岑瑞祥，萬 浪，劉 昀，許 昱，歐 勁，鄧智鋒

1黃石市中心醫(yī)院(湖北理工學(xué)院附屬醫(yī)院) 耳鼻咽喉科，湖北黃石 435000；2武漢大學(xué)人民醫(yī)院 耳鼻咽喉-頭頸外科，湖北武漢 430060

低溫等離子刀扁桃體切除術(shù)療效的Meta分析

岑瑞祥1，萬 浪1，劉 昀2，許 昱2，歐 勁2，鄧智鋒2

1黃石市中心醫(yī)院(湖北理工學(xué)院附屬醫(yī)院) 耳鼻咽喉科，湖北黃石 435000；2武漢大學(xué)人民醫(yī)院 耳鼻咽喉-頭頸外科，湖北武漢 430060

目的評(píng)價(jià)低溫等離子刀扁桃體切除術(shù)和傳統(tǒng)扁桃體剝離術(shù)的療效及安全性。方法檢索2000 - 2013年P(guān)ubMed、EMbase、萬方數(shù)據(jù)庫、中國知網(wǎng)中關(guān)于低溫等離子刀扁桃體切除術(shù)的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)(randomized controlled trials，RCTs)，對(duì)納入研究應(yīng)用考克蘭系統(tǒng)評(píng)價(jià)數(shù)據(jù)庫(Cochrane Database of Systematic Reviews)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)價(jià)，對(duì)符合標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)用Review manager 5.1軟件進(jìn)行Meta分析。結(jié)果14個(gè)RCTs共1 240例患者納入研究，其中觀察組(低溫等離子刀扁桃體切除術(shù))607例，對(duì)照組(傳統(tǒng)扁桃體剝離術(shù)) 633例。Meta分析結(jié)果提示，觀察組術(shù)中出血量低于對(duì)照組[Md = -2.36，95% CI (-2.56 ～-2.17)，P＜0.001]；手術(shù)時(shí)間較對(duì)照組短[Md = -2.16，95% CI (-2.33 ～ -1.99)，P＜0.001]；兩組術(shù)后出血發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[MD = 0.54，95% CI (0.25 ～ 1.17)，P＞0.05]。結(jié)論低溫等離子刀扁桃體切除療效要優(yōu)于傳統(tǒng)扁桃體剝離術(shù)。但兩者在術(shù)后出血發(fā)生率上無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

低溫等離子刀；扁桃體切除；Meta分析

扁桃體切除術(shù)是耳鼻咽喉頭頸外科最常開展的手術(shù)之一，適用于扁桃體炎反復(fù)急性發(fā)作，扁桃體過度肥大，扁桃體良、惡性腫瘤等疾病。臨床上手術(shù)方法分為剝離術(shù)、電刀切除法、擠切法、電刀切除術(shù)法、超聲刀切除術(shù)法等。但上述方法存在術(shù)后疼痛、術(shù)中出血較多及傷口愈合不良等情況。目前最先進(jìn)的治療方法是利用低溫等離子消融微創(chuàng)技術(shù)，無痛治療慢性扁桃體炎。與傳統(tǒng)的治療方法相比，低溫等離子消融術(shù)具有微創(chuàng)、出血少、疼痛程度低、康復(fù)周期短等優(yōu)點(diǎn)[1-2]。本文就低溫等離子刀扁桃體切除術(shù)的療效及安全性進(jìn)行評(píng)價(jià)，以期為臨床選擇手術(shù)方式提供循證依據(jù)。

資料和方法

1 資料來源 檢索2000 - 2013年公開發(fā)表在PubMed、EMbase、萬方數(shù)據(jù)庫、中國知網(wǎng)中的原始文獻(xiàn)。以“plasma；tonsillectomy；randomed contolled trial”為英文檢索關(guān)鍵詞；以“低溫等離子刀、扁桃體切除術(shù)、隨機(jī)對(duì)照研究”為中文檢索關(guān)鍵詞。

2 納入對(duì)象類型 文獻(xiàn)納入標(biāo)準(zhǔn)：1)入選患者為慢性扁桃體炎或者扁桃體肥大患者；2)入選患者隨機(jī)分為低溫等離子刀扁桃體切除術(shù)和傳統(tǒng)剝離扁桃體切除術(shù)兩組；3)患者全部無扁桃體周圍膿，均排除心、肝、腎等全身系統(tǒng)疾??；4)兩組患者在年齡、病程、性別等一般資料上均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＞0.05)，具有可比性。文獻(xiàn)排除標(biāo)準(zhǔn)：研究對(duì)象未對(duì)兩種手術(shù)方法進(jìn)行對(duì)比；非隨機(jī)對(duì)照研究；文獻(xiàn)的數(shù)據(jù)不完整。結(jié)局指標(biāo)：主要指標(biāo)包括手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量和術(shù)后出血并發(fā)癥。

