張 游，令狐恩強(qiáng)

解放軍總醫(yī)院 消化科，北京 100853

經(jīng)口內(nèi)鏡肌切開術(shù)治療賁門失弛緩癥的臨床研究進(jìn)展

張 游，令狐恩強(qiáng)

解放軍總醫(yī)院 消化科，北京 100853

賁門失弛緩癥的治療目的主要是降低食管下括約肌壓力，緩解吞咽困難的癥狀。由于該病具有癥狀反復(fù)的特點(diǎn)，因此，迫切需要一種療效最優(yōu)的治療方法。經(jīng)口內(nèi)鏡肌切開術(shù)是近年發(fā)展起來(lái)治療賁門失弛緩癥的微創(chuàng)新技術(shù)，能夠有效地降低賁門失弛緩癥患者食管下括約肌壓力，改善其吞咽困難的癥狀，但是，對(duì)于其遠(yuǎn)期療效有待進(jìn)一步證實(shí)。本文就目前經(jīng)口內(nèi)鏡肌切開術(shù)治療賁門失弛緩癥的適應(yīng)證、使用器械、操作技術(shù)要點(diǎn)、臨床療效及并發(fā)癥進(jìn)行歸納總結(jié)。

賁門失弛緩癥；經(jīng)口內(nèi)鏡肌切開術(shù)；療效

賁門失弛緩癥(achalasia，AC)是一種少見的原發(fā)性食管動(dòng)力障礙性疾病，以食管體部蠕動(dòng)減少或消失、食管下括約肌(lower esophageal sphincter，LES)壓力增高、松弛不全導(dǎo)致食物輸送障礙為特征，臨床表現(xiàn)主要有吞咽困難、食物反流、體質(zhì)量下降和胸痛[1-4]。根據(jù)流行病學(xué)資料分析，AC每年的發(fā)病率為1 ～ 2/100 000，從兒童到老年人都可發(fā)病，無(wú)明顯性別、種族差異[3,5-6]。胃鏡、食管鋇劑和食管高分辨率測(cè)壓檢查是臨床診斷AC的常用方法，食管高分辨率測(cè)壓被認(rèn)為是診斷AC的金標(biāo)準(zhǔn)[3,7]。由于至今仍缺乏對(duì)AC病理生理機(jī)制更深入的認(rèn)識(shí)，因此，目前各種治療AC的方法都是以降低LES壓力、緩解吞咽困難等癥狀為主，主要有口服藥物治療(鈣離子拮抗劑、硝酸鹽類)、內(nèi)鏡下球囊擴(kuò)張、內(nèi)鏡下肉毒素注射以及外科肌切開術(shù)治療。但是，這些治療方法存在療效差、復(fù)發(fā)率高、穿孔發(fā)生率高、有效時(shí)間短、創(chuàng)傷大等不足[8-13]。經(jīng)口內(nèi)鏡肌切開術(shù)(peroral endoscopic myotomy，POEM)是一種以隧道技術(shù)為基礎(chǔ)發(fā)展起來(lái)的治療AC的微創(chuàng)內(nèi)鏡新技術(shù)。早在1980年，Ortega等[14]首次報(bào)道了內(nèi)鏡肌切開術(shù)治療AC的研究。2007年，國(guó)外學(xué)者報(bào)道了隧道式黏膜下環(huán)形肌切開術(shù)的豬模型研究[15-16]。2009年，Inoue等[17]首次報(bào)道了經(jīng)口內(nèi)鏡黏膜下肌切開術(shù)治療AC的臨床研究，并將該技術(shù)正式命名為POEM。此后，出現(xiàn)了許多關(guān)于POEM治療AC的有效性與安全性的臨床研究。本文主要闡述目前POEM治療AC的相關(guān)臨床研究進(jìn)展，主要包括適應(yīng)證、使用器械、操作技術(shù)要點(diǎn)、臨床療效及并發(fā)癥。

1 POEM治療AC的適應(yīng)證

隨著POEM技術(shù)的不斷發(fā)展，其適應(yīng)證也呈逐漸擴(kuò)大趨勢(shì)。最初，POEM的治療對(duì)象主要為診斷明確并且癥狀評(píng)分＞3分的賁門失弛緩癥成人患者，不包含乙狀結(jié)腸型患者。Inoue等[18]經(jīng)過(guò)嘗試并成功完成了5例乙狀結(jié)腸型AC患者的治療后，又將該類患者納入了POEM的治療范圍。對(duì)于接受過(guò)內(nèi)鏡下球囊擴(kuò)張術(shù)或肉毒素注射治療后復(fù)發(fā)的患者，仍然可以行POEM治療[19]。Onimaru等[20]報(bào)道了采用POEM治療10例外科肌切開術(shù)治療后復(fù)發(fā)的患者，其效果令人滿意。最近，有學(xué)者報(bào)道了POEM成功治療胃旁路術(shù)后的AC患者[21]。Familiari等[22]證實(shí)POEM治療AC兒童患者也是安全、有效且可行的。此外，國(guó)內(nèi)令狐恩強(qiáng)教授等[23]提出了AC的Ling分型，并以此為基礎(chǔ)選擇適合POEM治療的AC患者。伴有嚴(yán)重的心肺等重要器官疾病、凝血障礙、肝硬化和(或)食管靜脈曲張、活動(dòng)性食管炎、Barrett’s食管、孕婦、食管狹窄、食管癌或癌前病變的AC患者屬于POEM的禁忌證[24-25]。

