孫喜靈 鄭秋生 林 霞 王永華 王振華 劉孟安 王斌勝

(1 濱州醫(yī)學(xué)院(煙臺校區(qū))中醫(yī)證候研究中心，煙臺，264003； 2 濱州醫(yī)學(xué)院(煙臺校區(qū))，煙臺，264003； 3 山東省中醫(yī)證候研究重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，煙臺，264003； 4 中國中醫(yī)科學(xué)院，北京，100070； 5 煙臺大學(xué)生命科學(xué)院，煙臺，264003； 6 煙臺長恩醫(yī)院，煙臺，264003)

中醫(yī)證候結(jié)構(gòu)表征研究及其前景展望

孫喜靈1鄭秋生2林 霞3王永華4王振華5劉孟安6王斌勝2

(1 濱州醫(yī)學(xué)院(煙臺校區(qū))中醫(yī)證候研究中心，煙臺，264003； 2 濱州醫(yī)學(xué)院(煙臺校區(qū))，煙臺，264003； 3 山東省中醫(yī)證候研究重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，煙臺，264003； 4 中國中醫(yī)科學(xué)院，北京，100070； 5 煙臺大學(xué)生命科學(xué)院，煙臺，264003； 6 煙臺長恩醫(yī)院，煙臺，264003)

當(dāng)前中醫(yī)理論基礎(chǔ)研究，有證候判定規(guī)范、證候療效評價、證候物質(zhì)基礎(chǔ)、方劑配伍規(guī)律等的4個主要領(lǐng)域，但其共同的關(guān)鍵科學(xué)問題是中醫(yī)證候結(jié)構(gòu)表征，主要目的都是為了提高辨證論治的準(zhǔn)確性和臨床療效。針對中醫(yī)證候的結(jié)構(gòu)表征研究，以脾氣虛證候的發(fā)生規(guī)律為切入點(diǎn)，通過理論推證結(jié)果與臨床數(shù)據(jù)分析結(jié)論相互印證，來揭示證候的結(jié)構(gòu)特征，建立起了中醫(yī)證候的拓?fù)浣Y(jié)構(gòu)數(shù)學(xué)模型，挖掘出了中醫(yī)理論體系的數(shù)學(xué)科學(xué)基礎(chǔ)，在證候基礎(chǔ)研究上體現(xiàn)出中醫(yī)理論的自身規(guī)律與臨床診療特色，具有廣闊的應(yīng)用前景。

證候結(jié)構(gòu)表征；證候判定規(guī)范；證候療效評價；證候物質(zhì)基礎(chǔ)；方劑配伍規(guī)律；前景展望

中醫(yī)證候結(jié)構(gòu)表征研究，是證候判定規(guī)范、證候療效評價、證候物質(zhì)基礎(chǔ)、方劑配伍規(guī)律研究中關(guān)鍵科學(xué)問題。通過中醫(yī)證候結(jié)構(gòu)表征研究，來找到證候可以用來計(jì)算的數(shù)據(jù)，使辨證的過程，由以主觀判斷為主，變成邏輯推理，從而提高辨證論治的準(zhǔn)確性，是開展證候基礎(chǔ)研究工作的主要的目的。而如何破解證候的復(fù)雜結(jié)構(gòu)，是影響實(shí)現(xiàn)這一主要目標(biāo)的關(guān)鍵和核心。中醫(yī)證候具有復(fù)雜的非線性空間結(jié)構(gòu)，一把鑰匙開一把鎖，打開中醫(yī)證候結(jié)構(gòu)的金鑰匙，到底存不存在呢？

1 對中醫(yī)證候結(jié)構(gòu)的研究與探索

1.1 中醫(yī)證候存在的三種主要形式 自《傷寒雜病論》開創(chuàng)了辨證論治的先河，至今中醫(yī)證候發(fā)展存在包括主觀證候、客觀證候、理論證候三種形式[1]。主觀證候，是中醫(yī)師通過對望、聞、問、切四診收集到的臨床資料并通過思維判斷綜合分析得到的結(jié)論，具有一定的個人主觀偏差，有時與臨床實(shí)際不符；而客觀證候，反應(yīng)患者客觀真實(shí)病機(jī)，是理性的、真實(shí)的、客觀的；中醫(yī)理論證候，在對證候理論進(jìn)行深入研究的基礎(chǔ)上，建立起的理論模型，系統(tǒng)總結(jié)規(guī)范出了證候構(gòu)成要素的集合，用于來指導(dǎo)主觀判斷。開展中醫(yī)證候的結(jié)構(gòu)表征研究，來闡明理論證候構(gòu)成要素的發(fā)生規(guī)律，明晰證候的結(jié)構(gòu)特征，從而提高對證候主觀判斷的準(zhǔn)確性，使主觀證候與客觀證候相一致，達(dá)到促進(jìn)辨證論治水平提高的目的。

