葛 梅，田 磊，王麗強(qiáng)，孟曉麗，王 瑛，王 敏，牛麗麗，黃一飛

解放軍總醫(yī)院 眼科近視激光中心，北京 100853

臨床研究論著

可視化角膜生物力學(xué)分析儀與非接觸眼壓計和動態(tài)輪廓眼壓計測量眼內(nèi)壓的一致性研究

葛 梅，田 磊，王麗強(qiáng)，孟曉麗，王 瑛，王 敏，牛麗麗，黃一飛

解放軍總醫(yī)院 眼科近視激光中心，北京 100853

目的探討可視化角膜生物力學(xué)分析儀(corneal visualization scheimpflug technology，Corvis ST)測量眼內(nèi)壓(intraocular pressure，IOP)的重復(fù)性，及與非接觸眼壓計(non-contact tonometr，NCT)和動態(tài)輪廓眼壓計(dynamic contour tonometry，DCT)測量結(jié)果的一致性。方法選取正常角膜志愿者91例(91眼)。分別應(yīng)用Corvis ST，NCT和DCT進(jìn)行眼內(nèi)壓測量，每種儀器測量3次。采用單因素方差分析比較3種不同眼壓計測量的IOP結(jié)果，組內(nèi)相關(guān)系數(shù)(intraclass correlation coefficient，ICC)評估3種儀器各自測量眼內(nèi)壓的可重復(fù)性；Bland-Altman分析比較3種儀器測量IOP的一致性；Pearson雙變量相關(guān)分析眼壓測量結(jié)果間的相關(guān)性。結(jié)果IOPCor、IOPNCT和IOPDCT的均值分別為(13.39±2.48) mmHg (1 mmHg= 0.133 kPa)，(13.94±2.32) mmHg和(17.26±2.00) mmHg，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(F=76.949，P＜0.001)。相關(guān)性分析顯示，3種測量儀器所測眼壓結(jié)果存在明顯相關(guān)性(P均＜0.001)。IOPCor、IOPNCT和IOPDCT科隆巴赫系數(shù)(Cronbach′s α)分別為0.94、0.91和0.94；組內(nèi)相關(guān)系數(shù)ICC分別為0.83、0.76和0.83。Bland-Altman一致性分析顯示，組內(nèi)偏差，IOPCor與IOPNCT為(-0.5± 1.8) mmHg；IOPCor與IOPDCT為(-3.9±2.1) mmHg；IOPDCT與IOPNCT為(-3.3±2.2) mmHg，其一致性界限區(qū)間分別為(-4.1 ～3.0) mmHg、(-7.9 ～ 0.2) mmHg和(-7.6 ～ 1.0) mmHg。結(jié)論Corvis ST能夠有效測量眼內(nèi)壓且測量重復(fù)性好，與NCT測量結(jié)果具有較好的一致性，但與DCT測量結(jié)果存在差異。

眼內(nèi)壓；可視化角膜生物力學(xué)測量儀；非接觸眼壓計；動態(tài)輪廓眼壓計

眼內(nèi)壓(intraocular pressure，IOP)是決定青光眼發(fā)生和進(jìn)展程度的最重要因素，也是目前青光眼治療中唯一可控制的指標(biāo)，精確地測量眼壓對于青光眼的診斷、治療和隨訪具有重要的意義[1-2]。但眼內(nèi)壓的測量易受環(huán)境因素、個體因素等多種內(nèi)外在因素的影響，這些因素導(dǎo)致了同一個體的眼壓波動。雖然Goldmann壓平眼壓測量(Goldmann applanation tonometry，GAT)是目前臨床眼壓測量的金標(biāo)準(zhǔn)[3-4]。但其測量過程需要應(yīng)用表麻藥物和熒光素染色，是一種侵襲性技術(shù)，而且其測量結(jié)果與中央角膜厚度(central corneal thickness，CCT)和角膜生物力學(xué)存在密切聯(lián)系[5-7]。Ehlers等[8]報道，當(dāng)CCT處于520 μm左右時，GAT的測量的精確度最佳，當(dāng)CCT每偏離70 μm，GAT眼壓值偏差增加約5 mmHg (1 mmHg=0.133 kPa)。另外，動態(tài)輪廓眼壓計(dynamic contour tonometry，DCT)運用輪廓匹配理論和電子感應(yīng)技術(shù)測量眼內(nèi)壓，由于其測量頭弧度與角膜表面弧度相仿，因此在接觸角膜表面時并不引起角膜形變，從而杜絕角膜彈性變形力對眼內(nèi)壓測量值的影響。一些研究表明，DCT的眼壓測量值不受CCT及角膜曲率的影響，能更準(zhǔn)確地測量眼內(nèi)壓[9-11]。但其患者配合要求較高，由于是接觸性測量，在角膜屈光手術(shù)后早期使用具有引起角膜瓣不穩(wěn)定等缺點?；赟cheimpflug高速攝像技術(shù)研發(fā)的可視化角膜生物力學(xué)分析儀(corneal visualization scheimpflug technology，Corvis ST)已應(yīng)用于臨床。該儀器能夠?qū)崟r動態(tài)記錄角膜受壓形變及形態(tài)還原的整個過程，并分析角膜形變過程中的生物力學(xué)變化情況同時記錄中央水平截面角膜厚度，進(jìn)一步根據(jù)角膜形變過程計算眼內(nèi)壓[12]。本研究旨在探討新型眼壓測量儀Corvis ST與非接觸眼壓計(noncontact tonometry，NCT)和DCT測量正常人群眼內(nèi)壓的組內(nèi)重復(fù)性，以及3種設(shè)備眼壓測量結(jié)果組間的一致性，進(jìn)而分析3種設(shè)備在臨床應(yīng)用當(dāng)中是否可以互相替代。