2 使用的主要器械

上消化道前視胃鏡(GIF-H260或H180；Olympus)，并附上透明帽(例如：D-201-11304或MH-588；Olympus)以維持內(nèi)鏡下操作視野。Dual刀((KD-650Q；Olympus)、鉤刀(KD-620LR；Olympus)、海博刀(O型)或三角刀(KD-640L；Olympus)分離黏膜下組織并離斷食管下括約肌。據(jù)報(bào)道海博刀更利于行黏膜下注射，可明顯縮短POEM的操作時(shí)間，安全性更高[26]。電凝止血鉗(Coagrasper，F(xiàn)D-411QR；Olympus)用于術(shù)中止血和處理創(chuàng)面暴露的血管。止血夾(EZ-CLIP，HX-110QR，HX-610-90或HX-610-135L；Olympus)封閉隧道入口以防止食物進(jìn)入縱隔腔。其他器械還包括：注射針(NM-4L-1；Olympus)、二氧化碳輸送裝置(Insufflator UCR；Olympus)、高頻電刀能量發(fā)生器(VIO 300D，ERBE；Tübingen，Germany)。其中，二氧化碳?xì)怏w的使用在POEM操作過(guò)程中的非常關(guān)鍵，它可以有效地減少皮下及縱隔氣腫、氣胸、氣腹、空氣栓塞的發(fā)生[27-28]。

3 操作步驟

目前，多數(shù)POEM操作的研究報(bào)道都是以Inoue等[18]報(bào)道的操作要點(diǎn)為基礎(chǔ)，并在此基礎(chǔ)上做了不同程度的改變。1)術(shù)前準(zhǔn)備：國(guó)外有學(xué)者建議患者術(shù)前清流飲食24 ～ 48 h，特別是乙狀結(jié)腸型患者，國(guó)內(nèi)有學(xué)者建議所有患者術(shù)前均禁食48 h，還有些學(xué)者主張手術(shù)當(dāng)天預(yù)防性靜脈輸注抗生素和質(zhì)子泵抑制劑[23-25,27,29-30]。同時(shí)，術(shù)前需內(nèi)鏡下沖洗食管，清除食管內(nèi)容物，防止麻醉過(guò)程中發(fā)生誤吸?；颊卟扇∽髠?cè)臥位或仰臥位，并予以全身麻醉、氣管插管和呼吸機(jī)輔助呼吸。2)建立黏膜開口：確定齒狀線、食管胃結(jié)合部(esophagogastric junction，EGJ)與門齒的距離，一般于EGJ口側(cè)端至少10 cm處行黏膜下注射10%甘油溶液+腎上腺素+靛胭脂的混合液使黏膜抬舉，也可注射0.9%氯化鈉注射液+靛胭脂混合液或美藍(lán)+ 0.9%氯化鈉注射液+腎上腺素混合液，注射位點(diǎn)可以在食管前壁、后壁或右側(cè)壁，并在相應(yīng)的注射部位建立一條直徑1.5 ～ 3 cm的縱行黏膜開口。我們內(nèi)鏡中心通過(guò)嘗試橫開口法POEM術(shù)后，發(fā)現(xiàn)橫開口比縱開口更能縮短手術(shù)操作時(shí)間，并減少皮下氣腫的發(fā)生率[31]。3)建立黏膜下隧道：從EGJ口側(cè)端黏膜開口處開始逐漸分離黏膜下組織，在黏膜層與固有肌層之間建立一條縱行隧道，并延伸至胃內(nèi)2 ～ 3 cm以上。隧道寬度一般為食管周徑的1/3 ～1/2[18,27]。黏膜下隧道建立過(guò)程中確認(rèn)EGJ的方法：①胃鏡插入管腔的長(zhǎng)度；②越接近EGJ，管腔越窄，阻力感越強(qiáng)，但通過(guò)EGJ后管腔會(huì)突然變寬，并且EGJ處的血管呈柵欄狀；③賁門區(qū)血管增粗、增多而且不規(guī)則[23,27-28]。4)離斷食管下括約?。耗壳皩?duì)于肌切開長(zhǎng)度尚無(wú)統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)。據(jù)多數(shù)文獻(xiàn)報(bào)道，一般于EGJ口側(cè)端至少6 cm處開始離斷內(nèi)環(huán)肌，延伸至EGJ肛側(cè)端至少2 cm，可根據(jù)患者病情的嚴(yán)重程度適當(dāng)增加或縮短肌切開的長(zhǎng)度[24-25,27,29-30,32-37]。Inoue等[18,28,38]認(rèn)為，AC主要與內(nèi)環(huán)肌作用有關(guān)，僅離斷內(nèi)環(huán)肌后，LES壓力能夠恢復(fù)至正常水平，因此，建議保留縱行肌層組織。而國(guó)內(nèi)學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)，全層肌切開與單純內(nèi)環(huán)肌切開具有同等的癥狀緩解率，并且能夠明顯縮短手術(shù)操作時(shí)間，而不增加操作相關(guān)的不良反應(yīng)和術(shù)后反流發(fā)生率[30]。5)封閉隧道黏膜入口：確認(rèn)肌切開術(shù)完畢后，用電凝止血鉗充分處理創(chuàng)面暴露的血管，最后從肛側(cè)端向口側(cè)端用多枚止血夾封閉黏膜開口。Saxena等[39]報(bào)道采用一種超視界鉗夾裝置代替普通鈦夾封閉黏膜切口不僅能簡(jiǎn)化操作，而且能使黏膜切口閉合更加牢固。此外，有學(xué)者主張?jiān)诜忾]黏膜切口之前，在黏膜下隧道內(nèi)噴灑抗菌藥溶液[40-41]。

