馮玉臣

(黑龍江省黑河市第一人民醫(yī)院 164300)

近年來(lái)，保乳手術(shù)在我國(guó)已經(jīng)成為臨床廣泛使用的一種乳腺癌治療方法。無(wú)論從保乳手術(shù)療效還是手術(shù)所需的實(shí)施條件，在二級(jí)以上醫(yī)院幾乎不存在開(kāi)展該項(xiàng)技術(shù)的障礙，因此保乳手術(shù)開(kāi)展的廣度和數(shù)量都很迅猛。但在臨床實(shí)踐中，由于各地醫(yī)療機(jī)構(gòu)的條件不同，仍然還存在著不少需要解決的實(shí)際問(wèn)題，因此有必要就一些具體問(wèn)題予以討論，以期達(dá)成共識(shí)，更好地服務(wù)于患者。

1 資料與方法

1.1 一般資料 我院近一年來(lái)收治的0－I期乳腺癌患者20例行乳腺癌保乳術(shù)?；颊?0－55歲，平均42.5歲;腫瘤直徑1－3cm且距離乳頭＞3cm，其中右側(cè)乳腺癌8例，左側(cè)乳腺癌9例，房中間帶3例，邊界清楚，無(wú)胸壁粘連，腋窩淋巴結(jié)無(wú)腫大。術(shù)前對(duì)患者進(jìn)行彩超、鉬靶X線及MRI對(duì)腫瘤大小進(jìn)行確定，手術(shù)前后均進(jìn)行病理組織學(xué)檢查。本次納入患者自愿接受保乳術(shù)治療并簽署同意書，同意并能配合術(shù)后隨訪，為單發(fā)性腫瘤或局限同一象限，尚未浸潤(rùn)乳頭且無(wú)胸肌粘連，無(wú)胸部放射史，非妊娠期。術(shù)后生活質(zhì)量采取美國(guó)芝加哥癌癥治療功能評(píng)價(jià)系統(tǒng)進(jìn)行分析。

1.2 方法 保乳組患者行區(qū)段切除距離腫瘤邊緣2－3cm，在乳房外側(cè)至腋窩處做一切口切除腫瘤并做腋窩淋巴結(jié)清掃，位于其他部位腫瘤先做一切口切除腫瘤另外在乳房外側(cè)上方做一切口掃除淋巴結(jié);切除后將邊緣組織快速冰凍病理檢查確保為陰性，并在邊緣壁放置銀夾為化療標(biāo)記。術(shù)后47例患者均接受放、化療以及內(nèi)分泌治療，內(nèi)切外切野照射患者乳腺和胸;劑量5000c G y/5周;如有患者出現(xiàn)腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移則照射患側(cè)鎖骨上區(qū)和腋窩頂淋巴結(jié)區(qū)。所有患者化療均接受TAC方案，ER和PR陽(yáng)性患者進(jìn)行內(nèi)分泌治療。

2 結(jié)果

經(jīng)過(guò)治療和隨訪3年患者術(shù)后復(fù)發(fā)率3.5%，轉(zhuǎn)移率4.0%，生存率 92.5%。

3 討論

目前乳腺癌的發(fā)病率正在逐年上升，作為一種危害女性健康的惡性腫瘤近年來(lái)隨著醫(yī)療技術(shù)發(fā)展可更早期查出。為了提高患者存活率、降低復(fù)發(fā)率并提高術(shù)后生活質(zhì)量，乳腺癌手術(shù)正逐漸完善［1］。

