(nèi)障已經(jīng)從復明手術逐漸進入屈光手術的時代。研究表明，采用3．0 mm或者更小的切口可以控制手術造成的散光在0．5D范圍內(nèi)，故手術源性散光不再困擾白內(nèi)障術者［1－2]，但是在白內(nèi)障患者中約24．55%術前就存在 ＞1．5D 角膜散光［3]，如果不予矯正，將嚴重影響白內(nèi)障患者術后視覺質量。矯正角膜散光的方法有很多，如角膜松解術，準分子激光角膜原位磨鑲術等，但上述方法存在著視力回退、損傷角膜、預測性差、矯正散光度數(shù)有限等問題。本臨床研究對術前存在角膜散光并植入Acrysof Toric IOL的白內(nèi)障患者定期進行隨訪，觀察Toric IOL矯正角膜散光的效果及其囊袋內(nèi)旋轉穩(wěn)定性。

1 資料與方法

1．1 一般資料 選擇2010年8月至2014年5月在安徽醫(yī)科大學第二附屬醫(yī)院眼科就診的，術前存在角膜散光≥1．5 D的年齡相關性白內(nèi)障患者為研究對象，共45例(57眼)，年齡50～85歲，平均68歲，其中男15例，女30例。術后定期隨訪至6個月。病例選擇標準:符合年齡相關性白內(nèi)障診斷，術前存在1．5～5．0D角膜散光，排除先前有角膜或眼前段手術、角膜病變、眼外傷、青光眼、葡萄膜炎、全身免疫系統(tǒng)疾病、角膜不規(guī)則散光者。

1．2 術前檢查 術前詳細檢查裸眼視力(UCVA)、最佳矯正視力(BCVA)、眼壓測量、角膜曲率、角膜地形圖、電腦驗光、檢影驗光、IOL－Master、裂隙燈、黃斑部OCT、散瞳后眼底檢查。本研究中，手術源性散光(SIA)為0．5D，所有手術切口軸向均取135°，通過登陸相關網(wǎng)站輸入患者信息，得出人工晶體型號及軸向。

1．3 手術方法 術前患者取坐位，常瞳于裂隙燈下標記出手術切口位置及散光人工晶體軸向。所有手術均由同一名經(jīng)驗豐富的手術醫(yī)師完成。術前充分散瞳，常規(guī)消毒鋪巾，開瞼器開瞼，以鹽酸丙美卡因滴眼液進行表面麻醉，行3．0 mm透明角膜緣切口，前房內(nèi)注入黏彈劑，連續(xù)環(huán)形撕囊后水分離，進行超聲乳化晶體核，吸除殘余皮質，囊袋內(nèi)注入黏彈劑，拋光后囊膜，用晶體推注器植入Acrysof Toric IOL，調整人工晶體位置至離預定軸位相差20°左右，從晶體后方吸除粘彈劑，并順時針旋轉晶體至預定軸位，下壓人工晶體使之與后囊膜貼附固定，吸除晶體前方殘余的黏彈劑，切口自閉。術畢結膜囊內(nèi)涂典必殊眼膏，紗布包扎術眼，術后1 d予以抗炎擴瞳對癥處理。

1．4 術后隨訪 術后1 d、2周、3月、6月分別檢查UCVA、BCVA、眼壓、角膜曲率、行電腦驗光、檢影驗光、IOL－Master查術后殘余散光、散瞳后查人工晶體軸位，并分別記錄。

1．5 統(tǒng)計學分析 采用SPSS11．0統(tǒng)計軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學分析，配對t檢驗，P＜0．05為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2．1 視力 術后6個月53只患眼UCVA≥0．5，30只患眼UCVA≥0．8，BCVA≥0．8者達50只眼。術前 BCVA 平均為(0．20 ±0．11)，術后6 個月 BCVA 平均為(0．85 ±0．14)，兩者差異具有統(tǒng)計學意義(t=35．089，P＜0．05)。各時間點裸眼視力變化見表 1，其中 t分別為 22．171、25．481、25．481、26．540，P ＜0．05。

