吳 兵，朱守榮，王 巖，張永剛

解放軍總醫(yī)院 骨科，北京 100853

頸前路椎間盤切除植骨融合術(shù)后吞咽困難36例分析

吳 兵，朱守榮，王 巖，張永剛

解放軍總醫(yī)院 骨科，北京 100853

目的探討頸前路椎間盤切除植骨融合(anterior cervical discectomy and fusion，ACDF)術(shù)后吞咽困難的原因、危險因素、治療方法。方法回顧性分析我科2013年1 - 12月收治的行ACDF患者355例。36例出現(xiàn)吞咽困難，其中男性12例，女性24例，平均年齡46.6(36 ～ 75)歲。結(jié)果36例均隨訪6個月以上，分別于術(shù)后1 ～ 4 d、術(shù)后3個月、術(shù)后6個月記錄Bazaz吞咽困難評分。術(shù)后1 ～ 4 d吞咽困難發(fā)生率10.1%，術(shù)后3個月、6個月分別為6.2%、2.3%。隨訪3個月時無重度吞咽困難患者。Logistic回歸分析顯示，多節(jié)段頸椎手術(shù)及高位頸椎手術(shù)是術(shù)后出現(xiàn)吞咽困難的危險因素。結(jié)論多節(jié)段減壓固定及高位頸椎手術(shù)是潛在的危險因素。術(shù)中注意保護(hù)頸部神經(jīng)、采用甲潑尼龍治療，可有效減少術(shù)后吞咽困難的發(fā)生。

吞咽困難；椎間盤切除術(shù)；頸椎?。皇中g(shù)并發(fā)癥

吞咽困難是頸椎病患者經(jīng)頸前路椎間盤切除植骨融合(anterior cervical discectomy and fusion，ACDF)術(shù)后的并發(fā)癥之一，多數(shù)患者臨床表現(xiàn)輕，遺留嚴(yán)重癥狀的病例少，故臨床重視程度不夠。近年國內(nèi)外對頸椎術(shù)后吞咽困難關(guān)注度有所增加[1-5]。中、重度吞咽困難對患者生活質(zhì)量及心理有較大影響，需引起臨床重視。本文旨在探討ACDF術(shù)后吞咽困難的原因、可能的危險因素及有效的防治方法。

資料和方法

1 病例資料 選取我科2013年1 - 12月收治的行ACDF的頸椎病患者355例，術(shù)前無吞咽困難的主訴。男性212例，女性143例，平均年齡42.3(33～81)歲?；颊咴谌橄率中g(shù)，減壓方式包括單純間盤切除、椎體次全切或兩種并存，切除后縱韌帶徹底減壓。鈦板螺釘固定者296例，Zero-p固定者59例(“零切跡鈦板”，植入后，椎前無突出的內(nèi)固定物)。單節(jié)段減壓融合固定211例，雙節(jié)段107例，三節(jié)段35例，四節(jié)段2例。所有患者術(shù)中均給予甲潑尼龍1 g沖擊治療，術(shù)后3 d小劑量(80 mg/d)維持；術(shù)后同時使用甲鈷胺、神經(jīng)節(jié)苷脂治療。部分文獻(xiàn)報道高位頸椎(C2/3、C3/4) ACDF術(shù)后吞咽困難的發(fā)病率似較高，我們做此假定，分為兩組：累及C3/4及以上節(jié)段者35例(包括多節(jié)段病例)，余下320例為C3/4以下節(jié)段者[6-9]。

2 評價標(biāo)準(zhǔn) 采用Bazaz吞咽困難評價標(biāo)準(zhǔn)：無：進(jìn)食流質(zhì)食物和固體食物時均無吞咽困難；輕度：進(jìn)食固體食物時很少發(fā)生吞咽困難，進(jìn)食流質(zhì)食物時無障礙；中度：進(jìn)食固體食物時偶爾發(fā)生吞咽困難，進(jìn)食流質(zhì)食物很少發(fā)生；重度：進(jìn)食固體食物時經(jīng)常發(fā)生吞咽困難，無論進(jìn)食流質(zhì)食物時有或無障礙[7]。術(shù)后1 ～ 4 d第1次評價，術(shù)后3個月、6個月門診或電話隨訪。

