劉 佳 李麗靜 崔一民 周 穎 張大方

(1 長春中醫(yī)藥大學(xué)藥學(xué)院,長春,130117; 2 北京大學(xué)第一醫(yī)院藥劑科,北京,100034)

中藥輔助治療糖尿病酮癥酸中毒療效的系統(tǒng)評價

劉 佳1李麗靜1崔一民2周 穎2張大方1

(1 長春中醫(yī)藥大學(xué)藥學(xué)院,長春,130117; 2 北京大學(xué)第一醫(yī)院藥劑科,北京,100034)

目的:評價中藥輔助治療糖尿病酮癥酸中毒(Diabetic Ketoacidosis,DKA)的有效性。方法:計算機檢索Cochrane圖書館、Pubmed、Embase、SCI、中國學(xué)術(shù)期刊全文數(shù)據(jù)庫(CNKI)、中國生物醫(yī)學(xué)文獻數(shù)據(jù)庫(CBM)、中文科技期刊全文數(shù)據(jù)庫(VIP)、傳統(tǒng)中醫(yī)學(xué)文獻分析和檢索系統(tǒng)(TCMLARS)、聯(lián)合與補充醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)庫(AMED),同時手工檢索相關(guān)專業(yè)期刊,納入相關(guān)的隨機對照試驗。由2名評價者獨立提取資料后進行質(zhì)量評價,并采用RevMan 5.2軟件進行分析。結(jié)果以平均差(MD)、相對危險系數(shù)(RR)及其95%置信區(qū)間(CI)表示。結(jié)果:共納入14項RCTs研究,523例患者。Meta分析結(jié)果顯示,在酮癥酸中毒轉(zhuǎn)陰時間、血糖恢復(fù)時間和酸中毒糾正時間方面,常規(guī)DKA治療+中藥組均明顯短于常規(guī)DKA治療組(MD=-9.65,95%CI為-12.95～-6.34,P<0.000 01;MD=-4.21,95%CI為-4.55～-3.87,P<0.000 01;MD=-9.95,95%CI為-11.07～-8.82,P<0.000 01);在有效率方面,常規(guī)DKA治療+中藥組均明顯高于常規(guī)DKA治療組(RR=1.21,95%CI為1.14～1.27,P<0.000 01)。結(jié)論:中藥在輔助治療糖尿病酮癥酸中毒方面有積極作用。

中藥;糖尿病酮癥酸中毒;系統(tǒng)評價

糖尿病酮癥酸中毒(Diabetic Ketoacidosis，DKA)是臨床上最常見的糖尿病急性并發(fā)癥。以高血糖、酮癥和酸中毒為主要表現(xiàn),是胰島素不足和拮抗胰島素激素過多共同作用所致的嚴(yán)重代謝紊亂綜合征。DKA分為酮癥、失代償性痛癥酸中毒和糖尿病酮癥酸中毒昏迷3個階段。DKA最常見的主要誘因是感染[1],而在實際中因延誤診斷和缺乏合理處理而造成死亡的情況仍較常見[2]。臨床常用的治療原則為補液、消酮、糾正電解質(zhì)紊亂、糾正酸中毒并針對感染等誘因進行相關(guān)治療[3]。

有研究表明中藥可輔助常規(guī)治療方法進行DKA的治療并有較好療效,本研究通過收集國內(nèi)外所有中藥輔助治療DKA的隨機對照試驗(RCTs)進行meta分析,探討中藥輔助治療DKA的有效性,以期為臨床更快、更有效的治療DKA提供科學(xué)證據(jù)。

1 資料與方法

1.1 納入標(biāo)準(zhǔn)

1.1.1 研究類型 RCT,無論是否采用盲法,語言限制為中文和英文。

1.1.2 研究對象 診斷明確的糖尿病患者,診斷符合世界衛(wèi)生組織(WHO)DKA診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]。

1.1.3 干預(yù)措施 對照組給予常規(guī)基礎(chǔ)治療,治療組在常規(guī)DKA治療基礎(chǔ)上給予中藥。

表1 納入研究的基本特征

1.1.4 結(jié)局指標(biāo) 主要結(jié)局指標(biāo)為酮體轉(zhuǎn)陰有效時間,次要結(jié)局指標(biāo)為血糖恢復(fù)時間、有效率和酸中毒糾正時間。

