張春歡 呂莉 邵新中 楊元斐 周偉龍

玉米收割機致手外傷損傷的特殊性與手術(shù)治療對策

張春歡 呂莉 邵新中 楊元斐 周偉龍

目的 探討玉米收割機致手外傷損傷的特殊性與手術(shù)治療對策。方法 選取治療的玉米收割機致開放性手外傷患者共66例?；颊呷朐汉?，醫(yī)護人員對患者進行統(tǒng)計:本次研究傷者66例，均為玉米收割機所致，其中單純手外傷60例，合并下肢或全身復(fù)合傷5例，下肢損傷1例;患者手術(shù)次數(shù)最多為7次，最少為1次，平均為2.88次;1例患者未做手術(shù)，1例患者受傷經(jīng)處理后擇期手術(shù)，2例患者于外院手術(shù)后轉(zhuǎn)來我院，其中1例患者入院觀察數(shù)天后拒絕手術(shù)，63例患者急診手術(shù)。結(jié)果 66例患者共有58例患者經(jīng)一次或多次手術(shù)最終創(chuàng)面閉合后出院，8例患者在創(chuàng)面愈合前出院。結(jié)論 玉米收割機致手外傷是由于操作不當(dāng)，未按操作規(guī)程所引起，傷情復(fù)雜，污染嚴重，手術(shù)次數(shù)多，住院時間長，致殘率高，給患者的經(jīng)濟帶來沉重的負擔(dān)，徹底清除壞死組織、充分通暢引流，根據(jù)細菌培養(yǎng)選擇敏感的抗生素是控制感染的有效方法。

玉米收割機;損傷特殊性;原因;手術(shù)治療對策;感染

隨著社會經(jīng)濟的不斷發(fā)展及科學(xué)技術(shù)進步的日益提高，現(xiàn)如今各種農(nóng)用機器在農(nóng)業(yè)生產(chǎn)中發(fā)揮的作用越來越顯著，同時，機器致手外傷的機會也隨之增加。損傷的機制及特殊性也發(fā)生著變化。在骨科急診病例中，開放性手外傷占有很大比例，這其中很多是農(nóng)用機器所致。近些年隨著玉米收割機的廣泛使用，玉米收割機致手外傷越來越多，玉米收割機在加快玉米收割的同時導(dǎo)致了農(nóng)民手外傷數(shù)量的劇增，給家庭和社會帶來了沉重的負擔(dān)，已經(jīng)引起了全社會的高度關(guān)注。因為玉米收割機導(dǎo)致手外傷損傷機制、損傷的程度、致病細菌較傳統(tǒng)的外傷處理和手術(shù)方法選擇有著明顯的區(qū)別。毀損的性質(zhì)、組織壞死和感染的程度給臨床修復(fù)帶來了極大的困難，是手外科醫(yī)生非常棘手的問題。因此針對玉米收割機所致手外傷的損傷機制特點及對手外傷毀損和污染的程度、致病菌的類型進行分析評估，選擇相應(yīng)的對策及手術(shù)方法，為玉米收割機致手外傷的處理提供理論依據(jù)和方法，達到最大程度保留手的外形和功能的目的。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2014年9至10月來我院就診玉米收割機致手外傷患者共66例，男50例，女16例;年齡5～78歲，平均年齡41.97歲;其中20歲以下患者2例，20～29歲患者9例，30～39歲患者21例，40～49歲患者13例，50～59歲患者13例，60歲及以上患者8例。其中單純手外傷60例，合并下肢或全身復(fù)合傷5例，下肢損傷1例;受傷在掌指關(guān)節(jié)以遠者為21例，1指4例，2指4例，3指3例，4指7例，5指3例;受傷在腕關(guān)節(jié)以遠(包括腕關(guān)節(jié))者有41例，傷及前臂者3例。患者傷后至手術(shù)開始時間長為1～12.5 h，平均時長 7.00 h;患者住院天數(shù) 4 ～105 d，平均41.3 d;手術(shù)次數(shù)1～7次，平均2.88次;一次手術(shù)者13例，二次手術(shù)者14例，三次手術(shù)者19例，四次手術(shù)者13例，五次手術(shù)者1例，六次手術(shù)者4例，7次手術(shù)者1例，1例患者未做手術(shù);1例患者受傷經(jīng)處理后擇期手術(shù)，2例患者于外院手術(shù)后轉(zhuǎn)來我院，其中1例患者入院觀察數(shù)天后拒絕手術(shù)，63例患者急診手術(shù)。行1次或多次VSD覆蓋術(shù)者43例，行皮瓣修復(fù)術(shù)者22例，行植皮術(shù)者29例。

