孫 曙，李州利，蔡 明，李 響，王 強，陳昌慶，李聰然，石炳毅

解放軍第309醫(yī)院 全軍器官移植研究所泌尿外科，北京 100091

后腹腔鏡下保留腎單位與根治性腎切除術治療T1bN0M0期腎癌的療效比較

孫 曙，李州利，蔡 明，李 響，王 強，陳昌慶，李聰然，石炳毅

解放軍第309醫(yī)院 全軍器官移植研究所泌尿外科，北京 100091

目的比較后腹腔鏡下保留腎單位手術(retroperitoneoscopic nephron sparing surgery，RPNSS)與根治性腎切除術(retroperitoneoscopic radical nephrectomy，RPRN)治療T1bN0M0期腎癌的臨床療效。方法回顧性分析2009年1月- 2013年7月在我院行后腹腔鏡下保留腎單位手術的T1bN0M0期腎癌16例及根治性腎切除術患者40例。比較兩組手術時間、術中出血量、術后輸血情況、術后并發(fā)癥、引流時間、術后肌酐水平、局部復發(fā)及遠處轉移等指標。結果兩組手術時間、術中出血量的差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。在術后輸血情況、引流時間、術后肌酐、局部復發(fā)及遠處轉移方面差異均無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。結論腹腔鏡下保留腎單位手術治療T1bN0M0期腎癌療效可靠，術后對患者的腎功能影響較小，與根治性腎切除術的局部復發(fā)及轉移情況相似。

腎癌；腹腔鏡；保留腎單位手術；根治性腎切除術

腎癌又稱為腎細胞癌，是泌尿系統(tǒng)發(fā)病率第二位的惡性腫瘤，占成人惡性腫瘤的2% ～ 3%，其高發(fā)年齡為50 ～ 70歲，近年來發(fā)病年齡卻逐步趨于年輕化[1-2]。其主要發(fā)生于腎的一側，多單發(fā)，常有假包膜與周圍正常腎組織相隔。目前，對于T1aN0M0期腎癌，保留腎單位手術(nephron sparing surgery，NSS)已成標準治療術式，其遠期療效可靠[3-9]。而對于T1bN0M0期腎癌，主要術式仍是經(jīng)典的根治性腎切除術(radical nephrectomy，RN)，后腹腔鏡下根治性腎切除術(retroperitoneoscopic radical nephrectomy，RPRN)具有損傷小、恢復快等優(yōu)點，其臨床應用越來越多。但隨著對腫瘤認識的加深，有研究認為，T1bN0M0期腎癌同樣可行保留腎單位手術，其療效與腹腔鏡下根治性腎切除術相似[10-13]。T1bN0M0期腎癌定義為腫瘤局限于腎，4 cm＜瘤體最大徑≤7 cm，無局部淋巴結轉移及遠處轉移。本文回顧性分析在我院行后腹腔鏡下保留腎單位手術(retroperitoneoscopic nephron sparing surgery，RPNSS)的T1bN0M0期腎癌患者16例及根治性腎切除術患者40例，評估保留腎單位手術治療T1bN0M0期腎癌的安全性，分析其臨床療效。

資料和方法

1 臨床資料 選擇2009年1月- 2013年7月在我院接受手術治療的T1bN0M0期腎癌患者56例，均經(jīng)增強CT或MRI檢查診斷，均無淋巴結及遠處轉移，術后病理證實均為T1bN0M0期腎癌。分為后腹腔鏡下保留腎單位手術組(RPNSS組)和后腹腔鏡下根治性腎切除術組(RPRN組)。RPNSS組16例，年齡30 ～ 63歲，中位年齡47歲。經(jīng)查體發(fā)現(xiàn)13例，腰痛就診2例，血尿1例。腫瘤位于左腎上極3例，中部1例，下極5例；右腎上極1例，中部4例，下極2例。腫瘤最大徑4.2 ～6.9(4.92±0.61) cm。術前血肌酐49.3 ～ 109.2(72.24± 15.71) μmol/L。RPRN組40例，年齡為(28 ～ 70)歲，中位年齡51歲。查體發(fā)現(xiàn)者33例，腰痛就診者5例，血尿2例。腫瘤位于左腎上極5例，中部4例，下極8例；右腎上極4例，中部7例，下極4例。腫瘤最大徑為4.1 ～ 7.0(5.11±0.73) cm。術前血肌酐為45.1 ～ 88.7(68.25±10.12) μmol/L。術前兩組患者一般資料差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，手術均有同一組術者完成，兩組具有可比性。