對象和方法

1 對象 2013年6月- 2014年3月就診于我院擬行近視激光手術(shù)的正常角膜志愿者共91例，均選取右眼為測量眼91眼。所有志愿者均經(jīng)過系統(tǒng)的眼科檢查，包括裸眼及矯正視力檢查、主覺驗光、裂隙燈顯微鏡檢查、眼底檢查，Pentacam眼前節(jié)分析儀(Oculus，德國)測量眼前節(jié)形態(tài)參數(shù)。所有入選者均排除眼部其他疾病及外傷、手術(shù)史，

排除患有能夠影響眼部的全身系統(tǒng)性疾病患者，軟性角膜接觸鏡配戴者，需停戴2周以上。本實驗于2012年8月通過本院倫理委員會認(rèn)證，所有志愿者均簽署了知情同意書。

2 方法 志愿者均分別應(yīng)用Corvis ST (Oculus，德國)，NCT (Topcon，日本)和DCT (Swiss，瑞士) 3種眼壓計測量眼內(nèi)壓，測量結(jié)果分別記錄為IOPCor、IOPNCT和IOPDCT。測量順序按照志愿者就診順序，先分別應(yīng)用Crovis ST和NCT測量IOP，再點表麻藥后應(yīng)用DCT測量IOP，每種儀器分別測量3次，每次間隔1 ～ 2 min，不同儀器測量間隔＞15 min。

3 DCT測量 志愿者取坐位，0.4%鹽酸奧布卡因滴眼液點眼行表面麻醉。DCT測量時，當(dāng)測壓探頭與角膜接觸，通過裂隙燈看到“濕環(huán)”，調(diào)整“濕環(huán)”位置使之位于角膜中央，并將眼壓計測量頭端的芯片盡量置于“濕環(huán)”中央，當(dāng)聽到連續(xù)而規(guī)則的蜂鳴聲5次以上后，撤離測壓頭，DCT的顯示屏上顯示此次測量的眼壓值、測量質(zhì)量判定Q值和眼動脈振幅(ocular pulse amplitude，OPA)值。連續(xù)測量3次，測量數(shù)據(jù)可信度可用Q值表示，Q值≤3時結(jié)果可納入統(tǒng)計分析。測量結(jié)束后抗生素滴眼液點眼。

4 Corvis ST測量 無需表面麻醉，不接觸角膜。在計算機(jī)中輸入志愿者信息，志愿者取坐位，讓被檢者將下頜置于設(shè)備的下頜墊上，前額靠在前額托上，被檢者眨眼數(shù)次后睜大雙眼，注視中央固視紅點。設(shè)備正面監(jiān)視攝像頭上安裝有角膜曲率計投影系統(tǒng)能夠聚焦和對準(zhǔn)角膜頂點，檢查者使用自動模式控制操縱桿按屏幕提示進(jìn)行瞄準(zhǔn)和對焦，當(dāng)達(dá)到第一個浦氏反射時，自動發(fā)射空氣脈沖印壓角膜形變，測量過程開始。一些表面欠規(guī)整或者透光度差的角膜，自動對焦困難，可選擇通過按操縱桿中央部測量按鈕手動測量，連續(xù)測量3次。

