肖 鷗 闕朝錦

(1 四川省彭州市中醫(yī)醫(yī)院婦科，彭州，611930； 2 四川省彭州市人民醫(yī)院，彭州，611930)

蠲痛飲加減方通過(guò)抑制子宮內(nèi)膜抗體對(duì)抗子宮內(nèi)膜異位癥痛經(jīng)的觀察

肖 鷗1闕朝錦2

(1 四川省彭州市中醫(yī)醫(yī)院婦科，彭州，611930； 2 四川省彭州市人民醫(yī)院，彭州，611930)

目的：探討蠲痛飲加減方治療子宮內(nèi)膜異位癥痛經(jīng)的臨床療效及部分機(jī)制。方法：將本院2011年4月至2013年11月50例子宮內(nèi)膜異位癥痛經(jīng)納入研究，根據(jù)入院先后順序分為觀察組和對(duì)照組，各25例。對(duì)照組予口服孕三烯酮，自月經(jīng)當(dāng)天起開始服用，口服2次/周，2.5 mg/次，連續(xù)服用12周。觀察組在對(duì)照組治療方案的基礎(chǔ)上再予口服蠲痛飲加減方，自月經(jīng)結(jié)束第2日起開始服用，2次/d，每次100 mL溫服，連續(xù)服用12周。2組患者治療期間均無(wú)服用其他藥物。療程結(jié)束后觀察2組患者的肝腎功能、痛經(jīng)程度積分、子宮內(nèi)膜中子宮內(nèi)膜抗體(EmAb)的濃度。結(jié)果：1)經(jīng)過(guò)藥物干預(yù)后痛經(jīng)積分均有所下降，其中觀察組下降的幅度更明顯(P<0.05)；2)蛋白印跡法(Western Blotting)、酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)(Elisa)檢測(cè)EmAb水平，發(fā)現(xiàn)2組患者子宮內(nèi)膜的EmAb水平均下降，其中觀察組患者血清中EmAb濃度下降趨勢(shì)較對(duì)照組明顯(P<0.05)；3)2組均無(wú)肝腎功能損害發(fā)生。結(jié)論：EmAb升高能夠誘發(fā)子宮內(nèi)膜異位癥痛經(jīng)，而蠲痛飲加減方能夠通過(guò)降低EmAb濃度達(dá)到治療子宮內(nèi)膜異位癥痛經(jīng)的目的。

子宮內(nèi)膜異位癥；痛經(jīng)；蠲痛飲加減；EmAb

子宮內(nèi)膜異位癥(Endometriosis)雖然屬于婦科良性浸潤(rùn)性疾病，但其具有類似惡性腫瘤的局部種植、浸潤(rùn)生長(zhǎng)及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移能力，故仍被認(rèn)為是屬婦科疑難病癥之一。雖然腹腔鏡是子宮內(nèi)膜異位癥診斷的金標(biāo)準(zhǔn)，但其有創(chuàng)性和價(jià)格昂貴性導(dǎo)致其無(wú)法作為子宮內(nèi)膜異位癥的常規(guī)檢查手段。近年來(lái)針對(duì)子宮內(nèi)膜異位癥的發(fā)生機(jī)制國(guó)內(nèi)外學(xué)者進(jìn)行了大量的研究，不斷更新和補(bǔ)充，然而具體的機(jī)制相當(dāng)復(fù)雜和未明確。但是有證據(jù)表明，子宮內(nèi)膜抗體(Endometrial Antibody，EmAb)在子宮內(nèi)膜異位癥患者外周血清中往往表現(xiàn)高表達(dá)[1-2]。而EMAb濃度變化被認(rèn)為與子宮內(nèi)膜異位癥發(fā)生發(fā)展及消退具有正相關(guān)關(guān)系。EmAb在異位子宮內(nèi)膜中形成復(fù)合物刺激補(bǔ)體系統(tǒng)，導(dǎo)致炎癥因子的釋放，引起繼發(fā)性痛經(jīng)。于是我們假設(shè)，如果能夠通過(guò)藥物干預(yù)來(lái)對(duì)抗子宮內(nèi)膜異位癥患者血清中EmAb的上升，那么很可能可以改善子宮內(nèi)膜異位癥患者的繼發(fā)性痛經(jīng)癥狀。

