劉海軍 謝祖勤 謝婷婷 王長明 徐 平

（遵義醫(yī)學院附屬醫(yī)院，貴州 遵義563000）

1 資料與方法

1.1 臨床資料 患者，男，27歲，意識障礙、不語伴大便失禁40＋d，加重伴四肢不自主抖動1周入院。40＋d前患者在外大量飲酒，并吸食海洛因后昏迷，送當地醫(yī)院查體：雙瞳針尖樣瞳孔，左側肢體活動減少，深昏迷狀，由于家屬隱瞞吸毒情況，當地醫(yī)院按照急性酒精中毒給予鹽酸納洛酮治療后意識無好轉，血氧飽和度在80%左右，雙肺大量濕啰音，可聞及大量彌漫性水泡音，經治療后神志清楚，可言語，但是較正常時減少，語調較低，可經家屬攙扶行走，但一直存在左側肢體較右側活動減少，同時存在二便失禁。1周前時有打呵欠，全身多汗，新發(fā)四肢抖動，發(fā)作時口唇緊閉，雙眼亂動，無口吐白沫及肢體抽搐。抖動結束后全身大汗，緘默不語。家屬訴既往有經鼻吸食海洛因情況，無皮膚注射毒品情況。入我院查體：T 37℃、BP 99／64mmHg（1mmHg＝0.133kPa）。神經系統(tǒng)查體：意識模糊，表情淡漠問，不語（談及傷心事時有情感反應，但仍不語），右側鼻唇溝稍淺，四肢肌張力稍增強，痛刺覺檢查時左側肢體較右側肢體活動減少，可見左下肢不自主運動，左側腕關節(jié)過屈位（屈肌張力增高），右側肱二頭肌反射、橈骨膜反射亢進，右側膝反射亢進，右側踝陣攣陽性，左側膝反射活躍，左側夏達克征陽性。入院時查頭顱 MRI（siemens 3.0T）提示：雙側大腦普遍呈長T2、T1信號（見圖1、圖2）。提示大腦白質廣泛變性水腫，考慮中毒或腦炎。

1.2 治療過程 入院診斷海洛因中毒性腦病。給予高壓氧艙治療、針灸、肢體低頻脈沖電治療、慢性小腦電刺激；胞磷膽堿鈉注射液、神經營養(yǎng)藥物單唾液酸四己糖神經節(jié)苷脂鈉注射液、抗感染、谷紅注射液及一般支持治療。

2 結 果

治療30d后復查頭顱MRI提示：雙側大腦白質、胼胝體普遍呈長T1、T2信號，增強掃描未見強化（見圖3、圖4）。提示大腦白質廣泛變性水腫，考慮中毒或腦炎，與入院時頭顱MRI檢查結果比較病灶范圍減少。第35d后患者神志清楚，交談切題，可進行簡單對話，但進一步溝通時不再言語，可經家屬攙扶行走，仍有左側肢體較右側肢體活動減少，其余神經系統(tǒng)檢查較入院時無明顯改變，家屬要求出院，予帶藥出院。

3 討 論

目前毒品濫用形式來看海洛因依然是我國主要毒品之一［1］。海洛因主要成分為二乙酰嗎啡和嗎啡，在體內代謝快，可經胃腸道及鼻黏膜吸收，特別是經鼻黏膜吸收的途徑為經鼻燙吸海洛因，某些毒素未經血液而直接經鼻黏膜及嗅絲作用于神經組織，不用通過血腦屏障直接對大腦產生作用，引起自身變態(tài)反應，靜脈注射者毒品中的毒素與血液中的受體蛋白結合產生性質活潑的氮自由基反應和脂質過氧反應，這些反應的病理導致加劇腦損害［2］。該患者為海洛因所致的中樞神經系統(tǒng)損害而非典型的戒斷反應（血壓和脈搏改變、流涕、震顫、失眠、腹瀉、肌肉疼痛、疲乏、發(fā)冷、發(fā)熱、渴求藥物等）?；颊呱窠浵到y(tǒng)損害為大腦皮層高級功能的損害、皮質脊髓束的損害及皮質腦干束的損害，表現(xiàn)為精神癥狀、肢體癱瘓、中樞性面癱。持續(xù)使用或一次性大劑量使用海洛因能引起神經系統(tǒng)的急慢性損害，以腦損傷多見，其次為神經傳導通路損傷，偶見脊髓損傷。頭顱MRI具有診斷性的特征為病變部位在腦白質，包括大腦、小腦的白質及腦干，基底節(jié)傳導束和胼胝體廣泛受累。本例患者頭顱MRI印證，出現(xiàn)了以上損害特點。海洛因引起腦損傷在臨床上主要表現(xiàn)為急性海洛因中毒性腦病、急性海洛因中毒后遲發(fā)性腦病、慢性海洛因中毒性腦病及海洛因海綿狀白質腦病，后三種腦病因臨床和影像的一致性實質為一種腦??；也可表現(xiàn)為癲癇發(fā)作或類帕金森綜合征。李曉裔［3］對海洛因依賴者神經電生理測定的結果顯示海洛因依賴者神經系統(tǒng)運動、感覺及自主神經傳導通路均受到廣泛損害［4］。該例患者既有運動系統(tǒng)損害體征，也有大、小便失禁等自主神經功能損害的體征，與上述研究相符。

通過本例患者的報告不難看出，診斷該病可通過詳細的病史詢問、查體及重要的頭顱MRI檢查可幫助診斷?？偨Y該患者治療計劃，并未應用激素，而劉天明［5］報道的海洛因中毒性神經系統(tǒng)損害21例患者應用糖皮質激素治療后病人癥狀體征有所改善，提示對于海洛因中毒性神經系統(tǒng)損害在采取綜合治療措施同時大量激素治療，效果理想。本次患者診治經驗與上述診療不同，亦有較好的療效，或可為該病診治提供又一參考，但因病例數較少尚需要進一步研究證實。

［1］ 郝偉，于欣.精神病學［M］.第7版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2013：77.

［2］ 胡雪芹，高冬梅，周琳.海洛因中毒性腦病的臨床分析與影像學表現(xiàn)［J］.中國熱帶醫(yī)學，2010，10（1）：100－101.

［3］ 李曉裔.海洛因依賴者的神經電生理研究［J］.現(xiàn)代電生理雜志，2006，13（4）：205－207.

［4］ 劉徽婷，王嘉軍.海洛因依賴者神經－內分泌－免疫功能損傷［J］.中國藥物依賴性雜志，2009，18（1）：10－12.

［5］ 劉天明.21例海洛因中毒性神經系統(tǒng)損害臨床分析［J］.中國工業(yè)醫(yī)學雜志，2011，24（1）：25.