1.2 中醫(yī)證候結(jié)構(gòu)研究問題的重要性 目前，中醫(yī)開展的多方面研究包括證候判定規(guī)范、證候療效評價、證候物質(zhì)基礎(chǔ)、方劑配伍規(guī)律等等，之所以停止不前、難以深入下去的主要原因，是無法說清楚中醫(yī)證候的結(jié)構(gòu)特征[2]。因此，中醫(yī)證候問題，變成了證候難題。為此，半個多世紀(jì)來，引入了實(shí)驗(yàn)醫(yī)學(xué)、現(xiàn)代生物學(xué)、物理學(xué)(聲光電磁熱)、化學(xué)、數(shù)學(xué)、哲學(xué)等對學(xué)科的方法，從不同的角度來研究中醫(yī)證候的結(jié)構(gòu)，但是至今還是難以認(rèn)識清楚證候的復(fù)雜結(jié)構(gòu)特征，以至于證候難題成了中醫(yī)理論基礎(chǔ)發(fā)展的關(guān)鍵科學(xué)問題[3]。

1.3 中醫(yī)證候結(jié)構(gòu)研究的主要進(jìn)展與啟示 相關(guān)研究表明，中醫(yī)證候的客觀存在，與疾病的病理過程密切相關(guān)。但是，從現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的器官、組織、細(xì)胞、分子等四個病理學(xué)層次，尚沒有找到與中醫(yī)證候的“對應(yīng)點(diǎn)”或“關(guān)系網(wǎng)絡(luò)”[4]。中醫(yī)證候的構(gòu)成要素之間存在著復(fù)雜關(guān)系，有關(guān)研究把證候的構(gòu)成要素簡稱“證素”，提倡建立“證素”辨證新體系[5]，卻依然未能實(shí)現(xiàn)證候的定性判定。這些所有問題的存在，矛盾都集中在中醫(yī)證候具有復(fù)雜的非線性結(jié)構(gòu)，其具有“內(nèi)實(shí)外虛、動態(tài)時空、多維界面”的特點(diǎn)[6]。不少學(xué)者認(rèn)為中醫(yī)理論缺乏現(xiàn)代自然科學(xué)的詮釋，因此引入詮釋學(xué)研究中醫(yī)理論，可能會找到中醫(yī)學(xué)與現(xiàn)代自然科學(xué)進(jìn)行對話的結(jié)合點(diǎn)。但是，詮釋學(xué)需要新概念，需要在發(fā)現(xiàn)規(guī)律的基礎(chǔ)上，凝練出新觀點(diǎn)和新理論而產(chǎn)生的新概念[7]。這一方面，恰恰是中醫(yī)理論研究創(chuàng)新不夠的體現(xiàn)。中醫(yī)理論研究不出現(xiàn)創(chuàng)新，不能形成新概念，就難以用現(xiàn)代自然科學(xué)語言對中醫(yī)理論進(jìn)行詮釋。