2．2 術后散光 術后散光與術前相比明顯減小，差異有統(tǒng)計學意義(t=19．147、19．198、19．169、19．128，P ＜0．05)，見表1。

2．3 IOL軸向偏轉 術后1 d晶體偏離預定軸向為(3．74±2．17)°，與術后1 d比較，術后2 周、3月、6 月Toric IOL 在囊袋里旋轉的度數(shù)有統(tǒng)計學差異(t=8．748、10．217、11．618，P ＜0．05)，見表1。

表1 不同時間點患者的裸眼視力、散光大小、IOL軸向變化

3 討論

隨著科學技術的逐步發(fā)展以及人類生活水平的日益提高，白內(nèi)障手術已經(jīng)從復明手術進入屈光手術的范疇，如何獲得術后最佳視覺效果成為白內(nèi)障術者及患者共同的追求目標。白內(nèi)障術式從針撥術、囊內(nèi)摘除術、囊外摘除術逐漸發(fā)展到現(xiàn)在的超聲乳化摘除術。由于具有手術切口小、愈合速度快，以及術后視力恢復效果良好等特點，白內(nèi)障超聲乳化摘除聯(lián)合人工晶體植入成為目前治療白內(nèi)障的主要術式。近幾年提出的飛秒激光輔助進行的白內(nèi)障手術是利用激光脈沖的能量來裂解乳化晶體核，能極大地提高患者術后的視覺質量。然而因飛秒激光具有費用昂貴，且手術還需依賴于傳統(tǒng)超聲乳化技術等不足，尚未能廣泛開展。

白內(nèi)障患者中約24．55%術前就存在＞1．5D角膜散光，如果不予矯正術前角膜散光，將嚴重影響白內(nèi)障患者術后視覺質量。白內(nèi)障手術在不斷發(fā)展與實踐中，出現(xiàn)了許多矯正角膜散光的方法，如在角膜陡峭的子午線上做手術切口，或同時在手術切口對側做角膜松解切口［4]，但通過切口來矯正角膜散光的幅度是有限的。研究表明，在角膜屈光力最強的子午線上做4．5～5．5 mm的切口僅能矯正0．9～1．34 D的散光［5]。如果同時在手術切口對側做一松解切口最多能矯正2D的散光［6]，而且增加對側角膜松解切口降低了角膜的安全性，矯正散光效果預測性差，且隨著切口的愈合存在視力回退等一系列問題。準分子激光角膜原位磨鑲術等矯正角膜散光的術式同樣存在視力回退、損傷角膜的問題。

目前的研究顯示:對于術前存在角膜散光的白內(nèi)障患者，行白內(nèi)障超聲乳化摘除聯(lián)合Acrysof Toric人工晶體植入術可以使患者獲得良好的裸眼遠視力，且較為安全穩(wěn)定［7－8]。Acrysof Toric人工晶體是美國愛爾康公司生產(chǎn)的矯正散光的人工晶體，是一種將散光矯正與人工晶體的球鏡度數(shù)相結合的疏水式丙烯酸酯人工晶體。目前，國內(nèi)較常用的有SN60AT3、SN60AT4、SN60AT5三種規(guī)格，分別可以矯正0．75 ～1．50、1．50 ～2．25、2．25 ～3．0 D 的術前散光。通過登錄相關網(wǎng)站，輸入患者術前檢查信息及術者的SIA，就可以得到適合該患者的IOL型號及需放置的軸向。在白內(nèi)障手術中，SIA是一個非常重要的個性化指標，因為SIA直接影響到術后角膜散光的大小及軸向［9]，而SIA大小與切口的位置、長度、形狀等密切相關，可用矢量分析計算出術者的SIA。本研究中，手術切口取135°，SIA為0．5D。