5 統(tǒng)計學(xué)方法 結(jié)果應(yīng)用SPSS17.0軟件和MedCalc 13.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析及繪圖。Kolmogorov-Smirnov檢驗測量結(jié)果是否為正態(tài)分布，正態(tài)分布數(shù)據(jù)采用-x±s表示，偏態(tài)分布數(shù)據(jù)計算中位數(shù)和變異范圍。3種不同眼壓計測量的眼內(nèi)壓比較采用單因素方差分析(ANOVA)，進(jìn)一步兩兩比較采用最小顯著差法(LSD)。科隆巴赫系數(shù)(Cronbach′s α)和組內(nèi)相關(guān)系數(shù)(intraclass correlation coefficient，ICC)評估Corvis S、NCT和DCT測量眼內(nèi)壓的可重復(fù)性；Bland-Altman分析IOPCor、IOPNCT和IOPDCT之間的一致性；Pearson雙變量相關(guān)分析IOPCor、IOPNCT和IOPDCT的相關(guān)性。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié) 果

1 3種眼壓計測得眼內(nèi)壓值比較 入選志愿者總?cè)藬?shù)為91人，其中男性41人，女性50人，平均年齡為(27.4±6.2)歲，角膜平均曲率(43.10±1.72) D，中央角膜厚度(544±26.54)μm，角膜體積(60.91± 3.35) mm3，最大壓陷深度(1.07±0.12) mm。IOPCor、IOPNCT和IOPDCT的均值和變異范圍分別為(13.39± 2.48) mmHg和(8.83 ～ 21.50) mmHg；(13.94±2.32) mmHg和(8.33 ～ 19.00) mmHg；(17.26±2.00)mmHg和(12.9 ～22.1) mmHg。ANOVA分析顯示三者之間存在明顯統(tǒng)計學(xué)差異(F=76.949，P＜0.001)。LSD組內(nèi)兩兩比較，Corvis ST測量眼壓值小于NCT、DCT測量值(P均＜0.001)，但I(xiàn)OPCor和IOPNCT組間比較無統(tǒng)計學(xué)差異(P=0.105)。

2 3種眼壓計測量結(jié)果的重復(fù)性 3組眼內(nèi)壓測量結(jié)果中，Corvis ST和DCT組內(nèi)科隆巴赫系數(shù)和組內(nèi)相關(guān)系數(shù)均為0.94和0.83，好于NCT的0.91和0.76，但Corvis ST的變異系數(shù)(coefficient of variation，CV)為4.18%而DCT組為2.89%。3種設(shè)備測量眼內(nèi)壓的重復(fù)性結(jié)果分析見表1。

3 3種眼壓計測量結(jié)果的相關(guān)性 Pearson雙變量相關(guān)性分析顯示，IOPCor、IOPNCT和IOPDCT間存在明顯的相關(guān)性，IOPCor與IOPNCT(r=0.72，P＜0.001)； IOPCor與IOPDCT(r=0.59，P＜0.001)；IOPNCT與IOPDCT(r=0.49，P＜0.001)。見圖1。

4 3種眼壓計測量結(jié)果的一致性 Bland-Altman圖(圖2)結(jié)果顯示，三者眼內(nèi)壓測量結(jié)果之間差值的均值和標(biāo)準(zhǔn)差分別為(-0.5±1.8) mmHg、(-3.9± 2.1) mmHg和(-3.3±2.2) mmHg，眼內(nèi)壓的95%一致性界限(-x±1.96 s)分別為(-4.1 ～ 3.0) mmHg、(-7.9 ～0.2) mmHg和(-7.6 ～ 1.0) mmHg，其中95.6%(87/91)、93.4%(85/91)和94.5%(86/91)的點均落在一致性界限內(nèi)，結(jié)果顯示Corvis ST與NCT測量眼壓方面具有較高的一致性，好于Corvis ST與DCT。

表1 Corvis ST、NCT和DCT測量眼壓組內(nèi)重復(fù)性Tab. 1 Reproducibility of IOP measured by Corvis ST, NCT and DCT

圖 1 3種眼壓計測量眼壓值的相關(guān)性 A： Corvis ST和NCT； B： Corvis ST和DCT； C： DCT和NCTFig. 1 Scatter diagram of IOP measured by three tonometers A： Corvis ST and NCT; B： Corvis ST and DCT; C： DCT and NCT

