河北省邯鄲市第一醫(yī)院 范曉靜

隨著新型醫(yī)療改革的不斷深化，醫(yī)院開始進行市場化運營，在復雜的運營環(huán)境中，醫(yī)患之間的矛盾有加重的趨勢。醫(yī)院病歷是記錄醫(yī)院醫(yī)療、科研和教學等活動的重要依據(jù)，醫(yī)院病歷管理和審核的質量直接決定著病歷質量的優(yōu)劣，直接或者間接的反映著醫(yī)院的醫(yī)療服務水平。因此，如何加強醫(yī)院的醫(yī)保病歷審核，提高醫(yī)院的管理水平提高，已經成為醫(yī)院管理者關注的重點。然而，當前我國很多醫(yī)院的病歷管理質量不高，醫(yī)院病歷審核機構不健全，管理人員病歷審核意識不強，缺乏專業(yè)的管理人才，使得病歷管理存在很多漏洞。因此，本文分析了醫(yī)保病歷審核中存在的問題，并提出相應的應對策略。

一、醫(yī)保病歷審核存在的問題

（一）醫(yī)院病歷檔案管理機制不健全

現(xiàn)階段很多醫(yī)院都已經形成了一套適合自身發(fā)展的管理制度，并且能夠在各部門嚴格執(zhí)行，但是，醫(yī)院病歷檔案管理體制卻十分不完善，很多醫(yī)院的病歷檔案管理制度比較落后，很多年都沒有進行更新，這嚴重影響了醫(yī)院整體的管理效率。此外，一些醫(yī)院缺失病歷檔案管理機構，造成醫(yī)院病歷檔案儲存不及時，病歷檔案出現(xiàn)丟失和破損的問題，使得檔案管理失去了其真正的價值和意義，給醫(yī)院的病歷檔案管理工作帶來不便。

（二）醫(yī)院管理者對病歷審核認識不到位

目前，很多醫(yī)院的管理層對病歷檔案的認識不到位，不能充分認識到醫(yī)院病歷檔案管理的重要性，簡單的認為醫(yī)院病歷檔案的利用價值不高，對病歷檔案的管理十分簡單，缺乏技術性，忽略了醫(yī)院病歷檔案在醫(yī)療、教學和科研以及醫(yī)療糾紛等方面的重要作用?，F(xiàn)階段，醫(yī)院病歷病人就診程序一般都是先掛號，然后領取一本病歷診療手冊，在醫(yī)生診療完成之后由病人直接帶走，沒有在醫(yī)院留存?zhèn)浞?，即使是醫(yī)院留存了備份，也只是簡單將病人檔案收集起來，沒能形成系統(tǒng)的病歷檔案管理系統(tǒng)。由于病歷檔案管理的缺失，不但造成醫(yī)院診療信息的流失，更重要的是使得醫(yī)院在越來越多的醫(yī)療訴訟中處于被動地位。

（三）病歷檔案質量不高，反映的信息可用性不強

病歷檔案是醫(yī)院進行醫(yī)療服務信息的主要載體，但是因為當前很多醫(yī)護人員沒有形成良好的病歷保存習慣，病歷審核制度缺失以及醫(yī)護人員自身能力不強導致病歷檔案書寫上存在很多問題，主要包括以下幾個方面：首先是病歷書寫的時候不夠認真，對醫(yī)學用于的使用不夠規(guī)范，尤其是在填寫空白病歷時，由于第一次病歷填寫的不完全，一些項目存在漏填和空填的現(xiàn)象，使得后期的病歷使用價值不高，嚴重影響了病歷的質量；其次，病歷的填寫中診斷依據(jù)不夠充分，主要診斷和次要診斷順序不清，并且沒有上級醫(yī)生的查房和處理意見；再次，醫(yī)院病歷的書寫的過程中，醫(yī)生的字跡比較潦草，很難看清楚病歷上寫的是什么內容，甚至一些病歷還存在隨意更改的現(xiàn)象，這些情況都造成了醫(yī)院病歷質量的低下，沒有較大的參考價值，在一定的程度上影響了醫(yī)院病歷檔案的使用價值和可信程度。

二、加強醫(yī)保病歷審核的應對策略

（一）轉變觀念，提高病歷審核意識

隨著新型醫(yī)療改革制度的不斷完善，醫(yī)療服務法律法規(guī)不斷完善，人們的法律觀念和維權意識日益增強，病歷的法律效益逐漸顯現(xiàn)出來，因此，醫(yī)院管理者必須充分重視到病歷審核的重要性，轉變思想觀念，切實加強醫(yī)保病歷管理，保證醫(yī)保病歷書寫質量的同時，努力做好病歷的質量控制，只有這樣才能保證病歷管理的科學性和合理性。

（二）建立健全病歷檔案審核和管理機制

醫(yī)院的病歷檔案審核和管理工作必須與醫(yī)院的發(fā)展同步起來，首先應該不斷的建立和完善醫(yī)院病歷檔案管理制度，遵循科學性和及時性的原則，不斷規(guī)范醫(yī)院的病歷檔案管理工作；其次，應該建立健全醫(yī)院病歷檔案管理機構，機構人員應該對病歷檔案管理嚴格按照相關制度執(zhí)行，明確職能分工，將檔案管理工作的責任落實到個人，這樣才能保證病歷檔案管理的科學性和規(guī)范化。

（三）加強人才培訓，完善檔案管理人員考評機制

為了加強醫(yī)院病歷檔案管理工作，必須強化醫(yī)院病歷檔案管理人員的培訓，要將醫(yī)院病歷檔案管理人員的培養(yǎng)納入到醫(yī)院人才隊伍建設計劃中，積極開展定期專業(yè)素質培訓，不斷提升醫(yī)院病歷檔案管理人員的專業(yè)素質和應用技巧。同時加強醫(yī)院檔案管理人才的吸收和引進工作，不斷充實醫(yī)院病歷檔案管理人才梯隊，實現(xiàn)醫(yī)院病歷檔案管理工作的健康發(fā)展。

三、結束語

隨著新型醫(yī)療改革的不斷深化，在市場化運營過程中，醫(yī)院面臨著復雜的經營環(huán)境，同時，隨著人們的法律觀念和維權意識日益加強，醫(yī)院病歷管理成為加強醫(yī)院管理水平的重要手段，科學的病歷審核和管理可以有效的改善醫(yī)患之間的關系，因此，醫(yī)院方面必須充分認識到病歷審核管理的重要性，建立健全病歷審核機制，加強人員素質培訓，切實提高醫(yī)保病歷審核和管理質量，促進醫(yī)院改革的健康穩(wěn)定進行。

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