目前的研究表明，Toric散光晶體的軸位與角膜最大屈光徑線重疊時矯正散光的效果最佳，若軸位偏差10°，則矯正散光的效果降低1/3左右，偏差20°會降低2/3左右的散光矯正效果，軸位偏差大于30°不僅會失去矯正散光的效果，甚至會增加術后散光［10]。由此，人工晶體在囊袋內(nèi)的穩(wěn)定性是影響療效的重要因素，需引起術者的極大關注。然而，影響人工晶體穩(wěn)定性的因素不僅限于旋轉，還包括水平及垂直方向的移位。本研究中，僅對人工晶體的旋轉進行了隨訪，效果滿意，隨訪6個月僅1例患者人工晶體旋轉超過10°，系術中黏彈劑未吸除干凈所致。Acrysof Toric IOL不僅在正常眼軸患者中可取得良好的矯正散光效果及旋轉穩(wěn)定性，在高度近視等長眼軸患者中同樣也具有良好的旋轉穩(wěn)定性［11]。然而，孫琦等［12]報道，Acrysof Toric IOL 在植入術后2年仍有旋轉的趨勢，故IOL在囊袋內(nèi)的穩(wěn)定是相對而言的，不是絕對的。

總之，Acrysof Toric人工晶體可以有效矯正患者術前角膜散光，使白內(nèi)障患者獲得良好的裸眼遠視力，并且具有良好的囊袋內(nèi)旋轉穩(wěn)定性，預測性較強，用于矯正白內(nèi)障術前角膜散光安全有效。

［1] 石春和，姜煥榮，倪鴻昌．3．0mm透明角膜切口白內(nèi)障超聲乳化術后角膜散光的臨床觀察［J]．安徽醫(yī)藥，2014，18(3):479－481．

［2] 陳 威，楊春燕，王恩普，等．角膜切口對白內(nèi)障手術后散光的影響［J]．國際眼科雜志，2013，13(6):1285 －1287．

［3] 苗 青，田 芳，張 紅．天津地區(qū)年齡相關性白內(nèi)障患者術前角膜散光狀況調查［J]．天津醫(yī)科大學學報，2013，19(3):230－233．

［4] 孫小銀，李一壯，錢 濤．角膜地形圖引導下白內(nèi)障手術切口對角膜散光的矯正［J]．國際眼科雜志，2010，10(3):462－465．

［5] Sun XY，Vicary D，Montgomery P，et al．Toric intraocular lenses for correcting astigmatism in130 eyes［J]．Ophthalmology，2000，107(9):1776－1781．

［6] 楊 吟，李 芳，鄧欣然，等．雙切口超聲乳化人工晶狀體植入術對伴有老視及散光白內(nèi)障患者療效觀察［J]．中國實用眼科雜志，2014，32(5):574 －577．

［7] Hill W．Ecpected effects of surgically induced astigmatism on Acrysof Toric intraocular lens results［J]．JCataract Refract Surg，2008，34(3):364－367．

［8] Shah GD，Praveen MR，Vasavada AR，et al．Rotational stability of a toric intraocular lens:influence of axial length and alignment in the capsular bag［J]．J Cataract Refract Surg，2012，38(1):54 －59．

［9] 蘇定旺，鐘 丘，岑志敏，等．白內(nèi)障超聲乳化術3．2mm透明角膜切口術源性散光的分析［J]．國際眼科雜志，2010，10(1):58－60．

［10] Weiss Js．Refractive Surgery［M]．Section 14．The United States:Am Aca Ophthalmol，2004:161．

［11]刑 茜，陸 炯，孟逸芳，等．散光型人工晶狀體在長眼軸晶狀體囊袋內(nèi)旋轉穩(wěn)定性［J]．中國實用眼科雜志，2013，31(5):557－560．

［12]孫 琦，趙江月，彭 程，等．Toric人工晶狀體植入術患者遠期臨床效果觀察［J]．中華實驗眼科雜志，2013，31(4):372 －376．