1.2 排除標(biāo)準(zhǔn) 重復(fù)發(fā)表的文獻僅取資料最完整的1篇,其余排除;個案報道的文獻;經(jīng)驗總結(jié)的文獻;綜述、動物實驗、藥代動力學(xué)等非臨床研究文獻。

1.3 檢索策略 計算機檢索Cochrane圖書館、Pubmed、Embase、SCI、中國學(xué)術(shù)期刊全文數(shù)據(jù)庫(CNKI)、中國生物醫(yī)學(xué)文獻數(shù)據(jù)庫(CBM)、中文科技期刊全文數(shù)據(jù)庫(VIP)、傳統(tǒng)中醫(yī)學(xué)文獻分析和檢索系統(tǒng)(TCMLARS)、聯(lián)合與補充醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)庫(AMED)。中文檢索詞為:糖尿病酮癥酸中毒、中西醫(yī)結(jié)合、中藥、中醫(yī)、中草藥、隨機對照試驗;英文檢索詞為:diabetic ketoacidosis、combine traditional Chinese and western medicine、Chinese herbal/medicine herbal、Chinese medicine、herb、RCT。根據(jù)不同資料庫的特征分別進行主題詞聯(lián)合自由詞、關(guān)鍵詞進行綜合檢索。檢索時間截至2014年12月。

1.4 文獻的篩選及評價 由兩名研究者獨立完成。使用統(tǒng)一的表格交叉核對納入試驗的結(jié)果。如遇分歧,通過討論或第三者協(xié)助判定是否最終納入。采用改良Jadad標(biāo)準(zhǔn)對納入文獻的隨機等級、盲法等級及釋放病例進行評價,考察納入文獻的質(zhì)量。

1.5 統(tǒng)計方法 采用Cochrane協(xié)作網(wǎng)提供的RevMan 5.2軟件進行Meta分析。采用χ2檢驗對各研究進行異質(zhì)性分析,如果P<0.1或I2>50%說明存在明顯的異質(zhì)性。若P<0.1,表明研究結(jié)果存在統(tǒng)計學(xué)異質(zhì)性,有臨床同質(zhì)性,采用隨機效應(yīng)模型分析;反之,則采用固定效應(yīng)模型進行分析。計數(shù)資料采用相對危險度(RR),連續(xù)變量采用均數(shù)差(MD)表示治療效應(yīng),區(qū)間估計采用95%致信區(qū)間(CI)為效應(yīng)綜合尺度標(biāo)準(zhǔn),當(dāng)P<0.05時認為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 文獻檢索結(jié)果 通過文獻檢索,共獲得可能相關(guān)文獻153篇,排除不符合納入標(biāo)準(zhǔn)的文獻,最終符合入選標(biāo)準(zhǔn)的的RCT共14個,共523例受試者。具體文獻檢索流程及結(jié)果詳見圖1,納入研究的基本特征見表1。

圖1 文獻篩選流程圖

2.2 方法學(xué)質(zhì)量評價 納入研究雖然均采用隨機對照,但未標(biāo)明隨機序列的產(chǎn)生方法和隨機化的隱藏,所有實驗均未標(biāo)明采取了盲法,沒有標(biāo)明是否有撤出和退出。故無法對發(fā)生偏移的風(fēng)險評估,納入研究的質(zhì)量相對較低。文獻質(zhì)量按修訂后的Jadad評分量表進行評分,結(jié)果見表2。

表2 納入本次研究的Jadad評分

2.3 療效評價

2.3.1 酮癥轉(zhuǎn)陰時間 納入的14個研究中,13項對常規(guī)DKA治療+中藥組和常規(guī)DKA治療組的轉(zhuǎn)陰時間進行的比較,存在異質(zhì)性(P<0.000 01,I2=95%),采用隨機效應(yīng)模型。Meta分析結(jié)果顯示,常規(guī)DKA治療+中藥組可以縮短酮癥轉(zhuǎn)陰時間,有利于常規(guī)治療組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(MD=-9.65,95%CI為-12.95～-6.34,P<0.000 01),見圖2。