3 文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià) 由研究者按照Cochrane Handbook for Systematic Reviews of Intervention質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)對(duì)每篇文獻(xiàn)的質(zhì)量進(jìn)行獨(dú)立評(píng)價(jià)：1)是否有分配隱藏；2)是否采用盲法；3)是否采用意向治療分析；4)隨機(jī)方法是否正確；5)基線可比性；6)是否對(duì)退出失訪進(jìn)行描述，包括失訪人數(shù)和原因[3]。若以上標(biāo)準(zhǔn)完全滿足為A級(jí)；若有1條或1條以上不清楚為B級(jí)；若有1條或1條以上不正確為C級(jí)。

4 資料分析 本研究的結(jié)局指標(biāo)采用Cochrane協(xié)作網(wǎng)提供的Reman5.1軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，采用相對(duì)危險(xiǎn)度(odds ratio，OR)及95%置信區(qū)間(95% confidence interval，95% CI)進(jìn)行結(jié)果測(cè)量。各研究間異質(zhì)性用I2值大小進(jìn)行判斷，I2＜50%時(shí)提示各研究間有統(tǒng)計(jì)學(xué)同質(zhì)性，采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行分析；I2＞50%時(shí)提示各研究間有統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性，采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行分析。

結(jié) 果

1 納入文獻(xiàn)分析 本研究最終納入14篇文獻(xiàn)，納入文獻(xiàn)的質(zhì)量均為B級(jí)[4-17]。見表1。

2 手術(shù)出血量比較 8篇文獻(xiàn)對(duì)術(shù)中出血量進(jìn)行了報(bào)道，經(jīng)異質(zhì)性檢驗(yàn)，I2=50%，認(rèn)為各項(xiàng)文獻(xiàn)間有統(tǒng)計(jì)學(xué)同質(zhì)性，采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行分析，結(jié)果顯示觀察組(即等離子刀扁桃體切除術(shù)組)術(shù)中出血量較對(duì)照組(即傳統(tǒng)扁桃體剝離術(shù)組)少，[Md = -2.36，95% CI (-2.56 ～ -2.17)，P＜0.001][4-9,11,13]。見圖1。

3 手術(shù)持時(shí)間比較 9篇文獻(xiàn)對(duì)手術(shù)時(shí)間進(jìn)行了報(bào)道，經(jīng)異質(zhì)性檢驗(yàn)，I2=45%，認(rèn)為各項(xiàng)研究間有統(tǒng)計(jì)學(xué)同質(zhì)性，采用采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行分析，結(jié)果顯示觀察組手術(shù)時(shí)間短于對(duì)照組，[Md = -2.16，95% CI (-2.33 ～ -1.99)，P＜0.001][4-12,14]。見圖2。

4 術(shù)后出血發(fā)生率比較 扁桃體切除術(shù)后的主要不良反應(yīng)為出血，因部分納入文獻(xiàn)未區(qū)分原發(fā)性或繼發(fā)性出血，本研究對(duì)所有術(shù)后出血進(jìn)行了評(píng)估。9篇文獻(xiàn)對(duì)觀察組與對(duì)照組術(shù)后出血發(fā)生情況進(jìn)行了報(bào)道，經(jīng)異質(zhì)性檢驗(yàn)，I2=0，認(rèn)為各項(xiàng)研究間有統(tǒng)計(jì)學(xué)同質(zhì)性，采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行分析，結(jié)果顯示兩組患者術(shù)后出血發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[Md = 0.54，95% CI (0.25 ～ 1.17)，P＞0.05][7-12,15-17]。見圖3。

表1 納入文獻(xiàn)的一般情況Tab. 1 General information about the documents included in this study

A: argon plasma coagulation tonsillectomy; B: conventional tonsillectomy; S: surgery time; V: bleeding volume; P: postoperative hemorrhage

