王 輝，初向陽，張連斌，馬克峰

解放軍總醫(yī)院 胸外科，北京 100853

23例原發(fā)性肺黏液表皮樣癌外科診療及預后分析

王 輝，初向陽，張連斌，馬克峰

解放軍總醫(yī)院 胸外科，北京 100853

目的討論原發(fā)性肺黏液表皮樣癌(pulmonary mucoepidermoid carcinoma，PMEC)的臨床特點、外科診療方法及預后。方法回顧性分析2005年7月- 2014年7月23例在我院接受手術的PMEC患者的臨床資料，對臨床特征、診斷方法、治療措施及預后進行分析。結(jié)果23例中，高度惡性7例，低度惡性16例，均接受手術治療，全肺切除4例，肺葉切除17例，開胸活檢術2例。高度惡性組中位生存時間10個月，明顯短于低度惡性組的44個月(P＜0.01)；高度惡性組淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率明顯高于低度惡性組的(71.4% vs 6.3%，P＜0.01)。術后6例接受化療。結(jié)論手術是治愈PMEC的唯一方法，其預后主要取決于惡性程度，高度惡性者預后差。

肺黏液表皮樣癌；外科治療；預后

黏液表皮樣癌起源于腺管上皮，主要發(fā)生于涎腺，原發(fā)于支氣管腺體的情況少見，臨床特征及檢查結(jié)果常缺乏特異性，易造成誤診、誤治[1]。本文對23例在我院手術并經(jīng)病理確診的原發(fā)性肺黏液表皮樣癌(pulmonary mucoepidermoid carcinoma，PMEC)患者臨床資料進行回顧性分析，旨在提高對本病臨床特征、診療方法以及預后的認識。

資料和方法

1 一般資料 2005年7月- 2014年7月在我院手術并經(jīng)病理確診的23例PMEC患者，病理結(jié)果以我院病理科出具的病理報告為準，按2009年國際肺癌研究學會TNM分期標準進行臨床分期[2]，排除身體其他部位腫瘤。

2 研究方法 依據(jù)分化程度分組，7例低分化者為高度惡性組，16例中分化和高分化者為低度惡性組。采用電話或門診隨訪，回顧性分析臨床特征、診斷方法、治療措施及預后。隨訪時間從病例確診至2014年12月。

3 統(tǒng)計學方法 以SPSS22.0統(tǒng)計學軟件進行分析。符合正態(tài)分布的計量資料采用t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗，等級資料采用秩和檢驗，生存時間采用Kaplan-Meier法并進行Log-rank檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

結(jié) 果

1 一般特征及臨床表現(xiàn) 本組男性12例，女性11例；確診年齡19 ～ 67(49.9±12.2)歲；有吸煙史9例。主要臨床癥狀為咳嗽11例，痰中帶血4例，咯血3例，胸悶4例，6例無明顯癥狀。高度惡性組(n=7)與低度惡性組(n=16)在一般特征和臨床表現(xiàn)方面差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。見表1。

2 影像學表現(xiàn) 胸部X線片有異常表現(xiàn)19例。胸部CT均可見軟組織密度影，多為結(jié)節(jié)或團塊狀影，直徑1.1 ～ 4.6(3.0±1.1) cm，密度較均勻，平掃平均CT值(34.9±6.2) Hu，強化后平均CT值(87.8±30.7) Hu，可見分葉、毛刺，?？梢娭夤塥M窄、遠端黏液栓，其中單側(cè)多發(fā)病灶1例，伴縱隔淋巴結(jié)腫大1例。見表2。

3 支氣管鏡檢查 18例行術前支氣管鏡活檢，病理確診8例，誤診為鱗癌5例，腺癌5例；1例行CT引導下經(jīng)皮肺穿刺，誤診為腺癌。結(jié)合相關檢查，病變位于左側(cè)9例，右側(cè)14例，位于主支氣管1例，葉、段支氣管18例，段以下支氣管4例。見表2。

4 治療方法 23例均接受手術治療，全肺切除術4例，肺葉切除術17例(包含左肺上葉袖式切除1例)，開胸活檢術2例(因病變侵犯肺動脈主干、胸膜轉(zhuǎn)移各1例)。6例術后行化療(包括5例高度惡性及1例低度惡性伴淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移)，全部病例均未接受放療。見表2。

