畢玲玲，孫成春，公衍文，張欣悅，安小通

1遼寧醫(yī)學院，遼寧錦州 121001；2濟南軍區(qū)總醫(yī)院 藥劑科，山東濟南 250031；3濟南軍區(qū)總醫(yī)院 實驗診斷科，山東濟南 250031

黏液型和非黏液型銅綠假單胞菌臨床分布和耐藥表型分析

畢玲玲1，孫成春2，公衍文3，張欣悅1，安小通1

1遼寧醫(yī)學院，遼寧錦州 121001；2濟南軍區(qū)總醫(yī)院 藥劑科，山東濟南 250031；3濟南軍區(qū)總醫(yī)院 實驗診斷科，山東濟南 250031

目的了解黏液型和非黏液型銅綠假單胞菌(pseudomonas aeruginosa，PAE)的臨床分布及耐藥性特點，為臨床合理選擇抗菌藥物和預防控制院內(nèi)感染提供依據(jù)。方法對2010 - 2013年濟南軍區(qū)總醫(yī)院黏液型和非黏液型PAE的臨床分布、耐藥表型及藥敏結果進行回顧性分析。結果4年內(nèi)共分離出1 465株PAE，黏液型PAE共44株(占3.0%)，非黏液型PAE共1 421株(占97.0%)；44株黏液型PAE除1例來自尿液外，其余均來自痰液標本，74.9%的非黏液型PAE標本分離自痰液；黏液型菌株醫(yī)院感染患者的基礎疾病主要是慢性呼吸系統(tǒng)疾病，占64.5%；非黏液型菌株則多見于術后感染和呼吸系統(tǒng)疾病患者，分別占25.8%、19.6%。44株黏液型PAE中，多重耐藥菌占11.4%；而非黏液型PAE中多重耐藥菌為19.0%；黏液型PAE對部分原本敏感的抗菌藥物逐年產(chǎn)生耐藥性，且各藥的耐藥率呈逐年上升趨勢，但耐藥率均較低；而非黏液型PAE的耐藥率自2011年起逐年降低。結論PAE分離標本以痰液為主，陽性感染者多為慢性呼吸系統(tǒng)疾病患者，與非黏液型PAE相比，黏液型PAE對抗菌藥物的耐藥性逐年增強。

黏液型銅綠假單胞菌；非黏液型銅綠假單胞菌；耐藥表型；耐藥性

銅綠假單胞菌(pseudomonas aeruginosa，PAE)廣泛分布于環(huán)境中，因其具有易定植、變異以及多重耐藥的特征，已成為臨床上常見的條件致病菌之一[1]。從菌落形態(tài)上PAE可分為黏液型和非黏液型。與非黏液型相比，黏液型PAE可形成生物膜，影響抗菌藥物的抗菌活性，導致藥敏結果與臨床療效不一致[2]。現(xiàn)將本院2010年1月-2013年12月送檢標本中分離的1 465株PAE進行回顧性分析，探討?zhàn)ひ盒秃头丘ひ盒蚉AE感染的臨床分布及耐藥性特點，以期為院內(nèi)控制PAE感染和臨床治療提供可靠依據(jù)。

材料和方法

1 菌株來源 2010年1月- 2013年12月濟南軍區(qū)總醫(yī)院門診及住院患者的送檢標本(剔除同一患者相同部位重復分離的菌株)，經(jīng)鑒定得1 465株PAE，其中黏液型PAE共44株(占3.0%)，非黏液型PAE共1 421株(占97.0%)。黏液型菌落是指18 ～ 24 h在血平板上為無色、邊緣不規(guī)則、小露滴樣，48 h呈黏稠、膠凍樣的菌落，用接種環(huán)不易挑起，無上述表征者為非黏液型菌株[3]。

2 儀器及試劑 VITEK-2 Compact全自動微生物鑒定系統(tǒng)(法國生物梅里埃公司)，BACTEC9120血培養(yǎng)系統(tǒng)(美國BD公司)，藥物紙片及水解酪蛋白(M-H)瓊脂培養(yǎng)基(英國OXOID公司)。

