劉 浩，李金斌，曹 兵，馬 琳，韓 樂，劉再棟，柴 棟

解放軍總醫(yī)院 藥品保障中心，北京 100853

外科藥房靜脈用藥集中調(diào)配中心抗菌藥物醫(yī)囑分析

劉 浩，李金斌，曹 兵，馬 琳，韓 樂，劉再棟，柴 棟

解放軍總醫(yī)院 藥品保障中心，北京 100853

目的了解抗菌藥物不合理用藥情況，提高用藥安全性、合理性、有效性。方法對外科藥房靜脈用藥集中調(diào)配中心2013年全部抗菌藥物不合理醫(yī)囑的常見問題進行審核、統(tǒng)計、分類和分析。結(jié)果不合理醫(yī)囑4 739條，主要不合理醫(yī)囑問題集中在給藥劑量(50.66%)、藥物溶媒(35.24%)、溶媒量(11.84%)、配伍禁忌(2.00%)、給藥途徑不適宜(0.26%)等問題。結(jié)論藥師應通過醫(yī)囑審查聯(lián)絡信方式與臨床科室溝通，為患者用藥安全、合理把好關。

藥物監(jiān)測；抗菌藥物；合理用藥

抗菌藥物的不合理應用是導致耐藥率越來越高、耐藥程度越來越嚴重的主要原因之一[1]。我院為進一步加強抗菌藥物臨床應用管理，保障患者用藥安全，遏制細菌耐藥問題，開展了抗菌藥物專項整治活動。本文基于藥房和靜脈用藥集中調(diào)配中心(pharmacy intravenous admixture services，PIVAS)大量的醫(yī)囑審核工作，對2013年所屬所有病區(qū)全部抗菌藥物醫(yī)囑審核過程中記錄的問題進行探討，對臨床合理使用抗菌藥物提供參考。

資料和方法

1 資料 抽取我院2013年度骨科、泌尿外科、血管外科、口腔科、耳鼻喉頭頸外科、眼科、普通外科、肝膽外科、心外科、神經(jīng)外科、婦科、產(chǎn)科、外科監(jiān)護室等14個科室37個病區(qū)的全部抗菌藥物醫(yī)囑141 752組。

2 方法 參考《新編藥物學》(16版)、藥品說明書、《400種中西藥注射劑臨床配伍應用檢索表》(中國醫(yī)藥科技出版社，2007年)等資料，采用回顧性分析方法，對PIVAS不合理醫(yī)囑進行統(tǒng)計、分析。

結(jié) 果

1 不合理醫(yī)囑類型及比例 不合理醫(yī)囑共計4 739組，發(fā)生率為3.34%，不合理醫(yī)囑類型及比例見表1。

2 溶媒量不適宜 溶媒不適宜醫(yī)囑一般是高于說明書規(guī)定的最高濃度或低于最低濃度。見表2。

3 給藥頻次不適宜 大部分超出或低于抗菌藥物說明書規(guī)定的給藥頻次。見表3。

4 給藥劑量不適宜 主要體現(xiàn)在單次給藥劑量或日劑量過高。見表4。

5 溶媒不適宜 表現(xiàn)在沒有遵照抗菌藥物說明書要求的特定溶媒溶解稀釋藥品。如青霉素加入5%葡萄糖注射液，應加入0.9%氯化鈉注射液；注射用阿奇霉素加入5%葡萄糖注射液，應先用滅菌注射用水溶解成每1單位含0.1%的溶液，再加入250 ～ 500 ml的0.9%氯化鈉注射液或5%葡萄糖注射液中。

6 給藥途徑不適宜 主要體現(xiàn)在不按照說明書和《抗菌藥物臨床應用指導原則》規(guī)定的給藥途徑用藥。見表5。

表1 不合理醫(yī)囑類型及比例

表2 溶媒量不適宜醫(yī)囑

表3 給藥頻次不適宜醫(yī)囑

表4 給藥劑量不適宜醫(yī)囑

表5 給藥途徑不適宜醫(yī)囑

討 論

溶媒量過低，藥液濃度過高，可能產(chǎn)生更多不溶性微粒，也容易對靜脈產(chǎn)生局部的刺激和疼痛。溶媒量過高，藥液濃度過低，可能導致藥物穩(wěn)定性下降，或者無法迅速達到有效的血藥濃度，無法收獲預期的治療效果[2-3]。萬古霉素若溶媒量過低、輸注速度較快容易造成“紅人綜合征”，更有高濃度的萬古霉素造成嚴重不良反應致死的病例發(fā)生[4]。所以按照說明書的要求，每0.5 g的萬古霉素應加入至少100 ml的溶媒中稀釋。亞胺培南西司他丁鈉說明書要求每0.5 g要至少溶于100 ml的溶媒中，根據(jù)文獻報道該藥1 g溶于0.9%氯化鈉注射液100 ml肉眼可見不溶性微粒，嚴重影響了藥物的穩(wěn)定性，從而帶來更加不可預計的輸液反應[5]。