5 病理及分期 PMEC組織鏡下可見表皮樣細胞、黏液細胞和間質(zhì)細胞。表皮樣細胞形似鱗狀細胞，細胞間可見細胞間橋，角化不全；黏液細胞呈多邊形或高柱狀，胞內(nèi)可見黏液顆粒，胞外可見大量黏液；間質(zhì)細胞含量少。本組中高度惡性組7例，占30.4%(7/23)，肺門淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移1例，縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移4例；臨床分期Ⅰ期、Ⅱ期、Ⅲ期各2例，Ⅳ期1例。低度惡性組16例，占69.6%(16/23)，肺門淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移1例；臨床分期Ⅰ期15例，Ⅲ期1例。高度惡性組的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率71.4%(5/7)，明顯高于低度惡性組的6.3%(1/16)(P＜0.01)；臨床分期晚于低度惡性組(P＜0.05)。見表1。

6 預后 23例無失訪，隨訪時間2 ～ 88個月。高度惡性組7例均因轉(zhuǎn)移死亡，生存時間2 ～ 27個月，中位生存時間10個月。低度惡性組生存時間9 ～88個月，中位生存時間44個月。1例于確診61個月后心源性猝死，余均生存且無疾病進展。低度惡性組生存時間明顯長于高度惡性組(P＜0.01) (表1)，生存曲線見圖1。

討 論

Smetana等[3]于1952年首次報道PMEC。本病發(fā)病率低，僅占支氣管腺體惡性腫瘤的1%左右[1,4]。文獻報道本病可發(fā)生于任何年齡，發(fā)病率較肺癌稍低，男女發(fā)病率相近[1,4-5]。本組發(fā)病年齡19 ～67(49.9±12.2)歲，男女比例1.09∶1，高度惡性組與低度惡性組之間性別、年齡無差異，結(jié)果與報道基本相符。

表1 高度惡性與低度惡性PMEC組的臨床特征及生存時間比較Tab. 1 Clinical characteristics and survival time of patients with PMEC (n, %)

表2 23例PEMC檢查及治療方法Tab. 2 Examinations and therapies of 23 patients with PMEC (n, %)

圖 1 高度惡性與低度惡性PMEC組的Kaplan-Meier生存率曲線Fig. 1 Kaplan-Meier survival curves of high-grade PMEC group and low-grade PMEC group

通常認為，PMEC按分化程度分為高分化、低分化兩類，一般高分化者惡性程度低，低分化者惡性程度高，以低度惡性為主，高度惡性者易出現(xiàn)侵襲、轉(zhuǎn)移[5-6]。本組以低度惡性患者為主，占69.6%(16/23)，僅1例發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率及臨床分期均明顯優(yōu)于高度惡性組(P＜0.05)，提示分化程度是決定本病惡性程度和侵襲性的主要因素。

PMEC臨床表現(xiàn)取決于腫瘤的大小和部位。腫瘤較小和周圍型病例可無任何癥狀，位于氣管、主支氣管、葉及段支氣管者常見支氣管刺激和阻塞癥狀，包括咳嗽、喘息、咯血，可出現(xiàn)阻塞性肺炎、肺不張，若出現(xiàn)胸膜炎可有持續(xù)性胸痛[1,4,7]。本組顯示PMEC臨床表現(xiàn)并無診斷特異性，高度惡性組與低度惡性組間無明顯差異。

本病在胸部X線片上可無明顯異常表現(xiàn)，陽性發(fā)現(xiàn)多為患側(cè)肺野內(nèi)孤立性結(jié)節(jié)或腫塊影，部分病例合并或僅有炎癥和肺不張征象[1,4,7]。胸部CT可發(fā)現(xiàn)腫瘤多位于支氣管腔內(nèi)，橢圓形或分葉狀，邊緣多光滑、境界清楚，多為中央型，少數(shù)為周圍型；主要向支氣管腔內(nèi)生長，大多沿支氣管方向走行，可見支氣管內(nèi)“氣體新月征”；密度比較均勻，多呈輕到中度強化；同時可合并阻塞性肺炎、肺不張、點片狀鈣化影，少數(shù)病例可見縱隔淋巴結(jié)腫大[8-10]。

本組結(jié)果提示，胸部CT為本病首選的影像學檢查方法，尤其是高分辨率CT對于發(fā)現(xiàn)及定位病變更具優(yōu)勢，但其表現(xiàn)仍缺乏特異性。臨床工作中凡在支氣管腔內(nèi)發(fā)現(xiàn)圓形或橢圓形腫塊影，尤其是鈣化灶、“新月征”，應充分考慮到本病可能。

支氣管鏡是PMEC術前確診的主要手段。尤其對于中央型病例，?？捎谥夤芮粌?nèi)發(fā)現(xiàn)病灶，活檢成功率高，可明確病變位置及范圍，指導手術方式的選擇[1,4,11]。文獻報道，本病10%發(fā)生于主支氣管，75%位于葉、段支氣管，15%位于周圍，右側(cè)略多于左側(cè)[5,7]。本組中18例進行了術前支氣管鏡檢查，均成功明確病變位置并活檢，左右比例1：1.56(9/14)，位于段及段以上支氣管占82.6%(19/23)，段以下支氣管占17.4%(4/23)，提示PMEC以中心型為主。但本組病理誤診率達55.6%(10/18)，原因考慮與活檢標本組織量少及病理醫(yī)生經(jīng)驗不足相關。