2 關(guān)于中醫(yī)證候結(jié)構(gòu)的研究方法問題

在嘗試運(yùn)用了多學(xué)科提供的多種方法之后，大家逐漸認(rèn)識到，開展中醫(yī)證候的結(jié)構(gòu)研究，歸根到底，是方法的問題。那么，打開中醫(yī)證候結(jié)構(gòu)的金鑰匙到底存在與否？破解證候高階多維的非線性結(jié)構(gòu)的方法到底是什么？通過梳理以往的研究成果，漸漸明晰起來的問題是，進(jìn)行中醫(yī)證候的結(jié)構(gòu)研究，首先是要找到證候可以計(jì)算的結(jié)構(gòu)數(shù)據(jù)，然后才能運(yùn)用數(shù)學(xué)方法揭示證候的結(jié)構(gòu)理論。既往通過尋找證候的“特異性指標(biāo)”，引入實(shí)驗(yàn)醫(yī)學(xué)方法開展證候本質(zhì)研究，一直以來是中醫(yī)證候研究的重要領(lǐng)域之一[8]；運(yùn)用系統(tǒng)生物學(xué)方法，開展證候的網(wǎng)絡(luò)靶向指標(biāo)研究[9]，是近些年開辟的新領(lǐng)域。相關(guān)研究認(rèn)為，挖掘出證候結(jié)構(gòu)的數(shù)學(xué)科學(xué)內(nèi)涵，建立起證候結(jié)構(gòu)的數(shù)學(xué)模型，是指導(dǎo)進(jìn)行證候生物學(xué)基礎(chǔ)研究的前提。但是，動態(tài)時空是證候復(fù)雜性最為核心的問題，證候的動態(tài)時空特征有著非常豐富的內(nèi)容和及其復(fù)雜的演化規(guī)律，目前對證候動態(tài)時空特征研究的廣度和深度是遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠的[10]。為此許多學(xué)者認(rèn)為，對于證候的復(fù)雜結(jié)構(gòu)研究，首先應(yīng)從理論挖掘和提升入手，通過臨床觀察和動物實(shí)驗(yàn)，運(yùn)用多種現(xiàn)代數(shù)理統(tǒng)計(jì)方法進(jìn)行數(shù)據(jù)挖掘，明確證候動態(tài)演化規(guī)律；再采用系統(tǒng)科學(xué)、非線性科學(xué)等復(fù)雜科學(xué)建模方法，來實(shí)現(xiàn)對證候動態(tài)演化規(guī)律定性和定量的描述[10]，從而建立起中醫(yī)證候的判斷診斷標(biāo)準(zhǔn)、療效評價標(biāo)準(zhǔn)，進(jìn)行方劑知識的創(chuàng)新，促進(jìn)辨證論治水平的提高。

3 挖掘中醫(yī)證候理論的數(shù)學(xué)內(nèi)涵

如何開展體現(xiàn)中醫(yī)理論體系自身特點(diǎn)的證候研究，一直是中醫(yī)理論基礎(chǔ)方面的熱議話題。為此，本研究通過理論挖掘，并運(yùn)用臨床案例數(shù)據(jù)分析研究，來揭示中醫(yī)證候的結(jié)構(gòu)形式，建立起證候結(jié)構(gòu)的數(shù)學(xué)模型。

圖1 脾氣虛證候拓?fù)浣Y(jié)構(gòu)的矩陣運(yùn)算

3.1 中醫(yī)證候結(jié)構(gòu)的拓?fù)涮卣餮芯?針對中醫(yī)證候的復(fù)雜結(jié)構(gòu)，課題組前期做了20多年的研究，積累了15萬份有關(guān)病例，并重點(diǎn)研究了脾氣虛證候，建立了脾氣虛證候研究的“證候池”，根據(jù)證候癥狀譜的時間演化譜，構(gòu)建拓?fù)渚仃?，發(fā)現(xiàn)了中醫(yī)證候的結(jié)構(gòu)特征：1)證候的癥狀分布具有4個拓?fù)洳蛔兞浚?)證候的演變在時間軸上收斂為5個不變的拓?fù)浣Y(jié)構(gòu)；3)標(biāo)示證候演變過程具有相對獨(dú)立的5個階段。進(jìn)一步研究，又通過對1.2萬份病例分析，發(fā)現(xiàn)脾氣虛證候的有4個拓?fù)洳蛔兞?圖1)，這四個拓?fù)洳蛔兞吭谄馓撟C候的演變過程中，表現(xiàn)出了5個穩(wěn)定的拓?fù)浣Y(jié)構(gòu)[11](圖2)。