3 藥敏試驗 采用K-B紙片擴散法，操作方法、判斷標準及質量控制均遵循CLSI標準進行。質控菌株為大腸埃希菌ATCC25922、銅綠假單胞菌27853。多重耐藥銅綠假單胞菌(multidrug resistant Pseudomonas aeruginosa，MDRP)即對臨床使用的3類或3類以上抗菌藥物耐藥的菌株；廣泛耐藥銅綠假單胞菌(extensively drug resistant pseudomonas aeruginosa，XDRP)即對幾乎所有的抗菌藥物耐藥，但仍對1 ～ 2種抗菌藥物敏感的菌株；泛耐藥銅綠假單胞菌(pan resistant pseudomonas aeruginosa，PDRP)即對所有臨床上可獲得的抗菌藥物均耐藥的菌株[4]。

4 統(tǒng)計學分析 細菌譜及耐藥性分析應用WHONET 5.6軟件統(tǒng)計分析，耐藥率比較應用SPSS13.0軟件進行χ2檢驗分析。

結 果

1 標本來源分布 PAE以痰液標本的分離率最高，其中黏液型PAE除1例來自尿液外，其余均來自痰液標本。非黏液型PAE痰液占74.9%，分泌物(以創(chuàng)面分泌物為主)占13.2%，將出現(xiàn)較少的標本類型合并為其他，如腦脊液、腹透液等。見表1。

2 PAE陽性患者基礎疾病分布 感染黏液型PAE患者以呼吸系統(tǒng)疾病(慢性阻塞性肺炎和支氣管擴張最常見)為主，占64.5%；術后肺部感染次之，占25.8%；感染非黏液型PAE患者，基礎疾病以術后肺部感染最為常見，占23.5%(892例)；其次為呼吸系統(tǒng)疾病、重癥外傷和心腦血管疾病，分別占19.6%、13.8%、12.8%。此外，感染XDRP的患者基礎疾病以呼吸系統(tǒng)疾病和術后感染多見，均為24%。見表2。

表1 非黏液型銅綠假單胞菌的標本分布Tab. 1 Distribution of non-mucoid P. aeruginosa isolated from various specimens (n, %)

表2 2012 - 2013年銅綠假單胞菌感染患者的基礎疾病分布Tab. 2 Distribution of primary diseases in patients infected with P. aeruginosa from 2012 to 2013 (n, %)

3 耐藥表型 44株黏液型PAE中，僅5株屬于MDRP(占黏液型PAE的11.4%)。2011 - 2013年每年分離的MDRP分別有1、1、3株，呈增長趨勢，但未發(fā)現(xiàn)XDRP和PDRP。非黏液型PAE各耐藥表型分布見表3，其中PDRP株多見于高齡患者(占80.0%)。

表3 非黏液型銅綠假單胞菌耐藥表型的分離率Tab. 3 Isolation rate of resistant phenotype of non-mucoid P. aeruginosa (n, %)

4 藥敏結果 2010年黏液型PAE無耐藥菌株，2011 - 2013年耐藥菌株數(shù)不斷增長，但其對13種抗菌藥物的耐藥率仍較低；黏液型PAE對部分原本敏感的抗菌藥物出現(xiàn)耐藥，且呈逐年增加趨勢；除2012年對左氧氟沙星耐藥率達到33.3%外，其余均＜25.0%，其中阿米卡星和多黏菌素B耐藥率為0。2013年黏液型PAE對慶大霉素、妥布霉素開始出現(xiàn)耐藥，對頭孢他啶、頭孢吡肟和環(huán)丙沙星的耐藥率增加，但不明顯。非黏液型PAE對頭孢吡肟、阿米卡星和多黏菌素B的耐藥率一直保持較低，均≤30.0%；對其余10種抗菌藥物2013年的耐藥率明顯下降(P＜0.01)，由2010年的30% ～ 50%降至15% ～ 25%。頭孢吡肟對兩種銅綠假單胞菌的耐藥率均＜25.0%。見表4。