3 統(tǒng)計學(xué)方法 將病例資料進(jìn)行二項Logistic回歸分析。所有統(tǒng)計處理采用SPSS17.0計算。

結(jié) 果

1 吞咽困難發(fā)生率 術(shù)后1 ～ 4 d主訴吞咽困難36例，平均年齡46.6(36 ～ 75)歲，男12例(發(fā)生率為5.66%)，女24例(發(fā)生率為16.78%)。從手術(shù)節(jié)段數(shù)看，吞咽困難發(fā)生率隨節(jié)段數(shù)增多而增高。從手術(shù)節(jié)段的部位看，累及高位頸椎時發(fā)生率明顯增高。從內(nèi)固定方式看，鈦板螺釘內(nèi)固定組發(fā)病率為10.1%，Zero-p固定組為10.2%。術(shù)后3個月隨訪325例，吞咽困難20例(發(fā)生率6.2%，女14例，男6例)；術(shù)后6個月隨訪300例，吞咽困難7例(發(fā)生率2.3%，女5例，男2例)。術(shù)后1 ～4 d吞咽困難36例中，重度2例、中度9例、輕度25例；術(shù)后3個月時無重度病例，中度6例、輕度14例；術(shù)后6個月時，中度2例、輕度5例。見表1。

2 危險因素的Logistic分析 本組病例中性別、年齡及內(nèi)固定方式對術(shù)后吞咽困難并無統(tǒng)計學(xué)差異。而手術(shù)節(jié)段數(shù)、固定部位有統(tǒng)計學(xué)差異(P＜0.01)。見表2。

表1 ACDF術(shù)后1 ～ 4 d吞咽困難的發(fā)生率Tab. 1 Incidence rate of dysphagia after ACDF from 1 to 4 days

表2 ACDF術(shù)后1 ～ 4 d吞咽困難的Logistic分析Tab. 2 Logistic regression analysis of dysphagia after ACDF from 1 to 4 days

討 論

吞咽過程受多支神經(jīng)支配，主要包括舌下神經(jīng)、舌咽神經(jīng)、喉上神經(jīng)、喉返神經(jīng)、迷走神經(jīng)，這些神經(jīng)穿過或接近頸前手術(shù)入路，直接或間接損傷會引起不同程度及表現(xiàn)形式的吞咽功能障礙[10-11]。還有一些研究表明，部分患者術(shù)前即存在吞咽功能異常，推測可能是由于頸脊髓受壓，引起中樞性損害及吞咽動作的神經(jīng)沖動傳導(dǎo)異常[12-13]。故脊髓型頸椎病的患者可能是術(shù)后吞咽困難的易感人群。

由于對吞咽困難定義不清以及評價方法不統(tǒng)一，文獻(xiàn)報道ACDF術(shù)后吞咽困難發(fā)病率為2% ～77%[2-5]。我們采用Bazaz標(biāo)準(zhǔn)，重點(diǎn)關(guān)注患者吞咽固體或流食的主觀體驗。本研究顯示，吞咽困難發(fā)生率較低，且隨時間推移減少，嚴(yán)重程度減輕?？赡艿脑蚴牵?)我院頸前路手術(shù)技術(shù)相對成熟，神經(jīng)損傷概率低。2)常規(guī)術(shù)中應(yīng)用甲潑尼龍沖擊，術(shù)后3 d小劑量維持。Cho等[13]認(rèn)為，頸椎手術(shù)使用類固醇可減輕吞咽困難的發(fā)生率。而Pedram等[14]認(rèn)為頸前路手術(shù)使用甲潑尼龍不能減少吞咽困難的發(fā)生率，但該研究給藥方式劑量相對保守。我們認(rèn)為本研究較低的發(fā)生率與甲潑尼龍治療可能存在一定關(guān)聯(lián)。3)術(shù)后應(yīng)用甲鈷胺、神經(jīng)節(jié)苷脂等神經(jīng)營養(yǎng)藥物，對神經(jīng)損傷有一定的預(yù)防和治療作用，可能使部分患者原本要出現(xiàn)的癥狀被掩蓋。