2 手術步驟 麻醉后，患者取左或右側臥位，選擇3個Trocar穿刺點：髂嵴上方2 cm 1個，肋緣下腋前線和腋后線各1個。建立后腹腔并維持氣腹壓，進入腹膜后間隙。首先在腎周筋膜外鈍性分離腎背側、腹側，充分游離腎及腫瘤組織，顯露腎蒂及輸尿管。RPNSS組：應用腎動脈阻斷夾阻斷腎動脈，在距瘤體0.5 ～ 1 cm處切開腎包膜，完整切除腫瘤組織；以肝針縫合腎創(chuàng)面，應用Hemo-lock夾夾閉縫線以代替打結?？p合完畢后解除腎動脈阻斷，取出瘤體組織并送病理檢查，觀察有無出血，并在腎周放置乳膠引流管1根，逐層縫合。RPRN組：應用Hemo-lock夾夾閉腎動脈并剪斷，然后依次夾閉腎靜脈、輸尿管并剪斷。應用取物袋取出整個腎組織，送病理檢查。觀察有無出血，并在腎周放置乳膠引流管1根，逐層縫合。

3 觀察指標 術中指標：手術時間、腎動脈阻斷時間、術中出血量。術后指標：術后第7天肌酐、術后引流天數(shù)、術后輸血情況。遠期指標：腎功能、復發(fā)或轉移。隨訪時間截止至2014年7月。

結 果

1 兩組手術情況及病理類型 所有手術均獲成功，無大出血及轉開放手術，術中探查均未見明顯淋巴結及腎上腺轉移。術后兩組均無漏尿、腸梗阻等并發(fā)癥。RPNSS組腎動脈阻斷時間20 ～50(28.37±8.08) min，術后病理檢查診斷為透明細胞癌16例，且切緣未見腫瘤組織浸潤。RPRN組術后病理檢查診斷為透明細胞癌39例，乳頭狀腎癌1例。

2 兩組術中、術后觀察指標比較 與RPRN組比較，RPNSS組手術時間延長(P=0.006 3)，術中出血量(P=0.000 0)增加，其差異均有統(tǒng)計學意義。兩組術后引流天數(shù)、術后輸血率及出院肌酐值等指標差異均無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。見表1。

3 兩組隨訪指標比較 RPNSS組隨訪時間15 ～ 60個月，中位隨訪時間38個月，術后1例出現(xiàn)腎功能不全；RPRN組隨訪時間12 ～ 65個月，中位隨訪時間42個月，術后2例出現(xiàn)腎功能不全。隨訪期間，兩組患者經(jīng)影像學檢查均未發(fā)現(xiàn)局部復發(fā)及遠處轉移。見表1。

討 論

對于T1bN0M0期腎癌，目前主要手術方式仍是根治性腎切除術，也可行保留腎單位手術，泌尿外科診療指南推薦根據(jù)患者情況選擇實施[14-16]。由于臨床報道較少，因此遠期療效尚待多中心、大量臨床數(shù)據(jù)觀察和比較。本研究通過對比分析在我院行后腹腔鏡下保留腎單位手術的T1bN0M0期腎癌16例及后腹腔鏡下根治性腎切除術患者40例，證實后腹腔鏡下保留腎單位手術治療T1bN0M0期腎癌的臨床安全性及遠期療效與根治性腎切除術相似。

表1 兩組術中、術后及隨訪觀察指標比較Tab. 1 Comparison of observation indexes during intraoperative, postoperative and follow–up period in two groups

本研究結果表明，在手術時間及術中出血量上，RPNSS組要長于RPRN組。主要是因為RPNSS組需要完整切除腫瘤組織，并在腹腔鏡下縫合腎、徹底止血，有時還需要術中冷凍，因此手術時間相對較長[17]。但隨著手術醫(yī)師臨床及手術經(jīng)驗的豐富、腎腫瘤切除及創(chuàng)面縫合技術的提高等，后腹腔鏡下保留腎單位手術時間將會慢慢縮短。