手術是目前公認的最有效的治療方法。多數(shù)患者尤其是低度惡性病例，在完整切除腫瘤后不再復發(fā)，即使姑息切除者也?？蓭Я錾娑嗄?。手術時應盡可能對肺門及縱隔淋巴結(jié)進行活檢。放療和化療效果不明顯，適用于不能手術切除的病例[1,4,7,12]。另有文獻報道在支氣管鏡下行狹窄支氣管擴張術或腫物切除術，此術式創(chuàng)傷小，但無法保證切除徹底，缺乏長期生存研究[13]。此外，基因研究和靶向治療不斷進展，為高度惡性患者帶來了新的希望[14-16]。

本病預后取決于惡性程度、侵襲范圍和手術是否徹底。多數(shù)文獻認為，低度惡性者預后極佳，經(jīng)手術徹底切除后不需其他治療，可獲得長期生存；高度惡性者預后很差，往往短期內(nèi)出現(xiàn)侵襲、轉(zhuǎn)移，甚至死亡，應按肺癌對待[1,7,11]。但Barsky等[17]報道1例高分化病例術中可見衛(wèi)星灶和心包種植，術后1個月時全身廣泛轉(zhuǎn)移，2個月后死亡。

本組全部接受手術治療，手術過程及術后恢復均順利，術后6例患者接受了化療。根據(jù)術后病理及隨訪結(jié)果，高度惡性組淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率明顯高于低度惡性組，臨床分期及生存情況較低度惡性組差，提示高度惡性PMEC侵襲性強，即使徹底切除并行淋巴結(jié)清掃，預后仍很差。低度惡性PMEC經(jīng)手術治療后，可獲得長期生存。

綜上所述，PMEC在臨床工作中少見且缺乏特異性。應當重視體檢和及時就診，當患者影像學檢查發(fā)現(xiàn)肺部腫塊影，尤其胸部CT發(fā)現(xiàn)位于近端支氣管內(nèi)、沿管腔生長的病灶時，應考慮到本病可能。如有條件，應積極采用支氣管鏡活檢而確診，同時明確病變位置，為進一步手術方案的制訂提供有力依據(jù)。必要時可直接手術。PMEC放化療效果欠佳，手術是最主要的治療方式。本病多為中央型，早期發(fā)現(xiàn)、早期手術可盡可能地保護患者肺功能。手術應徹底切除病變，并清掃肺門及縱隔淋巴結(jié)。本病預后主要取決于惡性程度，低度惡性者一般預后良好，高度惡性者侵襲性強、預后差。

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Diagnosis, surgical therapy and prognosis in patients with pulmonary mucoepidermoid carcinoma: An analysis of 23 cases

WANG Hui, CHU Xiangyang, ZHANG Lianbin, MA Kefeng
Department of Thoracic Surgery, Chinese PLA General Hospital, Beijing 100853, China

CHU Xiangyang. Email: drchu301@aliyun.com

ObjectiveTo discuss the clinical characteristic, diagnosis, surgical therapy and prognosis of primary pulmonary mucoepidermoid carcinoma (PMEC).MethodsClinical data about 23 patients with PMEC who underwent surgery in our hospital from July 2005 to July 2014 were retrospectively analyzed.ResultsAll 23 patients with PMEC had accepted surgery, including 4 cases with pneumonectomies, 17 cases with lobectomies and 2 cases with exploratory thoracotomies. There were 7 patients with high-grade PMEC and 16 patients with low-grade PMEC. The median survival time of patients with high-grade PMEC (10 months) was shorter than patients with low-grade PMEC (44 months) (P＜0.01), and the constituent ratio of lymph node metastasis of patients with high-grade PMEC (71.4%) was higher than patients with low-grade PMEC (6.3%) (P＜0.01). Six patients with PMEC received postoperative chemotherapy.ConclusionSurgery is the only way to cure PEMC. The prognosis of PMEC depends largely on the degree of malignancy, patients with high-grade PMEC have poor prognosis.

pulmonary mucoepidermoid carcinoma; surgical therapy; prognosis

R 734.2

A

2095-5227(2015)06-0586-04

10.3969/j.issn.2095-5227.2015.06.018

時間：2015-04-10 17:09

http://www.cnki.net/kcms/detail/11.3275.R.20150410.1709.003.html

2015-03-17

王輝，男，在讀碩士。研究方向：胸外科。Email: wh ophone@163.com

初向陽，男，碩士，主任醫(yī)師，教授，博士生導師。Email: drchu301@aliyun.com