圖2 常規(guī)DKA+中藥治療組與常規(guī)DKA組酮癥轉(zhuǎn)陰時間森林圖

2.3.2 血糖恢復(fù)時間 納入的14個研究中,12項對常規(guī)DKA治療+中藥組和常規(guī)DKA治療組的血糖恢復(fù)時間進行的比較,存在異質(zhì)性(P<0.000 01,I2=95%),采用隨機效應(yīng)模型。結(jié)果顯示,常規(guī)DKA治療+中藥組可以縮短血糖恢復(fù)時間,有利于常規(guī)治療組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(MD=-4.21,95%CI為-4.55～-3.87,P<0.000 01),見圖3。

圖3 常規(guī)DKA+中藥治療組與常規(guī)DKA組血糖恢復(fù)時間森林圖

2.3.3 酸中毒糾正時間 納入的14個研究中,10項對常規(guī)DKA治療+中藥組和常規(guī)DKA治療組的酸中毒糾正時間進行的比較,存在異質(zhì)性(P<0.000 01,I2=89%),采用隨機效應(yīng)模型。結(jié)果顯示,常規(guī)DKA治療+中藥組可以縮短酸中毒糾正時間,并有利于常規(guī)治療組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(MD=-9.95,95%CI為-11.07～-8.82，P<0.000 01),見圖4。

圖4 常規(guī)DKA+中藥治療組與常規(guī)DKA組酸中毒糾正時間森林圖

2.3.4 有效率 納入的14個研究中,11項對常規(guī)DKA治療+中藥組和常規(guī)DKA治療組的有效率的比較,不存在異質(zhì)性(P=0.65,I2=0%),采用固定效應(yīng)模型。結(jié)果顯示,常規(guī)DKA治療+中藥組有效率高于常規(guī)治療組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(RR=1.21,95%CI為1.14～1.27,P<0.000 01),見圖5。

圖5 常規(guī)DKA+中藥治療組與常規(guī)DKA組有效率森林圖

3 討論

DKA是臨床常見的糖尿病急性并發(fā)癥,嚴(yán)重威脅患者的生命,而中醫(yī)學(xué)認為糖尿病的病機主要是陰津虧損,燥熱內(nèi)盛,DKA屬于中醫(yī)學(xué)“口臭”“惡心”“嘔吐”“噦”等范疇。中醫(yī)學(xué)認為DKA的前期表現(xiàn)為陰津虧損,癥狀加重時為上焦津枯,中焦燥火煉液成痰,穢濁燔爍,腸燥腹實,升降失司,濁氣上逆,病情由肺傳胃所致[18]。中醫(yī)學(xué)認為DKA要按燥火傷肺證、濁毒中阻型證、濁毒閉竅證、邪毒內(nèi)陷證和陰脫陽亡證等證型辨證論治[19]。由于中醫(yī)藥整體觀的治療理論,受到了越來越多的醫(yī)生和患者的重視,中醫(yī)藥用于輔助治療疾病的報道越來越多。雖然中藥在治療上有著起效慢的缺點,但如果將中藥用在傳統(tǒng)糖尿病酮癥酸中毒的輔助治療上將對疾病的治療和患者的生命安全保障有著積極作用。

本研究對中藥在DKA胰島素常規(guī)治療的輔助療效進行了系統(tǒng)評價。在研究過程中,如果森林圖中的95%可信區(qū)間CI橫線與無效豎線相交,表明2個實驗組的均數(shù)無差別,反之表示2組均數(shù)有差別[20]。本研究中在報道了酮癥轉(zhuǎn)陰時間的14個研究中,有2個研究的95%CI的橫線與無效豎線相交,有12個與無效豎線不相交并落在了有利于實驗組的一側(cè),表明中藥對DKA酮癥轉(zhuǎn)陰時間具有積極的影響;在報道了血糖恢復(fù)時間的12個研究的95%CI的橫線均與無效豎線不相交,并落在了有利于實驗組的一側(cè),表明中藥對DKA血糖恢復(fù)時間有積極的影響;在報道了酸中毒糾正時間的10個研究中,1個研究的95%CI的橫線與無效豎線相交,其余9個研究的95%CI的橫線均與無效豎線不相交,并落在了有利于實驗組的一側(cè),表明中藥對DKA酸中毒糾正時間有積極的影響;而在報道了有效率的11個研究中,有4個研究的95%CI的橫線與無效豎線相交,表示實驗組和對照組均數(shù)無差別,但仍有7個研究的95%CI的橫線與無效豎線不相交,且在有利于實驗組一側(cè),表明中藥對DKA有效率的提高有積極的影響。