4 臨床療效

癥狀評(píng)分、食管動(dòng)力、食管鋇劑、胃鏡和24 h食管pH監(jiān)測(cè)是評(píng)價(jià)POEM治療AC有效性的主要手段，一般認(rèn)為，術(shù)后癥狀評(píng)分≤3分為治療成功。2010年，Inoue等[18]率先報(bào)道了POEM治療17例AC的一項(xiàng)前瞻性研究，術(shù)后平均隨訪時(shí)間5個(gè)月，癥狀緩解率94.1%，1例出現(xiàn)反流性食管炎。隨后，國(guó)內(nèi)外學(xué)者陸續(xù)報(bào)道了一些評(píng)價(jià)POEM治療AC短期療效的前瞻性單中心臨床研究，主要以小樣本量為主(表1)?？傮w上看，POEM治療AC的短期有效率為94% ～100%，術(shù)后胃食管酸反流癥狀發(fā)生率為0 ～ 46%。2013年，Von Renteln等[42]采用POEM治療70例AC患者的前瞻性多中心研究結(jié)果顯示，術(shù)后3個(gè)月、6個(gè)月和12個(gè)月癥狀緩解率分別為97.1%、88.5%和82.4%，而術(shù)后3個(gè)月胃食管反流癥狀發(fā)生率為42%，其平均隨訪時(shí)間10.1個(gè)月(范圍為3 ～ 12個(gè)月)。最近，國(guó)內(nèi)學(xué)者研究證實(shí)POEM治療87例漢族AC患者術(shù)后1年的癥狀緩解率為97.7%，術(shù)后3個(gè)月9例出現(xiàn)胃食管反流病表現(xiàn)，平均隨訪時(shí)間為1.2年[43]。

與此同時(shí)，還出現(xiàn)了一些關(guān)于POEM和外科肌切開術(shù)治療AC有效性與安全性的對(duì)比研究。2012年，Hungness等[29]發(fā)表了采用POEM治療18例AC患者和腹腔鏡下肌切開術(shù)(laparoscopic Heller myotomy，LHM)治療55例AC患者的臨床對(duì)比研究，結(jié)果顯示POEM的操作時(shí)間比LHM短，術(shù)中失血量明顯少于LHM，其中POEM組術(shù)后6個(gè)月癥狀緩解率為89%，而兩組的肌切開長(zhǎng)度、術(shù)中并發(fā)癥發(fā)生率和術(shù)后住院時(shí)間沒有明顯的差異。2013年，Ujiki等[36]研究證實(shí)POEM和LHM治療AC的短期療效相同，兩者的操作時(shí)間、肌切開長(zhǎng)度和穿孔發(fā)生率也無(wú)明顯差異，但是POEM術(shù)后患者疼痛程度較低，并且能更快地恢復(fù)日?；顒?dòng)。同年，Teitelbaum等[37]報(bào)道POEM和LHM對(duì)AC患者食管胃結(jié)合部的解剖學(xué)及功能的影響相似。