由于各類西藥都產(chǎn)生不同程度的不良反應(yīng)使患者較難耐受，所以，探尋更安全有效的子宮內(nèi)膜異位癥痛經(jīng)治療方案尤其重要，中藥湯藥的治療價(jià)值逐漸受到重視。蠲痛飲是有古至今治療婦科月經(jīng)病的經(jīng)典名方，經(jīng)過(guò)臨床藥理研究證實(shí)其具有明顯抗炎、抗腫瘤作用。其中在抗炎方面，蠲痛飲是一種多靶位多通路干預(yù)的抗炎中藥組方，對(duì)IL-1、IL-6等的表達(dá)均有抑制作用，那么我們假想，EmAb升高可導(dǎo)致炎癥因子分泌增多，而蠲痛飲卻能抑制炎癥因子的釋放，那么蠲痛飲治療子宮內(nèi)膜異位癥痛經(jīng)是否是通過(guò)抑制EmAb實(shí)現(xiàn)的？因此本研究通過(guò)檢測(cè)患者血清中EmAb的表達(dá)變化，以探討蠲痛飲加減方治療子宮內(nèi)膜異位癥痛經(jīng)的機(jī)制，以豐富治療疾病的理論，為同類研究提供可靠的理論依據(jù)。

1 臨床資料和方法

1.1 一般資料 研究對(duì)象為本院2011年4月至2013年11月收治的50例子宮內(nèi)膜異位癥患者，所有患者診斷參照2007年中華醫(yī)學(xué)會(huì)頒發(fā)的《子宮內(nèi)膜異位癥的診斷與治療規(guī)范》中的診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]。將50例患者根據(jù)入院先后順序隨機(jī)分為對(duì)照組和觀察組，觀察組25例，年齡23～42歲，平均(37.5±3.9)歲，病程6個(gè)月至11年，平均(3.5±1.7)年。對(duì)照組25例，年齡22～41歲，平均(36.9±3.2)歲，病程7.5個(gè)月至10年，平均(3.2±1.8)年。所有患者均存在漸進(jìn)性痛經(jīng)，2組患者在年齡分布、病程等一般臨床資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具可比性。具體見表1。

1.2 病例排除標(biāo)準(zhǔn)[4]具備以下任何一項(xiàng)的患者均被排除本研究：1)合并心、腦、腎等重大臟器疾病患者；2)合并活動(dòng)性肝炎或者肝臟疾病患者；3)妊娠期、哺乳期婦女；4)精神異常/認(rèn)知功能障礙患者；5)近3個(gè)月內(nèi)服用過(guò)激素類藥物；6)不予簽署知情同意書患者。

1.3 治療方法 對(duì)照組予口服孕三烯酮(北京紫竹藥業(yè)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H19980020)，第1次于月經(jīng)第1天服用，3 d后服用第2次，以后每周相同時(shí)間服用，2.5 mg/次，連續(xù)服用12周。觀察組在對(duì)照組治療方案的基礎(chǔ)上再予口服蠲痛飲加減方，自月經(jīng)結(jié)束第2日起開始服用，2次/d，100 mL/次溫服，連續(xù)服用12周。具體方藥如下：丹參15 g，雞血藤20 g，當(dāng)歸10 g，赤芍10 g，補(bǔ)骨脂10 g，白術(shù)10 g，土茯苓20 g，澤蘭10 g，川芎6 g，龍血竭6 g，田七10 g，炙甘草6 g，水煎藥方200 mL，1劑/d(早晚分服)。

1.4 觀察指標(biāo)

1.4.1 痛經(jīng)程度評(píng)分 痛經(jīng)程度的評(píng)分根據(jù)2010年出版的《實(shí)用中醫(yī)婦科學(xué)》中的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)估，具體如下：腹痛難忍2分，腹痛明顯1分，坐臥不寧2分，休克4分，面色蒼白1分，冷汗淋漓2分，四肢厥冷2分，需臥床休息2分，影響工作學(xué)習(xí)2分，伴腰部酸痛1分，伴惡心嘔吐1分，伴肛門腹脹1分。