圖 2 3種眼壓計測量眼壓值Bland-Altman一致性分析 A： Corvis ST和NCT； B： Corvis ST和DCT； C： DCT和NCTFig. 2 Bland-Altman plots illustrating the reproducibility of IOP measurements A: Corvis ST and NCT; B: Corvis ST and DCT; C: DCT and NCT

討 論

目前，根據(jù)不同的設(shè)計原理，臨床上測量眼內(nèi)壓的方法很多，但是沒有一種方法能夠完全排除角膜因素的影響。Corvis ST是一種新型的非接觸性的眼壓測量儀，它利用氣體脈沖印壓角膜，使角膜形變達(dá)到壓平狀態(tài)及最大壓陷狀態(tài)，Scheimpflug高速相機(jī)記錄下角膜受壓形變的全過程，通過計算機(jī)軟件分析計算眼內(nèi)壓。Corvis ST是第一個能夠?qū)崿F(xiàn)實時動態(tài)觀察眼內(nèi)壓測量過程并記錄眼內(nèi)壓的設(shè)備。由于該儀器尚未廣泛應(yīng)用，所以相關(guān)的臨床數(shù)據(jù)有限。本文中，我們對比了新型眼壓測量儀器Corvis ST與NCT和DCT測量正常志愿者眼內(nèi)壓的結(jié)果，發(fā)現(xiàn)Corvis ST能夠有效測量眼內(nèi)壓，并且測量重復(fù)性好，其ICC=0.83，且與NCT測量結(jié)果具有較好的一致性。但其與DCT測量結(jié)果仍存在差異，Bland-Altman分析顯示IOPCor與IOPDCT的均值相差3.9 mmHg，Corvis ST眼內(nèi)壓測量值小于NCT和DCT的測量值。

Ito等[13]對比分析了DCT和NCT測量眼壓結(jié)果發(fā)現(xiàn)，IOPDCT比IOPNCT平均高3.2 mmHg，這與我們的研究結(jié)果相符。一些研究發(fā)現(xiàn)，DCT測量眼壓值比GAT測量值高1 ～ 2.3 mmHg[14-15]。Kniestedt等[16]研究人尸體眼發(fā)現(xiàn)，GAT測量的眼壓值總比真實眼壓值小平均約4 mmHg，而DCT的測量值卻更接近真實眼內(nèi)壓。本研究發(fā)現(xiàn)，IOPDCT的均值比IOPCor和IOPNCT分別高3.9 mmHg和3.3 mmHg。造成這種結(jié)果的原因，可能是由于IOPCor和IOPNCT與GAT一樣都是應(yīng)用角膜壓平的測量原理，所以測量的眼壓值小于DCT測量值。

Hon與Lam[12]應(yīng)用Corvis ST測量37名正常角膜志愿者發(fā)現(xiàn)，IOP組內(nèi)重復(fù)性測量結(jié)果ICC=0.80。Nemeth等[17]也有相似的結(jié)論，Corvis測量參數(shù)中重復(fù)性最好的是CCT，其次是IOP，其ICC=0.865，CV=6.9%。祖培培等[18]也發(fā)現(xiàn)Corvis ST測量IOP的重復(fù)性Cronbach′s Alpha系數(shù)和ICC均＞0.8，這與我們的結(jié)論相似。Corvis ST測量眼內(nèi)壓組內(nèi)的重復(fù)性較好。

Pearson雙變量相關(guān)分析顯示，IOPCor、IOPNCT與IOPDCT均有明顯的相關(guān)性(P均＜0.001)，IOPCor與IOPNCT及IOPDCT，IOPNCT與IOPDCT的相關(guān)系數(shù)r分別為0.72、0.59和0.49，可見IOPCor和IOPNCT的相關(guān)性最好。