許多文獻(xiàn)報道了頸椎前路術(shù)后出現(xiàn)吞咽困難的危險因素，如性別、高齡、術(shù)前已有吞咽困難、多節(jié)段手術(shù)、手術(shù)部位等[2,7-10,13]。女性是報道比較集中的危險因素，原因不清。Bazaz等[7]報道女性發(fā)生率在24.7%、男性僅11.7%；Lee等[8]發(fā)現(xiàn)女性吞咽困難的發(fā)生率是男性的2倍左右；本研究亦顯示女性發(fā)生率約為男性的3倍。多節(jié)段手術(shù)也是提及較多的因素，Riley等[9]發(fā)現(xiàn)3節(jié)段手術(shù)吞咽困難發(fā)生率顯著增高。本研究也顯示，手術(shù)節(jié)段越多、累及C3/4及以上節(jié)段的高位頸椎手術(shù)是術(shù)后吞咽困難的危險因素。然而，多節(jié)段頸椎手術(shù)可能包含高位頸椎節(jié)段，不同節(jié)段部位的手術(shù)引起神經(jīng)損傷的風(fēng)險并不一致，故這兩個因素應(yīng)該結(jié)合臨床進(jìn)行分析。

多項研究表明，是否使用鈦板內(nèi)固定，對吞咽困難發(fā)生率的影響并沒有統(tǒng)計學(xué)的差異[2,5,7-9,13]。但Azab等[15]發(fā)現(xiàn)使用超薄鈦板術(shù)后吞咽困難發(fā)生率較低。還有作者得出3 ～ 7 mm厚度鈦板不會增加術(shù)后吞咽困難發(fā)生率的結(jié)論[5]。我們采用椎前切跡差值較大的兩種內(nèi)固定材料進(jìn)行對比，發(fā)生率未發(fā)現(xiàn)明顯差異。

吞咽困難是ACDF術(shù)后并發(fā)癥之一，女性相對多見，盡管總體預(yù)后較好，但癥狀嚴(yán)重時對患者生活質(zhì)量有很大影響，需引起臨床醫(yī)生的高度重視。多節(jié)段減壓固定融合術(shù)及高位頸椎手術(shù)是潛在的危險因素。手術(shù)中操作輕柔、注意保護(hù)頸部神經(jīng)、圍術(shù)期采用甲潑尼龍治療，可能會有效減少術(shù)后吞咽困難的發(fā)生。

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Patients with dysphagia after anterior cervical discectomy and fusion: An analysis of 36 cases

WU Bing, ZHU Shourong, WANG Yan, ZHANG Yonggang
Department of Orthopedics, Chinese PLA General Hospital, Beijing 100853, China

ZHU Shourong. Email: zhusr301@aliyun.com

Objective To discuss the cause, risk factors and treatment of dysphagia after anterior cervical discectomy and fusion (ACDF). Methods Clinical data about 36 cases with dysphagia selected from 355 cases who accepted ACDF in our hospital from January 2013 to December 2013, including 12 males and 24 females with an average age of 46.6 years old (range from 36-75 years old), were retrospectively analyzed. Results All the 36 patients with dysphagia, whose Bazaz's score were respectively recorded at postoperative 1-4 days, 3rd month and 6th month, were followed up at least 6 months. The incidence rate of dysphagia was 10.1% at postoperative 1-4 days, 6.2% at postoperative 3rd month, and 2.3% at postoperative 6th month. There were no cases with severe dysphagia at postoperative 3rd month. Logistic regression analysis showed that multiple segmental cervical spine surgery and highlevel cervical spine surgery might be the risk factors of postoperative dysphagia. Conclusion Multiple segmental decompression and fusion and high cervical spine surgery are two potential risk factors. The occurrence of dysphagia after ACDF can be avoided by the protection of cervical nerves and the usage of methylprednisolone.

dysphagia; discectomy; cervical spondylosis; operative complications

R 619

A

2095-5227(2015)02-0121-03

10.3969/j.issn.2095-5227.2015.02.007

時間：2014-09-12 10:46

http://www.cnki.net/kcms/detail/11.3275.R.20140912.1046.001.html

2014-07-18

吳兵，男，碩士，主治醫(yī)師。Email: foxwu20002000@ 126.com

朱守榮，男，碩士，副主任醫(yī)師。Email: zhusr301@aliyun. com