1.4.2 EmAb濃度的檢測(cè)

1.4.2.1 Western blotting 2組患者治療前利用宮腔鏡取分泌中期子宮內(nèi)膜，治療12周后在利用宮腔鏡取分泌中期子宮內(nèi)膜，且所有患者均經(jīng)過(guò)B超證實(shí)未妊娠。將所取子宮內(nèi)膜加入一定比例的裂解液，4 ℃進(jìn)行勻漿，15 000r/min離心后取上清液，取25 μL上清液進(jìn)行BCA法測(cè)定濃度并計(jì)算上樣量。將上清液和上樣緩沖液按照4∶1比例混勻后置于100 ℃的金屬浴中變性7 min。電泳(6%濃縮膠，12%分離膠，60 V，145 min)結(jié)束后將凝膠取出，進(jìn)行轉(zhuǎn)印(100 V，2 h)之后將PVDF膜取出，用麗春紅對(duì)PVDF膜上的蛋白質(zhì)進(jìn)行預(yù)染，以證實(shí)蛋白質(zhì)確實(shí)轉(zhuǎn)移到膜上。使用TBST配置而成的5%脫脂奶粉進(jìn)行封閉2 h，TBST洗3次，10 min/次，分別加入相應(yīng)抗體，4 ℃環(huán)境孵育過(guò)夜后TBST洗3次，5 min/次，再用堿性磷酸酶標(biāo)記羊抗兔的二抗IgG(1∶1000)室溫1 h，TBST洗3次，5 min/次。將PVDF膜放入顯影儀器平板中，滴入ECL化學(xué)顯影劑反應(yīng)1 min后顯影，計(jì)算機(jī)掃描，數(shù)據(jù)處理。

1.4.2.2 Elisa 研究對(duì)象空腹，無(wú)菌情況下用無(wú)肝素真空采血管采集肘靜脈血5 mL，1 h內(nèi)，用3 000 r/min轉(zhuǎn)速離心10 min，分離并吸取上層血清，溶血樣本棄用，即刻檢測(cè)或4 ℃保存3 d內(nèi)檢測(cè)。檢測(cè)前樣本恢復(fù)至室溫，不可反復(fù)復(fù)溫。ELISA法試劑盒由廣州達(dá)安基因股份有限公司提供，酶標(biāo)儀、洗板機(jī)由上海滬峰生物科技有限公司提供。根據(jù)說(shuō)明書進(jìn)行上樣、孵育、洗滌、加酶標(biāo)抗體、顯色、數(shù)據(jù)讀取、統(tǒng)計(jì)分析。在ELISA檢測(cè)儀上，于450 nm(若以ABTS顯色，則410 nm)處，以空白對(duì)照孔調(diào)零后測(cè)各孔OD值，若大于規(guī)定的陰性對(duì)照OD值的2.1倍，即為陽(yáng)性。操作方法嚴(yán)格按照試劑盒說(shuō)明書操作。

1.5 治療安全性 檢查2組患者治療前后肝腎功能、三大常規(guī)(血常規(guī)+尿常規(guī)+大便常規(guī))的變化。

2 結(jié)果

2.1 蠲痛飲加減方能夠明顯降低患者的痛經(jīng)程度

通過(guò)表3我們發(fā)現(xiàn)：治療前2組治療前痛經(jīng)程度差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.812)，說(shuō)明2組治療前痛經(jīng)程度相當(dāng)，具有可比性。經(jīng)過(guò)1個(gè)療程治療2組患者的痛經(jīng)程度均有所下降，和治療前比較P=0.047、P=0.031，說(shuō)明兩種治療方法均發(fā)揮效果，但是我們發(fā)現(xiàn)蠲痛飲加減方在降低患者痛經(jīng)程度上較對(duì)照組明顯(P=0.038)。

2.2 蠲痛飲加減方能夠明顯降低患者子宮內(nèi)膜中EmAb濃度 對(duì)不同組患者子宮內(nèi)膜進(jìn)行Western blotting檢測(cè)后結(jié)果顯示：治療前2組治療前EmAb灰度值差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.736)，說(shuō)明2組治療前EmAb濃度無(wú)差別，具有可比性。經(jīng)過(guò)1個(gè)療程治療2組患者的EmAb灰度值均有所下降，和治療前比較P=0.035，說(shuō)明兩種治療方法均能夠達(dá)到降低EmAb濃度的目的，但是我們發(fā)現(xiàn)蠲痛飲加減方降低EmAb濃度的趨勢(shì)更為明顯P=0.012。具體見表3及圖1。