在術后引流天數(shù)、術后輸血率以及術后并發(fā)癥等方面兩組無明顯統(tǒng)計學差異，表明保留腎單位手術治療T1bN0M0期腎癌安全可靠。雖然兩組術后肌酐均較前有所升高，但隨著時間的推移，肌酐逐步恢復正常。RPNSS組術后有1例患者出現(xiàn)腎功能不全，考慮與腎動脈阻斷時間長、手術創(chuàng)傷大等有關，因此要求術者具有豐富的腹腔鏡手術經(jīng)驗以盡量縮短腎動脈阻斷時間，更好地減少腎缺血時間、保護腎功能。RPRN組術后有2例出現(xiàn)腎功能不全，考慮與患者年齡較大、腎退行性變以及腎代償功能有限等有關。

RPNSS治療T1bN0M0期腎癌的最大風險在于腫瘤可能不能完整切除，導致腫瘤殘存、復發(fā)[18]。這需要外科醫(yī)生具有豐富的手術經(jīng)驗，能夠很好地判斷正常腎組織與腫瘤組織，必要時可通過行術中快速冷凍病理明確腫瘤組織是否有殘存。本研究中RPNSS組和RPRN組在隨訪期間均未發(fā)現(xiàn)復發(fā)以及遠處轉移。表明RPNSS治療T1bN0M0期腎癌的遠期療效與RPRN組相似。由于隨訪時間相對較短，下一步我們將會對這些患者進行跟蹤隨訪。

綜上所述，與后腹腔鏡下根治性腎切除術相比，后腹腔鏡下保留腎單位手術治療T1bN0M0期腎癌術后各項指標無明顯差異，最大限度地保護了腎功能，遠期療效可靠。但由于本研究隨訪時間相對較短，研究樣本例數(shù)相對較少，故將來需要多樣本、長時間的隨訪研究以進一步評估保留腎單位手術治療T1bN0M0期腎癌的遠期療效。

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本刊對來稿中統(tǒng)計學符號書寫要求

本刊常用統(tǒng)計學符號書寫要求如下：

Comparison of clinical efficacy between retroperitoneoscopic nephron sparing surgery and radical nephrectomy for treatment of 1bN0M0 renal cell carcinoma

SUN Shu, LI Zhouli, CAI Ming, LI Xiang, WANG Qiang, CHEN Changqing, LI Congran, SHI Bingyi
Department of Urology, Organ Transplant Institute of PLA, the 309th Hospital of Chinese PLA, Beijing 100091, China

SHI Bingyi. Email: shibingyi@medmail.com.cn

Objective To compare the clinical efficacy on retroperitoneoscopic nephron sparing surgery (RPNSS) and retroperitoneoscopic radical nephrectomy (RPRN) for stage T1bN0M0 renal cell carcinoma (RCC). Methods Clinical data about T1bN0M0 RCC patients who received RPNSS (n=16) and RPRN (n=40) in our hospital from January 2009 to July 2013 were retrospectively analyzed. The operative time, intraoperative blood loss, postoperative blood transfusion rate, postoperative complications, drainage days, long-term renal function, local recurrence and distant metastasis rates of the two groups were observed and compared. Results The difference of two groups was statistically signif i cant in the operative time and intraoperative blood loss (P＜0.05). However, no signif i cant difference was found in postoperative blood transfusion rate, postoperative complications, drainage days, long-term renal function, local recurrence and distant metastasis rates. Conclusion As for patients with T1bN0M0 renal cell carcinoma, the clinical eff i cacy of RPNSS is reliable with less side effects on renal function in patients. Compared with RPRN, RPNSS has similar effects on long-term renal function, local recurrence and distant metastasis rates.

renal cancer; laparoscopes; nephron sparing surgery; radical nephrectomy

R 737.11

A

2095-5227(2015)02-0115-03

10.3969/j.issn.2095-5227.2015.02.005

時間：2014-10-15 09:49

http://www.cnki.net/kcms/detail/11.3275.R.20141015.0949.003.html

2014-08-29

孫曙，男，碩士，主治醫(yī)師。研究方向：泌尿系腫瘤的防治。Email: 48695355@qq.com

石炳毅，男，主任醫(yī)師，博士生導師。Email: shibingyi@ medmail.com.cn