根據(jù)抗菌藥物PK/PD參數(shù)設計給藥方案可以達到更好的臨床療效，降低不良反應發(fā)生率，可以提高患者的依從性，對減輕患者的醫(yī)療負擔具有重要的意義。利奈唑胺消除半衰期為3.4 ～ 7.4 h。研究顯示：24 h持續(xù)靜滴給藥或延長輸液時間的方式比間斷靜滴每次600 mg，1/12 h的給藥方案可獲得更好的效果[6-7]。氟氯西林鈉的半衰期約為1.5 h；頭孢呋辛鈉的半衰期約為1.09 h[8-9]。這兩種β-內(nèi)酰胺類藥物屬于典型的時間依賴性抗菌藥物，應按照說明書的給藥方案，多次給藥，而不是加大單次的給藥劑量[10]。

頭孢美唑的說明書提示：成人每日1 ～ 2 g，分2 次靜脈注射或靜脈滴注，重癥或難治性感染可加至每日4 g，分2～4次給藥。給藥劑量越大，發(fā)生不良反應的概率越高[11]。甲砜霉素甘氨酸酯說明書提示：靜脈滴注，每日1 g，1次或分2次注射。而該藥每次1 g，每日3次的用法顯然給藥劑量過大了[12]。

pH值對于配置好的藥物穩(wěn)定性影響很大，很多藥物有特定的溶媒要求，因此正確選擇抗菌藥物的溶媒對于提高藥物穩(wěn)定性，更好發(fā)揮藥物療效有著重要作用。青霉素鈉不宜加入酸性的5%葡萄糖注射液中，該藥在中性的環(huán)境中更加穩(wěn)定，所以青霉素鈉的溶媒應選擇0.9%氯化鈉注射液[13]。有部分注射用無菌粉末因藥物穩(wěn)定性或溶解度原因?qū)θ苊接懈犹貏e的要求。注射用阿奇霉素就要求先用注射用水溶解成每1單位含0.1%的溶液，再加入250 ～ 500 ml的0.9%氯化鈉注射液或5%葡萄糖注射液中，最終使阿奇霉素濃度為1% ～ 2%靜脈滴注[14]。臨床醫(yī)生開具醫(yī)囑時往往忽略了注射用水這個特殊的溶媒，而采取直接用5%葡萄糖注射液溶解該藥。對于這種溶媒要求特殊的藥品應更加注意其醫(yī)囑的合理性。

藥物的合理劑型決定藥物的給藥途徑，隨意破壞藥物合理的劑型或改變藥物的給藥途徑，都可能影響到藥物的療效，乃至誘發(fā)藥物不良事件。阿米卡星是濃度依賴性藥物，藥物濃度越高殺菌效果越佳，外用局部給藥并不能達到較高的濃度和較長的接觸時間，效果一般不好，并且容易導致細菌耐藥性的產(chǎn)生[15]。盡管慶大霉素霧化吸入給藥已在臨床廣泛應用，但該藥在霧化吸入時和其他給藥途徑一樣，均會引起過敏反應甚至過敏性休克，并且手術后使用慶大霉素霧化治療容易引起呼吸抑制，要給以高度重視。將藥液霧化成2 ～7 μm的霧滴進入末端支氣管和肺泡，實現(xiàn)了局部直接給藥。這種給藥方式相比其他給藥方式可大幅度降低給藥劑量，但藥物直接作用于呼吸道黏膜氣血交換部分，加快了療效的同時也增加了其不良反應，因此要更加把握好給藥劑量，最好按照《抗菌藥物臨床應用指導原則》和藥品說明書合理用藥[16-17]。

本調(diào)查結(jié)果顯示，我院外科抗菌藥物應用比較合理，但也存在一些不足。藥師通過對PIVAS醫(yī)囑的合理用藥審查，提高了醫(yī)師對合理用藥的認識。在保障患者用藥安全性的同時，藥師也通過不合理醫(yī)囑聯(lián)絡信函與臨床醫(yī)師溝通，讓藥師的工作更加貼近臨床、貼近患者。