圖2 脾氣虛證候收斂的5個拓?fù)浣Y(jié)構(gòu)特征

3.2 中醫(yī)證候結(jié)構(gòu)的理論研究 中醫(yī)證候具有從無到有、從簡單到復(fù)雜的過程，探析證候從起始到終結(jié)過程，可以闡明證候的發(fā)生規(guī)律，明確證候結(jié)構(gòu)的“生長”形式。疾病和證候的發(fā)展，癥狀的出現(xiàn)，是從最初的脈象和舌象異常變化開始，再出現(xiàn)臟腑及其絡(luò)屬部位的復(fù)雜癥狀。就臟腑及其絡(luò)屬部位而言，官竅、形體、榮華等絡(luò)屬部位的病變，是臟腑內(nèi)在病變的外在反映，是在臟腑氣血紊亂的基礎(chǔ)上產(chǎn)生的。因此，臟腑氣血紊亂產(chǎn)生的癥狀和體征，先于臟腑的絡(luò)屬部位癥狀和體征出現(xiàn)。但就臟腑的絡(luò)屬部位癥狀和體征而言，又可分為兩個方面，即紊亂(功能性)癥狀和變形(器質(zhì)性)癥狀。以脾氣虛證候?yàn)槔治鋈缦?。《中醫(yī)診斷學(xué)》中脾氣虛證候的構(gòu)成要素有：納呆，腹脹，乏力，少氣懶言，便溏，肢體倦怠，面色淡黃或萎黃，消瘦，或肥胖，或水腫，舌淡苔白，脈緩或弱。

表1 脾氣虛證候的拓?fù)涮卣鞑蛔兞糠治?/p>

表2 脾氣虛證候發(fā)生過程的拓?fù)浣Y(jié)構(gòu)特征分析

以上脾氣虛證候構(gòu)成要素的四個分類，也是脾氣虛證候構(gòu)成要素的四個依次發(fā)生序列。

深入研究表明脾氣虛證候的4個拓?fù)洳蛔兞亢?個相對穩(wěn)定的拓?fù)浣Y(jié)構(gòu)，與中醫(yī)學(xué)病機(jī)演化相吻合，而且理論推證結(jié)果與臨床數(shù)據(jù)分析結(jié)論可以相互印證并吻合。由此導(dǎo)出中醫(yī)證候拓?fù)浣Y(jié)構(gòu)公式[12]：F(證候)=YyV(Yy+Yx)V(Yy+Xy)V(Yy+Yx+Xy)V(Yy+Xy+Xx)V(Yy+Yx+Xy+Xx)，運(yùn)用這個公式，可把脾氣虛證所有不同形式全部分列出來(圖3)。

圖3 脾氣虛證候表現(xiàn)形式組合的拓?fù)浣Y(jié)構(gòu)模擬

對《中醫(yī)診斷學(xué)》中能分離出來的74個單一證候的具體表現(xiàn)形式和個數(shù)，可逐一進(jìn)行判斷分析和統(tǒng)計(jì)處理，體現(xiàn)拓?fù)浣Y(jié)構(gòu)具有普適性。由此，提出了中醫(yī)證候的“四特征五階段”理論。拓?fù)鋵W(xué)主要研究連續(xù)變化過程中的不變量的問題，中醫(yī)病機(jī)的變化過程是從無到有、從簡單到復(fù)雜連續(xù)著的，因此證候動態(tài)演化過程存在著不變量。中醫(yī)證候拓?fù)浣Y(jié)構(gòu)數(shù)學(xué)模型的提出，可以推導(dǎo)出證候的所有表現(xiàn)形式，用于指導(dǎo)臨床治療，這一數(shù)學(xué)模型可以成為中醫(yī)證候研究的新方法，填補(bǔ)了證候基礎(chǔ)研究上的空白。