表4 全院送檢的銅綠假單胞菌對抗菌藥物的耐藥率Tab. 4 Resistance rate of P. aeruginosa to antibiotics in the hospital (n, %)

aP＜0.05,bP＜0.01, vs last year

討 論

作為條件致病菌，PAE對免疫力弱或缺損的患者易造成嚴重的感染，甚至危及生命。同時，可通過產(chǎn)生藥物滅活酶或鈍化酶、改變藥物作用靶點、降低細胞膜的通透性、主動泵出系統(tǒng)、形成生物膜等機制對多種抗菌藥物耐藥，給臨床治療帶來極大困難[5]。自2011年，濟南軍區(qū)總醫(yī)院感染病原菌分離菌株中PAE已位居第一，可見PAE已成為本院感染的重要病原菌之一。

2010 - 2013年統(tǒng)計結果顯示，黏液型PAE的分離率較非黏液型PAE低，但其檢出例數(shù)逐年增加。這可能與患者出院后轉歸、愈后感染或因非黏液型PAE被誘導轉變?yōu)轲ひ盒蚉AE有關[6-7]。與非黏液型菌株相比，黏液型PAE絕大多數(shù)來源于痰液標本，其感染患者的基礎疾病以呼吸系統(tǒng)疾病為主(占64.5%)，可能與患者呼吸道內(nèi)黏液纖毛系統(tǒng)消除能力下降、異物(氣管插管等)存在、形成生物膜等因素有關[8-9]。耐藥表型結果顯示，有少量黏液型MDRP形成，且呈逐年增加趨勢。原因可能是部分臨床醫(yī)師在抗菌治療過程中未考慮到黏液型PAE生物膜的作用，僅按照藥敏結果給予抗菌藥物治療，使該菌在體內(nèi)產(chǎn)生耐藥，難以被完全清除，導致患者感染反復發(fā)作，遷延不愈，尤其是慢性阻塞性肺病及尿路插管患者[10-11]。藥敏結果顯示，2010年黏液型PAE耐藥率為0，隨著抗菌藥物的長期使用，其對各抗菌藥物的耐藥率呈現(xiàn)不同程度的增長趨勢，可能與廣譜抗菌藥物的使用有關。因而臨床醫(yī)師在治療時，應根據(jù)藥敏結果選擇敏感和通透性好的抗菌藥物，內(nèi)、外科協(xié)同，全身和局部(如霧化吸入高濃度抗菌藥物)用藥相結合，聯(lián)合密度感應抑制劑(如聯(lián)合低劑量的阿奇霉素)、化痰藥(如氨溴索)或細菌生物膜解聚劑等進行足療程的綜合治療，以達到殺滅含生物膜的黏液型PAE的目的[12-14]。

臨床分離的非黏液型PAE主要來源于痰液標本，其次是分泌物。術后感染、呼吸系統(tǒng)疾病、重癥外傷、大面積燒傷及代謝性疾病患者屬于PAE易感人群。其原因可能是上述患者呼吸道或全身防御功能減退，加上部分侵入性手術破壞機體的正常屏障，使感染概率大大增加，故需強化臨床醫(yī)師的無菌操作觀念并對重點科室執(zhí)行嚴格的預防控制[15-16]。同時，對于慢性阻塞性肺病、支氣管擴張等呼吸系統(tǒng)疾病或需插管的患者，醫(yī)師在給予藥物進行抗PAE感染治療時，應采取相應措施，以預防生物膜的產(chǎn)生。2010 - 2013年非黏液型MDRP、XDRP及PDRP所占比例雖逐年降低，但MDRP和XDRP檢出株數(shù)仍不斷增加，故臨床對PAE多重耐藥現(xiàn)象應重視。PDRP出現(xiàn)頻率較低，常見于高齡患者，原因可能由于高齡住院患者長期應用廣譜抗菌藥物或因其機體免疫力差，易發(fā)生院內(nèi)交叉感染，因此應重視老年人抗菌藥物的合理使用，加強老年病房環(huán)境衛(wèi)生的監(jiān)測與消毒，避免醫(yī)源性交叉感染等[17]。非黏液型PAE對多黏菌素B、阿米卡星、頭孢吡肟及頭孢他啶的耐藥率較低。2013年該菌對氨基糖苷類、氟喹諾酮類及碳青霉烯類抗菌藥物的耐藥率明顯降低。說明經(jīng)醫(yī)院相關科室干預，抗菌藥物的合理使用已引起醫(yī)師的重視。此外，第四代頭孢菌素頭孢吡肟對兩種PAE的耐藥率均較低，故可在首選藥物耐藥時選用。