表1 2組一般資料比較

表2 2組痛經(jīng)程度評(píng)分比較(分，

表3 2組EmAb灰度值比較

表4 2組Elisa檢測(cè)EmAb濃度比較

圖1 2組治療后Western-blotting結(jié)果比較

2.3 通過(guò)Logistic分析方法可知子宮內(nèi)膜EmAb與血清EmAb濃度具有正相關(guān)關(guān)系，具體見表5。

表5 Logistic回歸分析結(jié)果

2.4 安全性分析 2組患者治療后均無(wú)1例發(fā)生肝腎功能損害，三大常規(guī)指標(biāo)均無(wú)異常體現(xiàn)，但觀察組2例患者出現(xiàn)面部痤瘡，對(duì)照組1例患者出現(xiàn)面部痤瘡，1例出現(xiàn)月經(jīng)周期縮短。

3 討論

子宮內(nèi)膜異位真最常見的癥狀之一即是繼發(fā)性痛經(jīng)，痛經(jīng)程度隨著子宮內(nèi)膜局部病變的的惡化而加重，但有文獻(xiàn)證實(shí)其疼痛程度與子宮內(nèi)膜的病灶大小無(wú)正相關(guān)關(guān)系[5-6]。EmAb屬于以子宮內(nèi)膜腺上皮為靶原的蛋白，Mathur于1982年正式提出子宮內(nèi)膜異位患者其血清及子宮內(nèi)膜的具有特異性抗體，該抗體的出現(xiàn)與子宮內(nèi)膜異位癥的發(fā)病有密切關(guān)聯(lián)。施曉[7]等通過(guò)對(duì)子宮內(nèi)膜異位癥患者血清EmAb后發(fā)現(xiàn)，與健康對(duì)照組患者比較，子宮內(nèi)膜異位癥患者血清及腹腔液的EmAb濃度明顯升高(P<0.05)，且患者的痛經(jīng)程度評(píng)分隨著EmAb濃度的升高而增加，這一結(jié)果與本研究所得結(jié)論基本一致。筆者認(rèn)為，正常機(jī)體對(duì)子宮并不存在抗原性，子宮內(nèi)膜異位癥患者內(nèi)子宮作為異物對(duì)機(jī)體的補(bǔ)體系統(tǒng)進(jìn)行刺激，導(dǎo)致大量炎癥遞質(zhì)的產(chǎn)生，免疫系統(tǒng)平衡被破壞，引起了痛經(jīng)，故我們認(rèn)為對(duì)EMAb的檢測(cè)可作為子宮內(nèi)膜異位癥的輔助手段。在諸多國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)[8-12]中，EMAb的檢測(cè)來(lái)源既有血清又有子宮內(nèi)膜，其說(shuō)法眾說(shuō)紛紜，我們同時(shí)對(duì)血清及子宮內(nèi)膜的EMAb進(jìn)行檢測(cè)發(fā)現(xiàn)，兩種方法均可發(fā)現(xiàn)子宮內(nèi)膜異位癥患者的EMAb濃度升高，且血清中EMAb與子宮內(nèi)膜中的EMAb的變化具有一致性，故筆者大膽突出結(jié)論：血清途徑可準(zhǔn)確體現(xiàn)子宮內(nèi)膜異位癥患者EMAb的變化，減少患者接受腹腔鏡在生理上及心理上的負(fù)擔(dān)，不失為一種簡(jiǎn)單、快捷、準(zhǔn)確、安全的措施。