一些學(xué)者還進(jìn)行了POEM治療外科肌切開術(shù)后又復(fù)發(fā)的AC患者的療效研究。Zhou等[24]采用POEM治療了12例經(jīng)外科肌切開術(shù)后復(fù)發(fā)或無(wú)效的AC患者，術(shù)后平均隨訪時(shí)間10.4個(gè)月，11例癥狀緩解，1例出現(xiàn)胃食管反流病。Onimaru等[20]報(bào)道了POEM治療10例有外科肌切開術(shù)史的AC患者的臨床研究，術(shù)后3個(gè)月癥狀均緩解，其中2例術(shù)后LES壓力雖然沒有恢復(fù)至正常水平，但其癥狀評(píng)分均為0。Vigneswaran等[44]采用POEM和LHM分別治療了5例和3例外科肌切開術(shù)后復(fù)發(fā)的AC患者，兩種術(shù)式在短期內(nèi)均明顯改善了患者吞咽困難等癥狀。近期，國(guó)內(nèi)學(xué)者報(bào)道了有球囊擴(kuò)張史和無(wú)治療史AC患者經(jīng)POEM治療的療效對(duì)比研究，結(jié)果提示POEM對(duì)于球囊擴(kuò)張術(shù)后復(fù)發(fā)的AC患者仍然療效顯著，但其操作時(shí)間較無(wú)治療史患者有所增加[45]。

表1 文獻(xiàn)報(bào)道有關(guān)POEM治療AC的臨床研究結(jié)果

5 并發(fā)癥及其處理

越來(lái)越多的研究證實(shí)，POEM是一種安全的內(nèi)鏡操作技術(shù)，其術(shù)中、術(shù)后并發(fā)癥均較低。POEM治療AC相關(guān)的并發(fā)癥主要有黏膜層損傷或穿孔、皮下和縱隔氣腫、氣胸和氣腹、出血、感染、胸腔積液等[46]。在POEM術(shù)中采用二氧化碳充氣后，各種氣體相關(guān)并發(fā)癥明顯降低。由于二氧化碳在體內(nèi)吸收速度快于空氣，故無(wú)癥狀皮下和縱隔氣腫一般不作特殊處理，予以觀察即可。對(duì)于黏膜層損傷或穿孔一般予以內(nèi)鏡下鈦夾夾閉，氣胸嚴(yán)重者可予以胸腔穿刺放氣或閉式引流，氣腹致腹壓明顯增高者予以氣腹針穿刺放氣減壓[18,24-25,32-33,41]。術(shù)中出血及時(shí)予以止血鉗固化處理，術(shù)后遲發(fā)出血一般可予以密切監(jiān)測(cè)等保守處理，必要時(shí)予以內(nèi)鏡下止血[32,42]。

6 結(jié)語(yǔ)

POEM治療AC的短期療效是肯定的，不僅能有效降低LES壓力、改善患者吞咽困難等癥狀，而且與LHM相比具有創(chuàng)傷小、患者痛苦少、術(shù)后恢復(fù)快等特點(diǎn)。對(duì)于有內(nèi)鏡下球囊擴(kuò)張、肉毒素注射或外科肌切開術(shù)治療史的患者，POEM仍然具有顯著的療效。但是，由于POEM應(yīng)用于臨床的時(shí)間較短，且多數(shù)以小樣本研究為主，故尚有待大樣本量前瞻性多中心研究進(jìn)一步證實(shí)其長(zhǎng)期療效。

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Peroral endoscopic myotomy for achalasia

ZHANG You, LINGHU Enqiang
Department of Gastroenterology, Chinese PLA General Hospital, Beijing 100853, China

LINGHU Enqiang. Email: linghuenqiang@vip.sina.com

Treatment of achalasia mainly aims at lowering of the pressure of lower esophageal sphincter (LES) and remission of dysphagia. Owing to its characteristic of symptom recurrence, it is urgent for us to develop an optimal treatment for achalasia. Peroral endoscopic myotomy (POEM), which has been developed in recent years, is a new minimally invasive technique for achalasia, and it can effectively lower the pressure of LES and improve the symptom of dysphagia. However, its long term eff i cacy for achalasia still remains to be confirmed. This review mainly describes the indications, equipments, technical aspects, clinical effects and complications of POEM for the treatment of achalasia.

achalasia; peroral endoscopic myotomy; treatment effectiveness

R 571

A

2095-5227(2015)02-0193-04

10.3969/j.issn.2095-5227.2015.02.028

時(shí)間：2014-09-12 10:54

http://www.cnki.net/kcms/detail/11.3275.R.20140912.1054.002.html

2014-07-16

國(guó)家自然科學(xué)基金項(xiàng)目(81370584)

Supported by the National Natural Science Foundation of China(81370584)

張游，女，在讀博士。研究方向：食管癌的表觀遺傳學(xué)相關(guān)研究。Email: zhangyouxy@126.com

令狐恩強(qiáng)，男，博士，主任醫(yī)師，教授，博士生導(dǎo)師。Email: linghuenqiang@vip.sina.com