3.3 中醫(yī)證候拓?fù)浣Y(jié)構(gòu)的證明研究 針對中醫(yī)證候的拓?fù)浣Y(jié)構(gòu)特征問題，課題組設(shè)計(jì)并進(jìn)行了臨床證明研究，并重點(diǎn)研究了脾氣虛證候與脾陽虛證候。從煙臺長恩醫(yī)院收集的6 873份完整中醫(yī)四診信息案例中，篩選出了脾氣虛證候的案例2 693份、脾陽虛證候的案例3 648份。臨床數(shù)據(jù)分析表明，肢體怠倦、乏力、面色淡黃是脾氣虛證的三大主要癥狀?！吨嗅t(yī)診斷學(xué)》中脾氣虛證候短缺的構(gòu)成要素有7個，分別為：或腹部痞悶，腹鳴，腹隱痛，手足淡黃或萎黃，或手足淡白，口唇淡白，口淡無味，或腹部痞硬。其中“氣短懶言”為非構(gòu)成要素，“氣短”實(shí)則為肺氣虛的癥狀，“懶言”實(shí)則為心虛的癥狀。而手足發(fā)涼、乏力、肢體倦怠、畏寒、腹涼和面色淡黃則是脾陽虛證的典型癥狀?！吨嗅t(yī)診斷學(xué)》中脾陽虛證候短缺的構(gòu)成要素有11個，分別為：或腹部痞悶或痞硬、腹鳴，肢體倦怠，面色淡黃或萎黃，手足淡黃或萎黃，或手足淡白，口唇淡白，口淡無味，乏力，或腹部痞硬，消瘦或肥胖。通過臨床數(shù)據(jù)分析，發(fā)現(xiàn)證候的第五個演化階段存在一個亞型，V1=Yy+Yx+Xx。最后的結(jié)果是，理論研究數(shù)據(jù)與臨床數(shù)據(jù)完全吻合，這進(jìn)一步說明中醫(yī)證候的拓?fù)浣Y(jié)構(gòu)特征是客觀存在的。由此，修正后的中醫(yī)證候的拓?fù)浣Y(jié)構(gòu)表達(dá)公式為：F(證候)=YyV(Yy+Yx)V(Yy+Xy)V(Yy+Yx+Xy)V(Yy+Xy+Xx)V(Yy+Yx+Xx)V(Yy+Yx+Xy+Xx)。依據(jù)中醫(yī)證候的拓?fù)浣Y(jié)構(gòu)表達(dá)公式，可以明晰證候的發(fā)生規(guī)律，繪出脾氣虛證候的發(fā)生“樹”[13]。具體如下。

圖4 中醫(yī)脾氣虛證候的發(fā)生“樹”

總結(jié)中醫(yī)證候拓?fù)浣Y(jié)構(gòu)研究的工作，目前取得的進(jìn)展主要體現(xiàn)在宏觀層面：一是實(shí)現(xiàn)證候構(gòu)成要素的定性描述，二是闡明了證候不同階段、不同存在形式的定性依據(jù)，三是建立了中醫(yī)證候的數(shù)學(xué)模型，明確了證候非線性結(jié)構(gòu)的形式；四是挖掘出了中醫(yī)理論體系的數(shù)學(xué)科學(xué)基礎(chǔ)[14]。

4 中醫(yī)證候結(jié)構(gòu)表征研究的前景展望

4.1 中醫(yī)證候判定規(guī)范研究 運(yùn)用證候拓?fù)浣Y(jié)構(gòu)研究的數(shù)據(jù)，可以建立起中醫(yī)證候的判定標(biāo)準(zhǔn)。通過對證候拓?fù)浣Y(jié)構(gòu)數(shù)據(jù)的分析，結(jié)果表明，證候的任何一個構(gòu)成要素，都可能是主要癥狀，做為主癥。判斷一個證候的成了，主癥或可做為必要的判定依據(jù)，或必須由次要癥狀來做為判定依據(jù)。不同單一證候之間的界定，其不同的表現(xiàn)形式之間沒有重疊。

4.2 中醫(yī)證候療效評價研究 中醫(yī)缺少自己的療效評價體系，而中醫(yī)證候療效評價是中醫(yī)臨床療效評價的核心內(nèi)容，是彰顯中醫(yī)理論科學(xué)性的重要研究方法體系，是中醫(yī)臨床研究、臨床基礎(chǔ)研究和理論研究中的關(guān)鍵科學(xué)問題之一。但是，由于存在著證候的判定缺乏統(tǒng)一依據(jù)，證候療效與臨床結(jié)局層面的關(guān)系需要確證，“形與神俱”的整體觀需要從“社會-心理-生物”三個維度指標(biāo)在證候療效評價中充分體現(xiàn)，中醫(yī)證候療效評價與多層多維度指標(biāo)體系的關(guān)系需要明確等，成了制約中醫(yī)理論發(fā)展的瓶頸問題。通過中醫(yī)證候的結(jié)構(gòu)表征數(shù)據(jù)，可以建立起證候的判斷標(biāo)準(zhǔn)，從而為證候療效評價體系研究提供關(guān)鍵技術(shù)數(shù)據(jù)的支撐。