其中對31例進行分泌物培養(yǎng)+藥敏，結(jié)果顯示:單純銅綠假單胞菌19例，單純普通變形桿菌2例，銅綠假單胞菌合并普通變形桿菌1例，陰溝腸桿菌3例，肺炎克雷伯菌肺炎亞種1例，腦膜膿毒性金黃桿菌1例，無細菌生長4例。

1.2 治療方法

1.2.1 傷口清理:早期清創(chuàng)是預(yù)防感染和促進傷口愈合的重要措施，應(yīng)遵循清創(chuàng)術(shù)的原則，由外及里，由淺入深地按層次有計劃清創(chuàng)，本組病例在臂叢麻醉或指根神經(jīng)阻滯麻醉或全麻下實施手術(shù)。無菌肥皂水沖洗傷口周圍皮膚兩遍，0.9%氯化鈉溶液和3%雙氧水沖洗傷口，常規(guī)消毒手術(shù)區(qū)域的皮膚，清除傷口內(nèi)的異物及壞死組織，盡量保留有可能成活的組織，稀釋碘伏液消毒創(chuàng)口，再用0.9%氯化鈉溶液進行沖洗。

1.2.2 骨折處理:根據(jù)骨折的性質(zhì)部位，選擇合適固定方式針對穩(wěn)定性骨折采取指板石膏外固定，不穩(wěn)定骨折可選用克氏針或外固定架或微型鋼板等固定材料，無法修復(fù)的粉碎性骨折或骨缺失做指截短術(shù)，處理殘指時盡量保持手指長度。

1.2.3 肌腱與神經(jīng)的處理:肌腱是手各個關(guān)節(jié)活動中的傳動裝置，具有良好的滑動功能。肌腱損傷將導(dǎo)致手活動功能受限。若肌腱較完整，彈性長度可，一期直接縫合，若肌腱質(zhì)量差或缺損較多或已壞死，一期將壞死的肌腱清除，待創(chuàng)面愈合后可行肌腱移植或轉(zhuǎn)位，或者進行功能重建。

神經(jīng)損傷應(yīng)盡早修復(fù)，修復(fù)愈早，恢復(fù)效果愈好。直接縫合無明顯張力即一期修復(fù)，若張力大或缺損較多，可行曠置，創(chuàng)面愈合后行神經(jīng)移植再行修復(fù)。曠置時將遠端修整后，縫合在臨近神經(jīng)側(cè)面外膜開窗處。所有的損傷神經(jīng)都用8-0以上的無損傷線在顯微鏡下無張力吻合。

1.2.4 皮膚軟組織損傷修復(fù):早期皮膚覆蓋是受傷后預(yù)防感染和處理深部組織損傷的有效措施。清創(chuàng)后盡可能選擇無張力閉合傷口軟組織缺損，這樣可最大限度保留指骨長度;手指末端缺損較小可選用V-Y皮瓣覆蓋創(chuàng)面，手指指被指腹缺損面積較大，則可選取交腹皮瓣進行修復(fù)，手掌手背或腕部大面積皮膚缺損可采取采用交腹皮瓣，尺動脈穿支皮瓣、鼻煙窩皮瓣、髂腹股溝皮瓣等。皮膚撕脫傷脫套傷，采取皮膚修薄后原位縫合覆蓋VSD材料負壓吸引暫時閉合創(chuàng)面;創(chuàng)面條件不好，可將軟組織聚攏縫合后，覆蓋VSD材料，刺激肉芽生長，后期擴創(chuàng)后根據(jù)創(chuàng)面情況，再行皮瓣或植皮等閉合創(chuàng)面。感染的創(chuàng)面可經(jīng)再次或多次擴創(chuàng)，將壞死的骨質(zhì)肌腱去除，最終行植皮或皮瓣覆蓋創(chuàng)面。

1.3 術(shù)后處理 術(shù)后復(fù)查X線查看內(nèi)固定位置，抬高患肢利于消腫，及時足量應(yīng)用抗生素，活血藥物等，積極處理疼痛腫脹等并發(fā)癥，常規(guī)換藥，術(shù)后24～48 h拔出引流條，對于感染的創(chuàng)面，反復(fù)多次擴創(chuàng)換藥，根據(jù)細菌培養(yǎng)結(jié)果及時更換敏感的抗生素，控制感染后選取合適的手術(shù)方法進一步治療。

2 結(jié)果

2.1 患者治療轉(zhuǎn)歸 本次回顧性分析研究中，66例患者共有58例患者經(jīng)一次或多次手術(shù)最終創(chuàng)面閉合后出院，8例患者在創(chuàng)面愈合前由于個人原因拒絕進一步手術(shù)出院。