本研究中IOPCor與IOPNCT的一致性好，但與IOPDCT的一致性欠佳，IOPCor的均值分別較IOPNCT與IOPDCT小0.5 mmHg和3.9 mmHg。Hong等應(yīng)用Corvis ST、NCT和GAT測量23例正常志愿者和36例青光眼患者的眼內(nèi)壓，發(fā)現(xiàn)Corvis ST測量的眼壓值比NCT小2.4 mmHg，比GAT小1.3 mmHg。分析兩研究中Corvsi ST與NCT測量差值的區(qū)別，可能為入選志愿者不同導(dǎo)致，Hong的研究包括青光眼患者，其IOPCor均值為21.7 mmHg，遠(yuǎn)高于本研究正常志愿者IOPCor均值13.39 mmHg；另外非接觸眼壓計的品牌和機(jī)器使用時間不同，也可能造成系統(tǒng)誤差。祖培培等[18]同樣研究正常志愿者的報道中IOPCor與IOPNCT的差值為1.08 mmHg，與本研究結(jié)果相似。分析IOPCor與IOPNCT的一致性好，但與IOPDCT的一致性欠佳的原因，主要是是由于3種設(shè)備測量原理不同造成，Corvis ST與NCT均為氣沖壓平原理測量IOP，而DCT應(yīng)用內(nèi)置壓力感受器測量IOP，測量過程無需壓平角膜。

綜上所述，Corvis ST能夠有效測量眼內(nèi)壓且測量重復(fù)性好，與NCT測量結(jié)果相關(guān)性明顯且具有較好的一致性，但與DCT測量結(jié)果仍存在差異。Corvis ST眼壓測量值較NCT和DCT測量值偏低，有可能會延誤青光眼的診斷和治療。

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Evaluation of intraocular pressure measured with Corvis ST tonometry, noncontact tonometry and dynamic contour tonometry

GE Mei, TIAN Lei, WANG Liqiang, MENG Xiaoli, WANG Ying, WANG Min, NIU Lili, HUANG Yifei
Department of Ophthalmology, Chinese PLA General Hospital, Beijing 100853, China

HUANG Yifei. Email: huangyf301@gmail.com

Objective To explore the repeatability of the Corneal Visualization Scheimpf l ug Technology (Corvis ST) for measuring intraocular pressure (IOP), and compare the results of Corvis ST with the results of noncontact tonometer (NCT) and dynamic contour tonometer (DCT). Methods Ninety-one eyes from 91 healthy subjects were included in this study. All the right eyes were chosen for IOP measurement using Corvis ST, NCT and DCT, respectively, and each measurement repeated three times. The IOP results of three different tonometers were analyzed with ANOVA, and the intraclass correlation coefficient (ICC) was used to evaluate the repeatability of these three methods; Bland-Altman was used to evaluate the consistency of IOP results, and the correlation relationship between the IOP results were analyzed by Pearson correlation analysis. Results The mean values of IOPCor, IOPNCTand IOPDCTwere (13.39±2.48) mmHg (1 mmHg=0.133 kPa), (13.94±2.32) mmHg and (17.26±2.00) mmHg, respectively. The difference were statistically signif i cant (F=76.949, P＜0.001, ANOVA). Correlation analysis showed that three tonometers measured IOP results had signif i cant correlation between each other (P＜0.001). The Cologne Bach coeff i cient (Cronbach's α) of IOPCor, IOPNCTand IOPDCTwere 0.94, 0.91 and 0.94, respectively; and ICC were 0.83, 0.76 and 0.83, respectively. Bland-Altman consistency analysis showed that in group IOPCorand IOPNCT, the deviation was (-0.5±1.8) mmHg, IOPCorand IOPDCTwas (-3.9±2.1) mmHg, IOPDCTand IOPNCTwas (-3.3±2.2) mmHg, the consistency limit intervals were (-4.1- 3.0) mmHg, (-7.9- 0.2) mmHg and (-7.6- 1.0) mmHg, respectively. Conclusion Corvis ST can effectively measure the IOP with good measurement repeatability. The relationship with NCT measurement results shows good consistency, but there still exist differences with DCT measurement results.

intraocular pressure; corneal visualization scheimpf l ug technology; non-contact tonometer; dynamic contour tonometer

R 770.4

A

2095-5227(2015)02-0101-05

10.3969/j.issn.2095-5227.2015.02.001

時間：2014-10-11 17:25

http://www.cnki.net/kcms/detail/11.3275.R.20141011.1725.007.html

2014-08-07

國家自然科學(xué)基金項目(81271052；31271059)；國家重點基礎(chǔ)研究發(fā)展計劃(973計劃) (2013CB967001)；香港理工大學(xué)博士監(jiān)督計劃(G-UB58)

Supported by the National Natural Science Foundation of China (81271052; 31271059); National “973” Program for Basic Research of China (2013CB967001)

葛梅，女，本科，護(hù)師。研究方向：角膜屈光手術(shù)。Email: gemei_oph@163.com

黃一飛，男，博士，主任醫(yī)師，教授。Email: huangyf301@gmail.com