3.1 保乳手術(shù)的適應(yīng)證“早期乳腺癌規(guī)范化保乳綜合治療的臨床研究”規(guī)定，乳腺癌原發(fā)腫瘤直徑≤3cm，腋窩淋巴結(jié)未捫及，且無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。我國(guó)有報(bào)道，對(duì)瘤體直徑≥3cm－≤5cm者，先行3～4周期新輔助化療，使腫瘤直徑縮小為3cm或以內(nèi)者，仍可行保乳術(shù)。保乳手術(shù)應(yīng)以不降低生存率，不增加復(fù)發(fā)率為原則，此外，它也有適當(dāng)?shù)氖中g(shù)指征(1)乳腺期別T1期或部分T2期病例腫瘤小于等于3cm，可考慮保乳手術(shù)方式。(2)腫瘤位置處于周圍型(邊緣)，即乳頭外3cm者適合，位于乳頭下及乳暈區(qū)或中心型不適合保乳手術(shù)。(3)保留乳房手術(shù)的患者乳房呈萎縮型或過(guò)小者亦不適合，因病灶切除，還要求切緣必須有正常的邊界，即距腫瘤外緣至少2～3cm，如切緣不足夠的正常組織易局部復(fù)發(fā)。(4)前哨淋巴結(jié)活檢(SLND)為陰性。因前哨淋巴結(jié)無(wú)轉(zhuǎn)移，則其他淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的發(fā)生率幾乎為零。保乳術(shù)意義在于使乳腺癌手術(shù)更加合理，更加個(gè)體化;手術(shù)范圍縮小，避免了諸多并發(fā)癥。

3.2 保乳手術(shù)術(shù)式

3.2.1 原發(fā)病灶的切除保乳手術(shù) 目的在于減少腫瘤術(shù)后局部復(fù)發(fā)的機(jī)會(huì)，同時(shí)達(dá)到最佳乳房美容效果。目前對(duì)于保乳手術(shù)擴(kuò)大切除范圍尚無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，多數(shù)學(xué)者主張切除腫瘤周圍正常腺體2cm，術(shù)中需做切緣冰凍切片檢查.如陽(yáng)性則再擴(kuò)大切除，直至陰性。

3.2.2 前哨淋巴結(jié)活檢技術(shù) 就解剖學(xué)定義而高.前哨淋巴結(jié)是乳腺淋巴循環(huán)至腋窩首先到達(dá)的第一個(gè)淋巴結(jié)。如果乳腺癌向該處轉(zhuǎn)移，則癌細(xì)胞會(huì)被這一防衛(wèi)屏障哲時(shí)阻擋，其后才會(huì)繼續(xù)向下一站轉(zhuǎn)移。如果前哨淋巴結(jié)活檢為陰性，那就可以不行腋窩淋巴結(jié)清掃。對(duì)于術(shù)后病理證實(shí)腋淋巴結(jié)陰性的乳腺癌患者，腋淋巴結(jié)清掃木身并無(wú)任何治療意義。初步研究表明.乳腺癌前哨淋巴結(jié)活檢是一種安全、可行的方法。前哨淋巴結(jié)活檢技術(shù)的開(kāi)展，既能準(zhǔn)確地預(yù)測(cè)腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情，又能使前哨淋巴結(jié)活檢陰性的患者免除了腋淋巴清掃的痛苦，使乳腺癌保乳手術(shù)更加合理。

4 總結(jié)

乳腺癌外科治療總的趨勢(shì)是手術(shù)切除范圍趨向理性。重視多學(xué)科的全身治療，對(duì)早期乳腺癌采用以保留乳房的保守性手術(shù)為主，以放射治療為基礎(chǔ)，輔助全身化療的綜合治療［2］。對(duì)較大的原發(fā)乳腺癌，通過(guò)新輔助化療，提高了手術(shù)的切除率和保乳手術(shù)的比例。隨著早期診斷技術(shù)的提高、前哨淋巴結(jié)活檢技術(shù)的開(kāi)展，放療設(shè)備的改進(jìn)以及綜合治療的應(yīng)用.相信保乳手術(shù)終將逐步取代改良根治術(shù)而成為主要術(shù)式，使乳腺癌治療更加人性化、個(gè)體化。

保乳術(shù)治療早期乳腺癌患者能減低患者身體痛苦和提高術(shù)后生活質(zhì)量，在進(jìn)行彩超、鉬靶X線及MR I等配合下為乳腺癌早期患者最佳術(shù)式。

［1］孔雷，楊華麗，李煒等.早期乳腺癌保乳手術(shù)與根治術(shù)的臨床療效分析［J］.上海交通大學(xué)學(xué)報(bào)(醫(yī)學(xué)版)，2009，29(10):1266 －1268.

［2］易石堅(jiān)等.乳腺癌保乳手術(shù)治療研究進(jìn)展［J］.中國(guó)普通外科雜志，2005，4(4):291－293.