其中29例植皮患者26例植皮成活可，1例患者植皮后創(chuàng)面少量滲出，骨質(zhì)外露，行交腹皮瓣修復(fù)術(shù)，斷蒂后創(chuàng)面閉合，2例患者植皮后部分壞死，由于個人原因未進一步治療。

22例皮瓣修復(fù)術(shù)后患者18例皮瓣血運好，無紅腫及明顯滲出，完好覆蓋創(chuàng)面;1例患者行尺動脈腕上皮支皮瓣修復(fù)術(shù)后皮瓣部分壞死，經(jīng)擴創(chuàng)植皮后植皮成活可，創(chuàng)面得以閉合;1例剔骨皮瓣者皮瓣周圍滲出較多，經(jīng)擴創(chuàng)縫合后傷口閉合;1例交腹皮瓣斷蒂后周圍滲出較多，取出死骨后創(chuàng)面閉合;1例交腹皮瓣斷蒂后皮瓣顏色暗，滲出多，血運差，皮溫低，經(jīng)殘端修整后傷口愈合。3例患者經(jīng)截肢后創(chuàng)面愈合，其截肢平面分別為:腕關(guān)節(jié)、前臂中下段、股骨遠端。上述所有患者均有開放性傷口。

2.2 并發(fā)癥 由于是機器傷，因此極易造成感染;創(chuàng)傷復(fù)雜，導(dǎo)致大多患者肢體或指體缺損，給自身生活造成巨大影響，生活質(zhì)量極大下降;住院時間長，手術(shù)次數(shù)多，給患者造成心理上的障礙。

3 討論

手是結(jié)構(gòu)精細，功能復(fù)雜的部位，在人們的日常工作和生活中發(fā)揮著及其重要的作用，和外界接觸越頻繁，手外傷的風(fēng)險也越高。手受傷后就診時間的長短直接影響手術(shù)效果的好壞，應(yīng)盡快治療。通過對患者受傷情況進行分析發(fā)現(xiàn)，設(shè)備操作條件以及相關(guān)安全防護措施不全面是導(dǎo)致農(nóng)機致開放性手外傷主要原因?；颊叨辔唇?jīng)受相關(guān)機械操作培訓(xùn)，過程中違反操作規(guī)定及章程，或是患者在選擇購買機器過程中，貪圖便宜和方便，未選擇經(jīng)過相關(guān)質(zhì)監(jiān)部門檢驗達標的產(chǎn)品進而造成受傷事故。部分機械在使用年份較長，維修以及保養(yǎng)情況較差，或是患者在維修保養(yǎng)過程未使用正規(guī)零配件也是患者在使用過程中發(fā)生機械故障進而導(dǎo)致事故的間接原因。

職業(yè)傷害的發(fā)生與人的因素、工作地點、生產(chǎn)設(shè)備、工作性質(zhì)及安全管理系統(tǒng)等物理和社會因素有關(guān)。而且這些因素的影響強度因時間和企業(yè)的類型不同而有很大差異［1］。加強對農(nóng)機操作人員，特別是年輕人的安全防護教育，進行機器性能、結(jié)構(gòu)和操作規(guī)程的專業(yè)培訓(xùn)。定期搞好機器檢測及維修，保證機器的重要零部件的完好。啟動后，若檢修必須熄火。操作機器時要擠緊衣袖褲腿，戴好口罩。作物把一旦卷進機器，不能用力拉拽，否則會軋傷手臂，更不能坐在機器上或用腳拖踹機器。機器需要調(diào)整或排除故障時，都必須要停機。增加機器防護裝置，確保安全。夜間工作時應(yīng)有照明和信號提醒措施。工作時注意勞逸結(jié)合，連續(xù)工作切不宜時間過長，切不能過度疲勞，且工作前不應(yīng)飲酒，國內(nèi)外作者認為飲酒是職業(yè)傷害的重要因素之一［2，3］。