4.3 中醫(yī)證候的系統(tǒng)生物學(xué)網(wǎng)絡(luò)靶向指標(biāo)研究 以脾氣虛證候?yàn)槔梢砸运木訙捌漕惙阶鰹楣ぞ?，“以方測證”，探討中醫(yī)證候的物質(zhì)基礎(chǔ)或生物學(xué)基礎(chǔ)，促進(jìn)臨床辨證論治水平的提高。首先通過理論計(jì)算，預(yù)測四君子湯及其類方“成分”作用于人體的網(wǎng)絡(luò)靶點(diǎn)；然后有目的地進(jìn)行實(shí)驗(yàn)研究，進(jìn)一步明確四君子湯及其類方“成分”作用通絡(luò)和網(wǎng)絡(luò)靶點(diǎn)；最后進(jìn)行臨床基礎(chǔ)研究，運(yùn)用四君子湯及其類方治療以脾氣虛證候?yàn)橹饕C型病例，驗(yàn)證脾氣虛證候的網(wǎng)絡(luò)靶向指標(biāo)。

4.4 中醫(yī)方劑配位規(guī)律的科學(xué)內(nèi)涵研究 中醫(yī)證候拓?fù)浣Y(jié)構(gòu)的理論方法，可以進(jìn)行中醫(yī)方劑配伍規(guī)律的科學(xué)內(nèi)涵研究，并體現(xiàn)在以下幾個方面：1)研究單一證候不同癥狀和體征的用藥規(guī)律；2)研究單一證候不同存在形式的用藥與配伍規(guī)律；3)研究復(fù)合證候不同組合形式的用藥與配伍規(guī)律；4)研究證候群的用藥與配伍規(guī)律；5)進(jìn)行中醫(yī)方劑知識創(chuàng)新研究。

總之，基于中醫(yī)證候的結(jié)構(gòu)表征研究，可以得到中醫(yī)證候被量化計(jì)算的結(jié)構(gòu)數(shù)據(jù)，為證候判定規(guī)范、證候療效評價、證候物質(zhì)基礎(chǔ)、方劑配伍規(guī)律等科學(xué)問題研究，提供關(guān)鍵技術(shù)支撐。

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(2014-05-19收稿 責(zé)任編輯：徐穎)

Study and Prospective of Structural Characterization of TCM Syndrome

Sun Xiling1，Zheng Qiushen2，Lin Xia3,Wang Yonghua4,Wang Zhenhua5，Liu Mengan6,Wang Binsheng2

(1BinzhouMedicalUniversity,TCMSyndromeResearchCenter,Yantai264003,China; 2BinzhouMedicalUniversity,Yantai264003,China; 3ShandongProvinceKeyLaboratoryofTCMSyndromeResearch,Yantai264003,China; 4ChineseAcademyofTraditionalChineseMedicine,Beijing100070,China; 5LifeScienceCollegeofYantaiUniversity,Yantai264003,China; 6YantaiChangenHospital,Yantai264003,China)

Among today's TCM theoretical fundamental research,there are four major fields including determination of syndrome standardization,the evaluation of therapeutic effect of syndrome,the syndrome material basis and the compatibility law of formula.The common and key scientific problem is to solve the syndrome of structural characterization of TCM,so as to enhance the veracity of the treatment based on syndrome differentiation and clinical effects.This research took spleen qi deficiency as an example,through the confirm of the theory of evidence results with the clinical data analysis,and revealed the structural feature of syndrome.Eventually the mathematical model of topological structure of TCM syndrome was established and the basic mathematical science of TCM theoretical system was excavated,which reflected the TCM theoretical law and clinical characteristic on the syndrome basic research,and had a vast application prospect.

Structural characterization of syndrome; Determination of syndrome standardization; Evaluation of therapeutic effect of syndrome; Syndrome material basis; Compatibility law of formula; Prospective

國家自然科學(xué)基金項(xiàng)目(編號：81273628)；山東省科技發(fā)展計(jì)劃項(xiàng)目(編號：2012GGB14011，2011YD19013)

R223

A

10.3969/j.issn.1673-7202.2015.02.031