討 論

扁桃體切除是耳鼻咽喉科臨床上最常見手術(shù)。術(shù)中出血量、術(shù)后的疼痛程度、手術(shù)時(shí)間長短、扁桃體是否殘留及手術(shù)創(chuàng)面愈合時(shí)間等是扁桃體切除手術(shù)的關(guān)鍵點(diǎn)。以前扁桃體剝離術(shù)是切除扁桃體最常采用的術(shù)式，但是隨著醫(yī)學(xué)模式改變、醫(yī)療技術(shù)水平的不斷提高、手術(shù)設(shè)備的改進(jìn)，切除扁桃體的手術(shù)方式也在不斷完善和改進(jìn)。低溫等離子技術(shù)是近幾年發(fā)展起來的一項(xiàng)新技術(shù)，美國杰西CoblatorⅡ低溫等離子刀具有切割時(shí)熱滲透少、可控性強(qiáng)、止血牢固等優(yōu)點(diǎn)，已經(jīng)被廣泛應(yīng)用于扁桃體切除術(shù)。

等離子刀與微波、激光和普通射頻原理不同，低溫等離子是利用電極產(chǎn)生的能量將刀頭與組織之間的電解質(zhì)轉(zhuǎn)化成等離子體層，使目標(biāo)組織的細(xì)胞逐漸解體、變性、破壞、萎縮、脫落，這種效應(yīng)被局限于作用組織，而且是低溫(40 ～ 70℃)下實(shí)施，對(duì)周圍鄰近組織的熱損傷較小[18-19]。同時(shí)射頻能量隨距離增加而迅速衰減，所以低溫等離子所造成的損傷僅局限于電極的附近，不累及深層組織結(jié)構(gòu)，并且等離子手術(shù)主要在扁桃體包膜層進(jìn)行，因而對(duì)扁桃體周圍的肌層損傷較小。另外，手術(shù)所使用的EVac70刀頭會(huì)連接0.9%氯化鈉注射液，手術(shù)時(shí)0.9%氯化鈉注射液連續(xù)地沖洗，更進(jìn)一步減少了周圍組織的熱損傷。

圖 1 低溫等離子刀扁桃體切除術(shù)與傳統(tǒng)扁桃體剝離術(shù)術(shù)中出血量對(duì)比Fig. 1 Comparison of bleeding volume between APC and conventional tonsillectomy

圖 2 低溫等離子刀扁桃體切除術(shù)與傳統(tǒng)扁桃體剝離術(shù)手術(shù)時(shí)間對(duì)比Fig. 2 Comparison of postoperative hemorrhage between APC and conventional tonsillectomy

圖 3 低溫等離子刀扁桃體切除術(shù)與傳統(tǒng)扁桃體剝離術(shù)術(shù)后出血對(duì)比Fig. 3 Comparison of surgery time between APC and conventional tonsillectomy

本研究結(jié)果表明，等離子刀組手術(shù)時(shí)間明顯短于傳統(tǒng)剝離組，分析原因是扁桃體低溫等離子切除術(shù)在術(shù)中無需局部注射腎上腺素0.9%氯化鈉注射液，節(jié)約時(shí)間，而且傳統(tǒng)剝離扁桃體創(chuàng)面不斷滲血及出血，視野不清楚，切除扁桃后必須壓迫止血，一般需要紗球壓迫4 ～ 6 min后再檢查扁桃體窩，如果有活動(dòng)性出血再行電凝或絲線縫扎止血，較為費(fèi)時(shí)[20]。低溫等離子刀頭能邊切割吸引、邊止血，止血一步到位，特別是對(duì)明顯的活動(dòng)性出血也能立即止血，節(jié)省了術(shù)中止血的時(shí)間。而且對(duì)于炎癥重、扁桃體被膜與周圍組織粘連明顯的病人，不需要花過多的時(shí)間來分解粘連、壓迫止血，視野干凈清楚，故能明顯縮短手術(shù)時(shí)間，提高手術(shù)效率。

本研究結(jié)果還顯示，等離子刀組術(shù)中出血量明顯少于傳統(tǒng)剝離組，這與低溫等離子切除術(shù)良好的止血效果密切相關(guān)。因?yàn)榍懈罴爸寡际怯赏坏额^完成，不用更換器械，術(shù)中一遇出血立即用腳踏控制及時(shí)止血，刀頭能邊吸引、邊止血，止血一步到位，因此手術(shù)出血很少。熟練操作時(shí)甚至可以達(dá)到無血手術(shù)的程度，大大減少了術(shù)中的出血量。