綜合以上分析,本研究結(jié)果提示:與傳統(tǒng)臨床治療方案相比,中藥的輔助治療對糖尿病患者酮癥轉(zhuǎn)陰時間、血糖恢復(fù)時間、酸中毒糾正時間及有效率均有積極意義,并有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)。因此,在DKA治療過程中可以適當(dāng)增加中藥,將有助于DKA的治療。

目前有關(guān)中藥輔助治療DKA的病例報道較多,但因為一部分研究者對臨床試驗的隨機原則等研究方法并未闡述清楚,然實驗結(jié)果是積極的,但最終直接導(dǎo)致該研究不能納入本研究。納入本研究的文獻較少,主要,本研究的局限性主要表現(xiàn)為納入文獻的質(zhì)量偏低,雖然納入的研究均采用了隨機的研究分組方法,但對隨機序列的產(chǎn)生和隨機化隱藏的描述不足,以及對于盲法和撤出與退出交代的不清導(dǎo)致整體評分較低。其次,文獻對給藥時間等臨床資料的描述不規(guī)范甚至缺失,不利于統(tǒng)計分析。

為了提高中醫(yī)藥臨床研究的質(zhì)量,為臨床和患者提供更加有意義的研究及治療建議,今后的研究中可以注意一下幾個方面:首先,研究要做到真正的隨機化,對隨機序列的產(chǎn)生和隨機化的隱藏做出明確交代;盡量使用盲法;納入和排除標(biāo)準(zhǔn)要嚴(yán)格;要進行隨訪;撤出和退出的情況要如實描述。要做到“明確提及,詳細描述,如實報道”[21]。本研究只是對目前所掌握的資料進行綜合分析的結(jié)果,尚需隨著新研究資料的不斷收集定期更新結(jié)論,以期對臨床治療提供新思路。

[1]葛均波,徐永健.內(nèi)科學(xué)[M].8版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2013:752.

[2]王祖立.糖尿病酮癥酸中毒昏迷2例誤診報告[J].吉林醫(yī)學(xué),2014,17:3901.

[3]吳東,李驥.北京協(xié)和醫(yī)院內(nèi)科住院醫(yī)師手冊[M].北京:人民衛(wèi)生出版社，2013:748.

[4]梅堅.持續(xù)靜脈小劑量胰島素療法聯(lián)合參麥注射液治療糖尿病酮癥酸中毒臨床觀察[J].中國中醫(yī)急癥,2013,22(5):841-842.

[5]劉南，左俊嶺,張瑜.清酮解毒湯治療糖尿病酮癥酸中毒的臨床研究[J].新中醫(yī),2003,35(2):36-38.

[6]李留霞.益氣健脾和胃法治療糖尿病酮癥酸中毒臨床觀察[J].中國中醫(yī)急癥,2013,22(3):442-443.

[7]桑梅.西醫(yī)結(jié)合治療糖尿病酮癥酸中毒35例[J].中國中西醫(yī)結(jié)合急救雜志,2003,10(6):358.

[8]張小玲.中藥輔助治療糖尿病酮癥酸中毒[J].中國中醫(yī)急癥,2012,21(5):830-831.

[9]姬小云.生脈散合胰島素治療糖尿病酮癥酸中毒52例[J].中國中醫(yī)急癥,2011,20(8):1340-1341.

[10]王林.黃芪注射液治療糖尿病酮癥酸中毒34例[J].中國中醫(yī)急癥,2006,15(3):267.