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為子宮內(nèi)膜異位癥屬于“痛經(jīng)”“月經(jīng)病”“不孕”等范疇，其病因主要有以下幾點(diǎn)[13-15]：1)沖任伏熱，真陰不足；2)陰虛火旺，不能攝精血；3)濕痰閉塞子宮；4)血瘀積血閉塞子宮。其發(fā)病與肝腎脾三臟密切關(guān)聯(lián)。本研究使用蠲痛飲加減方進(jìn)行治療，發(fā)現(xiàn)加用中藥治療的觀察組患者在緩解月經(jīng)疼痛、降低EMAb方面均具有較為明顯的優(yōu)勢(shì)，方中當(dāng)歸、赤芍、川芎、田七、赤芍共奏活血化瘀、通經(jīng)止痛的功效，雞血藤入肝腎兩經(jīng)，在輔助活血藥化瘀作用的同時(shí)起到補(bǔ)血作用，龍血竭活血散瘀，定痛止血，使用于本方可達(dá)到活血兼止痛的目的。茯苓、白術(shù)、澤瀉聯(lián)合使用起到健脾泄熱化瘀的作用，炙甘草具有緩急止痛，調(diào)節(jié)諸藥的作用。縱觀方中各類藥物在承接了古典方蠲痛飲活血化瘀止痛的基礎(chǔ)上又強(qiáng)化了化瘀健脾、溫腎行氣的功效，將健脾祛濕和活血化瘀止痛藥?kù)`活應(yīng)用。現(xiàn)代藥理學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，蠲痛飲具有抗炎、鎮(zhèn)痛、促排卵的作用，所以筆者相信，本方不但可以緩解子宮內(nèi)膜異位癥患者的痛經(jīng)癥狀，其在治療該病導(dǎo)致的不孕亦存在效果。在研究過(guò)程中，觀察組和對(duì)照組均有輕微不良反應(yīng)發(fā)生，筆者發(fā)現(xiàn)上述不良反應(yīng)均屬于孕三烯酮所引起的不良反應(yīng)，所以蠲痛飲加減方仍應(yīng)屬于一種安全性高的治療手段。

綜上所述，子宮內(nèi)膜異位癥繼發(fā)性痛經(jīng)的發(fā)病機(jī)制與EmAb密切相關(guān)，而蠲痛飲加減方可以部分逆轉(zhuǎn)該疾病的發(fā)展，從而改善患者預(yù)后。考慮可能此次入選樣本量較小有關(guān)，隨訪時(shí)間不長(zhǎng)等，故有待于增加樣本量，進(jìn)一步擴(kuò)大研究予以證實(shí)蠲痛飲對(duì)于改善子宮內(nèi)膜異位癥繼發(fā)性痛經(jīng)患者的預(yù)后及確切機(jī)制，為指導(dǎo)臨床治療提供參考價(jià)值。

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(2014-09-10收稿 責(zé)任編輯：徐穎)

Observation on Modified Juantong Decoction Against Endometriosis Dysmenorrhea by Inhibiting Emab

Xiao Ou1, Que Zhaojin2

(1DepartmentofGynecology,PengzhouChineseMedicineHospital,Sichuan611930,China； 2PengzhouPeople'sHospital,Sichuan611930,China)

Objective:To discuss the clinical curative effect and part of its mechanism of modified Juantong decoction for the treatment of endometriosis dysmenorrhea.Methods:Fifty cases of patients with endometriosis dysmenorrhea treated in our hospital during April 2011 to November 2013 were included in the study and divided into observation group and control group according to admission order, with 25 cases in each group. Patients in control group received oral gestrinone from the first day of their menstruation, 2 times per week, 2.5 mg/time, continuously for 12 weeks. The observation group had warm modified Juantong decoction apart from the same treatment as the control group, though from the second day after the menstruation ends, 2 times/day, 100 mL per time, continuously for 12 weeks. No other drugs were applied during treatment in both groups. hepatic and renal function, degree of dysmenorrhea score, endometrial antibody (EmAb) concentration of endometrial of the two groups of the patients after the treatment were observed.Results:1) after the drug intervention, dysmenorrhea score decreased, the decrease of observation group was more obvious (P<0.05); 2) through Western blotting and Elisa detection of EmAb level, it was found that endometrial EmAb level decreased in both of the two groups of patients, the down trend of EmAb serum concentration in the observation group was more significant than the control group (P<0.05); 3) both groups had no hepatic and renal function lesion.Conclusion:The increase of EmAb can induce endometriosis dysmenorrhea, and modified Juantong decoction can reduce EmAb concentration to treat endometriosis dysmenorrhea.

Endometriosis; Dysmenorrhea; Modified Juantong decoction; EmAb

國(guó)家自然科學(xué)基金項(xiàng)目(編號(hào)：30973690)

R271.1;R285.6

A

10.3969/j.issn.1673-7202.2015.06.016