對于玉米收割機致手外傷嚴重者最主要的是覆蓋創(chuàng)面，為后期的功能修復(fù)做準備。選擇植皮或皮瓣要根據(jù)創(chuàng)面的情況。創(chuàng)面小無骨質(zhì)肌腱外露者可行皮片移植覆蓋創(chuàng)面。但如果創(chuàng)面部位經(jīng)常摩擦，盡量選擇皮瓣。創(chuàng)面大、深層組織外露者必須行皮瓣覆蓋。本研究中22例患者經(jīng)皮瓣修復(fù)后覆蓋創(chuàng)面。為交腹皮瓣，髂腹股溝皮瓣，鼻煙窩皮瓣，尺動脈腕上皮支皮瓣，剔骨皮瓣，大腿轉(zhuǎn)移皮瓣等。3例患者受傷嚴重，感染嚴重，經(jīng)截肢后創(chuàng)面愈合，其截肢平面分別為:腕關(guān)節(jié)、前臂中下段、股骨遠端。交腹皮瓣與髂腹股溝皮瓣均為帶蒂皮瓣，需二次斷蒂，鼻煙窩皮瓣，尺動脈腕上皮支皮瓣一次手術(shù)便可覆蓋創(chuàng)面，較交腹皮瓣與髂腹股溝皮瓣較少了手術(shù)次數(shù)，縮短了住院時間，減輕了患者負擔(dān)。但皮瓣的選擇要根據(jù)創(chuàng)面的位置，在多種皮瓣可供選擇的時候盡量選擇創(chuàng)傷小、安全程度高的一種。

由于機械擠壓傷、絞傷致使組織挫滅嚴重，失活組織分辨不清，清創(chuàng)不徹底，是造成開放性手外傷術(shù)后感染的主要原因。創(chuàng)緣皮膚張力大，局部血運差也是造成感染的原因之一［4］。玉米收割機本身機器上有機油，污染重，受傷時手部沾染大量機油、秸稈、玉米粒等污染物，這些都是造成術(shù)后感染的重要原因。開放性傷口在空氣中暴露的時間越長，受到感染機會也越大，同時受傷組織局部結(jié)構(gòu)破壞，抗感染能力大大降低，因此傷后時間與術(shù)后感染有顯著的關(guān)系。有報道指出手術(shù)持續(xù)時間愈長，術(shù)后感染率愈高。手術(shù)部位長時間暴露于空氣中，可使創(chuàng)面的細菌數(shù)量增多，同時長時間牽拉使傷口組織損傷加重，造成局部抵抗力下降，再有手術(shù)持續(xù)時間越長，可能造成出血越多，麻醉時間也相應(yīng)越長，致使機體抵抗力下降，感染機會大大增加?？咕厥褂梅N類與感染有關(guān)，種類越多，感染率越高，因此要嚴格合理的應(yīng)用抗生素，絕不能過分依賴抗生素，更不能濫用抗生素［5］。

綜上所述，玉米收割機致手外傷是由于操作不當(dāng)，未按操作規(guī)程引起，創(chuàng)傷大，傷情復(fù)雜，污染嚴重，手術(shù)次數(shù)多，住院時間長，致殘率高，給患者的經(jīng)濟帶來沉重的負擔(dān)，承擔(dān)著巨大的精神壓力，應(yīng)引起全社會的關(guān)注;在急診處理中，嚴格按照手外傷的處理原則進行清創(chuàng)處理，有針對性的采取多次擴創(chuàng)、VSD覆蓋及皮片和皮瓣移植的方法，最大限度保留的外形及手的功能;徹底清除壞死組織、充分通暢引流，根細菌培養(yǎng)選擇敏感的抗生素是控制感染的有效方法;生產(chǎn)廠家要加強機器防護裝置。加強對玉米收割機操作人員，特別是年輕人的安全防護教育，進行機器性能、結(jié)構(gòu)和操作規(guī)程的專業(yè)培訓(xùn)。搞好機器檢測及維修，保證機器的重要零部件的完好。工作時注意勞逸結(jié)合，連續(xù)工作切不宜時間過長，切不能過度疲勞。開展醫(yī)療衛(wèi)生知識宣講，以提高人民群眾對自身安全的重視程度，減少事故的發(fā)生。

1 Krug EG，Sharma GK，Lozano R.The global burden of injuries.Am J Public Health，2000，90:523-526.

2 王正球.農(nóng)機致傷的預(yù)防和急救.湖南農(nóng)業(yè)，1999，48:28.

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4 劉銘然，鐘書強，孔瑞楓.開放手外傷術(shù)后感染8例原因分析.中外醫(yī)療，2011，30:84.

5 尚磊，嚴金燕.開放性創(chuàng)傷清創(chuàng)術(shù)后創(chuàng)口感染的影響因素分析.中華醫(yī)院管理雜志，1996，12:542-543.

R 619.5

A

1002－7386(2015)21－3245－03

10.3969/j.issn.1002 －7386.2015.21.014

050051 石家莊市，河北醫(yī)科大學(xué)第三醫(yī)院手外科

呂莉，050051 石家莊市，河北醫(yī)科大學(xué)第三醫(yī)院;

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2015－05－21)