[11]陳麗娟,洪兵,于一江.玉女煎加增液湯化裁方治療糖尿病酮癥酸中毒臨床觀察[J].中華中醫(yī)藥學(xué)刊,2014,32(5):1235-1237.

[12]羅東.益氣溫陽通絡(luò)方配合急救治療糖尿病酮癥酸中毒62例[J].陜西中醫(yī),2014,35(8):1013-1014.

[13]陳威.胰島素配合參附注射液治療糖尿病酮癥酸中毒臨床觀察[J].中國中醫(yī)急癥，2014，23(12):2268-2269.

[14]杜秋芬.中西醫(yī)結(jié)合對糖尿病痛癥酸中毒臨床療效分析[J].糖尿病新世界,2014,8:11-12.

[15]羅德成.中西醫(yī)結(jié)合治療糖尿病酮癥酸中毒48例臨床觀察[J].中國民族民間醫(yī)藥,2014,4:58-59.

[16]謝夏楠,鄭德玲,陳翔杰.中西醫(yī)結(jié)合治療糖尿病痛癥酸中毒的臨床體會[J].現(xiàn)代醫(yī)院,2014,14(7):64-66.

[17]簡紅瑜,田鋒平,劉青平.中西醫(yī)結(jié)合治療糖尿病酮癥酸中毒臨床觀察[J].中國中醫(yī)急癥,2014，23(7):1362-1364.

[18]倪青.審時度勢明標(biāo)本中西合璧祛邪毒-辨治糖尿病酮癥酸中毒的經(jīng)驗[J].遼寧中醫(yī)雜志,2000,37(2):49.

[19]石巖.糖尿病酮癥(酸中毒)的中醫(yī)診療方案[A].第八次全國中醫(yī)糖尿病學(xué)術(shù)大會論文匯編[C],2005:124-129.

[20]劉關(guān)鍵,吳泰相.Meta-分析的森林圖及臨床意義[J].中國詢證醫(yī)學(xué)雜志,2004,4(3):198-202.

[21]王月,張碩,武忠,等.參附注射液用于圍手術(shù)期的系統(tǒng)評價及Meta分析[J].世界中醫(yī)藥,2014,9(12):1619-1625.

(2014-06-26收稿 責(zé)任編輯：王明)

Therapeutic Effect of Chinese Traditional Medicine for Diabetic Ketoacidosis: A Systematic Review

Liu Jia1, Li Lijing1,Cui Yimin2,Zhou Ying2，Zhang Dafang1

(1SchoolofPharmaceuticalSciencesChangchunUniversityofChineseMedicine,Changchun130117,China; 2DepartmentofPharmacy,PekingUniversityFirstHospital,Beijing100034,China)

Objective:To evaluate the adjuvant therapeutic effect of Chinese traditional medicine for diabetic ketoacidosis (DKA).Methods:Randomized controlled trials (RCTs) of Chinese traditional medicine adjuvant therapy were retrieved from the Cochrane Library, PubMed, EMBase, Medline,SCI, CNKI, CBM，VIP TCMLARS and AMED databases. We also searched relevant journals by hand. Data were extracted and the quality of literatures were evaluated by two independent reviewers and analyzed by software RevMan 5.2 which provided by the Cochrane Collaboration.Results:A total of 14 studies and 523 patients were included. Meta analysis results showed that in turn ketoacidosis, blood sugar recovery time and acidosis correction time, regular DKA treatment + Chinese medicine group were significantly shorter the conventional DKA treatment group (MD=-9.65,95% CI-12.95～-6.34，P<0.00001；MD=-4.21,95% CI-4.55～-3.87，P<0.00001；MD=-9.95,95% CI-11.07～-8.82，P<0.00001).On response rate, conventional DKA treatment + Chinese medicine group were significantly higher than that of conventional DKA treatment group (RR=1.21,95%CI為1.14～1.27，P<0.00001).Conclusion:Traditional Chinese medicine has good curative effect in adjuvant treatment of diabetic ketoacidosis.

Chinese traditional medicine; Diabetic ketoacidosis; Meta-analysis

R259;R587.2

A

10.3969/j.issn.1673-7202.2015.06.031