術(shù)后出血是扁桃體切除術(shù)后最常見的并發(fā)癥，扁桃體術(shù)后出血分為原發(fā)性出血和繼發(fā)性出血兩種。術(shù)后24 h內(nèi)出血者稱原發(fā)性出血，多由于手術(shù)中組織損傷過多，止血不徹底有關(guān)。術(shù)后24 h后出血者稱繼發(fā)性出血，多因創(chuàng)面感染、進(jìn)食不當(dāng)或劇烈運(yùn)動(dòng)引起偽膜脫落所引起，常見于術(shù)后6 ～ 8 d。目前有文獻(xiàn)報(bào)道，低溫等離子術(shù)后繼發(fā)性出血率高于傳統(tǒng)組，認(rèn)為低溫等離子導(dǎo)致變性的膠原形成薄層覆蓋于扁桃體窩上，成為保護(hù)層，雖然可以暫時(shí)穩(wěn)定創(chuàng)面不出血，當(dāng)保護(hù)層脫落時(shí)，不穩(wěn)定的創(chuàng)面可能會(huì)再次出血，并且保護(hù)層脫落后血管傷口的穩(wěn)定性較絲線縫扎的穩(wěn)定性差，因此導(dǎo)致低溫切除術(shù)術(shù)后繼發(fā)性出血的發(fā)生率較高。同時(shí)也有文獻(xiàn)報(bào)道，低溫等離子術(shù)后原發(fā)性出血率低于傳統(tǒng)組，認(rèn)為由于低溫等離子技術(shù)可以讓手術(shù)過程中的切割及止血同時(shí)進(jìn)行，從而保證了創(chuàng)面的充分止血，因而其原發(fā)性出血率較低。本研究中部分納入文獻(xiàn)未對(duì)術(shù)后出血進(jìn)行時(shí)間點(diǎn)區(qū)分，因此統(tǒng)計(jì)所有出血病例，兩組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

本研究存在一定的局限性，例如納入的部分研究質(zhì)量較低，研究樣本量偏小。另外，文獻(xiàn)所采用的測(cè)定方法和標(biāo)準(zhǔn)也存在很大差異，期望以后出現(xiàn)評(píng)價(jià)指標(biāo)統(tǒng)一的大樣本隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，以利于更系統(tǒng)全面的薈萃分析。

綜上所述，采用低溫等離子扁桃體切除術(shù)具有安全性好、操作簡(jiǎn)單、不易傷及重要結(jié)構(gòu)的特點(diǎn)，可以避免嚴(yán)重并發(fā)癥，值得臨床推廣應(yīng)用。

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Meta analysis of effect of hypothermia plasma ablation on tonsillectomy

CEN Ruixiang1, WAN Lang1, LIU Yun2, XU Yu2, OU Jin2, DENG Zhifeng21Department of Otolaryngology, Huangshi Central Hospital (the Affiliated Hospital of Hubei Polytechnic University), Huangshi 435000, Hubei Province, China;2Department of Otolaryngology Head and Neck Surgery, Renmin Hospital of Wuhan University, Wuhan 430060, Hubei Province, China

WAN Lang. Email: phage79@sohu.com

Objective To compare the clinical eff i cacy and safety of argon plasma coagulation (APC) tonsillectomy and conventional tonsillectomy. Methods Randomized controlled trials (RCTs) about APC tonsillectomy from 2000 to 2013 were collected by searching databases such as PubMed, EMbase, Wanfang Data and China Hownet. Then RCTs were evaluated based on the Cochrane Database of Systematic Reviews, and meta-analysis was completed by Review Manager 5.1. Results Fourteen essays were enrolled in this research which included totally 1 240 cases. Of the 1 240 cases, 607 cases were in observation group (argon plasma coagulation tonsillectomy) and 633 cases were in control group (conventional tonsillectomy). The results of meta-analysis revealed that the intraoperative blood loss of observation group was signif i cantly lower than that of control group [Md = -2.36, 95% CI (-2.56 - -2.17), P＜0.001], the operation time of observation group was signif i cantly shorter than that of control group [Md = -2.16, 95% CI (-2.33 - -1.99), P＜0.001]. However, there was no signif i cant difference between the two groups about postoperative hemorrhage [Md = 0.54, 95% CI (0.25 - 1.17), P＞0.05]. Conclusion Clinical efficacy of APC tonsillectomy is better than conventional tonsillectomy, and the intraoperative blood loss between the two groups is of no signif i cant difference.

low-temperature plasmakinetic; tonsillectomy; meta-analysis

R 766.9

A

2095-5227(2015)02-0144-04

10.3969/j.issn.2095-5227.2015.02.014

時(shí)間：2014-10-20 10:45

http://www.cnki.net/kcms/detail/11.3275.R.20141020.1045.001.html

2014-08-11

岑瑞祥，男，碩士，主治醫(yī)師。研究方向：咽喉及頭頸腫瘤。Email: ck46yy@sohu.com

萬浪，男，本科，主任醫(yī)師。Email: phage79@sohu.com