目前，銅綠假單胞菌的耐藥率呈兩極化發(fā)展：一方面，PAE菌落形態(tài)易發(fā)生變化，在感染部位形成生物膜，使其在臨床治療時，難以被完全清除，以慢性阻塞性肺病及插管患者最常見，且單純耐藥率統(tǒng)計不能完全反應其臨床治療的難易程度；另一方面，多重耐藥菌甚至泛耐藥菌株分離率不斷增長，導致臨床治療困難[18]。全院非黏液型PAE整體耐藥率雖然有所降低，但黏液型PAE的分離率及耐藥率呈上升趨勢。因而臨床微生物室分離鑒定出黏液型PAE后需備注，以便提示臨床醫(yī)師結合藥敏結果和生物膜作用，選擇合理的給藥方案。此外，仍需避免院內(nèi)交叉感染，嚴格執(zhí)行無菌操作，加強抗菌藥物耐藥性監(jiān)測，從而使院內(nèi)PAE的感染得到有效控制[19]。

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Clinical distribution and drug-resistant phenotype of mucoid and non-mucoid Pseudomonas aeruginosa

BI Lingling1, SUN Chengchun2, GONG Yanwen3, ZHANG Xinyue1, AN Xiaotong11Liaoning Medical University, Jinzhou 121001, Liaoning Province, China;2Department of Pharmacy, General Hospital of Jinan Military Region, Jinan 250031, Shandong Province, China;3Department of Laboratory Medicine, General Hospital of Jinan Military Region, Jinan 250031, Shandong Province, China

SUN Chengchun. Email: yaolike295@126.com

Objective To understand the distribution characteristics and drug resistance of mucoid and non-mucoid P. aeruginosa (PAE), so as to provide reference for rational use of antibiotics and infection control. Methods The isolation distribution, resistant phenotype and drug resistance of mucoid and non-mucoid PAE isolated from General Hospital of Jinan Military Region from 2010 to 2013 were retrospectively analyzed. Results Of all the 1 465 PAE isolated from clinical specimens in 4 years, 44 (3.0%) were mucoid PAE and 1 421 (97.0%) were non-mucoid PAE strains. 43 cases of mucoid PAE were isolated from sputum and 1 from urine. Of all the non-mucoid PAE strains, 74.9 percent of them were isolated from sputum. Mucoid PAE infections were common in the patients with respiratory diseases accounting for 64.5%, and the non-mucoid strains were common in the patients with postoperative infection and respiratory diseases with the isolation rates of 25.8% and 19.6%, respectively. Of the 44 mucoid PAE strains, the multidrug-resistant accounted for 11.4%, while the isolation rate of non-mucoid multidrug-resistant PAE was 19.0%. The resistant strains, which were sensitive to some drugs before, showed increase of drug-resistance for mucoid PAE year by year, but the resistance rate was lower than non-mucoid PAE. The resistance rate of non-mucoid PAE decreased gradually from 2011. Conclusion The main specimen of PAE is isolated from sputum. PAE infection mainly occurs in the patients with chronic respiratory disease. Comparing with non-mucoid PAE, the resistance rate of mucoid PAE is increasing year by year. Prevention of infection control should be enhanced, so as to avoid cross infection in hospital.

mucoid pseudomonas aeruginosa; non-mucoid pseudomonas aeruginosa; drug-resistant phenotype; drug resistance

R 446.5

A

2095-5227(2015)02-0140-04

10.3969/j.issn.2095-5227.2015.02.013

時間：2014-09-12 11:13

http://www.cnki.net/kcms/detail/11.3275.R.20140912.1113.004.html

2014-07-25

畢玲玲，女，在讀碩士，初級藥師。研究方向：臨床藥理及臨床藥學。Email: biling1989@163.com

孫成春，女，碩士，主任藥師，碩士生導師。Email: yao like295@126.com