根據(jù)抗菌藥物使用情況，我院藥品監(jiān)管部門和藥品保障中心采取了授課、培訓、考核、面對面溝通等多種方式宣傳普及抗菌藥物合理用藥知識，得到了廣大臨床醫(yī)師的支持和好評。尤其對Ⅰ類切口手術預防應用抗菌藥物醫(yī)囑進行了大規(guī)模、高標準的審查。對于不選擇規(guī)定藥品目錄、超量使用、無理由延長給藥時間等不合理應用抗菌藥物的情況進行了整頓、糾正，使我院外科抗菌藥物合理應用上了一個新臺階。

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6 王國建，陳建．臨床治療中利奈唑胺的藥效學和藥動學研究進展［J］.中國抗生素雜志，2013，38（10）：730-735．

7 Adembri C， Fallani S， Cassetta MI， et al. Linezolid pharmacokinetic/ pharmacodynamic profile in critically ill septic patients： intermittent versus continuous infusion［J］. Int J Antimicrob Agents， 2008， 31（2）： 122-129.

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9 高碩，楊錯，王紅．頭孢呋辛鈉藥動學的研究進展［J］.中國藥房，2012，23（1）：85-86．

10 Peric M， Browne FA， Jacobs MR， et al. Activity of nine oral agents against gram-positive and gram-negative bacteria encountered in community-acquired infections： use of pharmacokinetic/ pharmacodynamic breakpoints in the comparative assessment of betalactam and macrolide antimicrobial agents［J］. Clin Ther， 2003，25（1）： 169-177.

11 龍敏，王穎，龍秀英．頭孢美唑致不良反應18例文獻分析［J］.中國藥房，2011，22（24）：2262-2263．

12 秦秀蘭，溫悅，孟德勝．甲砜霉素甘氨酸酯合理應用［J］.醫(yī)藥導報，2013，32（11）：1524-1526．

13 張春香，盛玉青．抗菌藥物粉針劑使用過程中應注意的若干問題［J］.中國藥業(yè)，2013，22（12）：112-115．

14 韓遠麗．探析靜脈滴注用藥的合理使用與用藥監(jiān)護［J］.首都醫(yī)藥，2013，20（20）：43-44．

15 莫秀清， 何麗春. 門診處方不合理用藥分析［J］. 中國藥業(yè)，2010， 19（17）： 50-51．

16 張彩珍．超聲霧化吸入慶大霉素致過敏性休克1例報告［J］.醫(yī)學理論與實踐，2001，14（3）：239-240．

17 劉晨，哈英霞，李建理，等．氨基糖苷類藥物致過敏性休克報告相關因素分析［J］.中國醫(yī)院藥學雜志，2013，33（5）：420-422.

Medical order analysis of antibacterial drugs injection in Pharmacy Intravenous Admixture Services

LIU Hao, LI Jinbin, CAO Bing, MA Lin, HAN Le, LIU Zaidong, CHAI Dong
Department of Pharmaceutical Care, Chinese PLA General Hospital, Beijing 100853, China

CHAI Dong. Email: chaid@sohu.com

Objective To learn about the status of rational antibacterial drug use and improve the safety, rationality and eff i cacy of drug use in pharmacy. Methods All unreasonable prescriptions of antibacterial drugs injection in Pharmacy Intravenous Admixture Services (PIVAS) in 2013 were collected, audited, classif i ed and analyzed. Results There were 4 739 unreasonable prescriptions in total, and the major problems were focused on dosage (50.66%), drug solvent (35.24%), solvent quantity (11.84%), incompatibility (2.00%), and inappropriate route of administration (0.26%) and so on. Conclusion Pharmacists can communicate with the doctors in clinical departments through liaison letters and then guarantee the quality drug use for the safety and rationality of patients.

drug monitoring; antibiotics; rational drug use

R 954

A

2095-5227(2015)02-0178-03

10.3969/j.issn.2095-5227.2015.02.023

時間：2014-10-10 10:47

http://www.cnki.net/kcms/detail/11.3275.R.20141010.1047.001.html

2014-07-09

海南省社會發(fā)展基金項目(SF201340)

Supported by the Social Development Foundation of Hainan Province (SF201340)

劉浩，男，學士，主管藥師。研究方向：臨床藥學。Email: liuhao301@aliyun.com

柴棟，男，博士，副主任藥師。Email: chaid@sohu. com