劉海軍 謝祖勤 謝婷婷 王長明 徐 平

（遵義醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院，貴州 遵義563000）

1 資料與方法

1.1 臨床資料 患者，男，27歲，意識障礙、不語伴大便失禁40＋d，加重伴四肢不自主抖動1周入院。40＋d前患者在外大量飲酒，并吸食海洛因后昏迷，送當(dāng)?shù)蒯t(yī)院查體：雙瞳針尖樣瞳孔，左側(cè)肢體活動減少，深昏迷狀，由于家屬隱瞞吸毒情況，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院按照急性酒精中毒給予鹽酸納洛酮治療后意識無好轉(zhuǎn)，血氧飽和度在80%左右，雙肺大量濕啰音，可聞及大量彌漫性水泡音，經(jīng)治療后神志清楚，可言語，但是較正常時減少，語調(diào)較低，可經(jīng)家屬攙扶行走，但一直存在左側(cè)肢體較右側(cè)活動減少，同時存在二便失禁。1周前時有打呵欠，全身多汗，新發(fā)四肢抖動，發(fā)作時口唇緊閉，雙眼亂動，無口吐白沫及肢體抽搐。抖動結(jié)束后全身大汗，緘默不語。家屬訴既往有經(jīng)鼻吸食海洛因情況，無皮膚注射毒品情況。入我院查體：T 37℃、BP 99／64mmHg（1mmHg＝0.133kPa）。神經(jīng)系統(tǒng)查體：意識模糊，表情淡漠問，不語（談及傷心事時有情感反應(yīng)，但仍不語），右側(cè)鼻唇溝稍淺，四肢肌張力稍增強，痛刺覺檢查時左側(cè)肢體較右側(cè)肢體活動減少，可見左下肢不自主運動，左側(cè)腕關(guān)節(jié)過屈位（屈肌張力增高），右側(cè)肱二頭肌反射、橈骨膜反射亢進，右側(cè)膝反射亢進，右側(cè)踝陣攣陽性，左側(cè)膝反射活躍，左側(cè)夏達克征陽性。入院時查頭顱 MRI（siemens 3.0T）提示：雙側(cè)大腦普遍呈長T2、T1信號（見圖1、圖2）。提示大腦白質(zhì)廣泛變性水腫，考慮中毒或腦炎。

1.2 治療過程 入院診斷海洛因中毒性腦病。給予高壓氧艙治療、針灸、肢體低頻脈沖電治療、慢性小腦電刺激；胞磷膽堿鈉注射液、神經(jīng)營養(yǎng)藥物單唾液酸四己糖神經(jīng)節(jié)苷脂鈉注射液、抗感染、谷紅注射液及一般支持治療。

2 結(jié) 果

治療30d后復(fù)查頭顱MRI提示：雙側(cè)大腦白質(zhì)、胼胝體普遍呈長T1、T2信號，增強掃描未見強化（見圖3、圖4）。提示大腦白質(zhì)廣泛變性水腫，考慮中毒或腦炎，與入院時頭顱MRI檢查結(jié)果比較病灶范圍減少。第35d后患者神志清楚，交談切題，可進行簡單對話，但進一步溝通時不再言語，可經(jīng)家屬攙扶行走，仍有左側(cè)肢體較右側(cè)肢體活動減少，其余神經(jīng)系統(tǒng)檢查較入院時無明顯改變，家屬要求出院，予帶藥出院。

3 討 論

目前毒品濫用形式來看海洛因依然是我國主要毒品之一［1］。海洛因主要成分為二乙酰嗎啡和嗎啡，在體內(nèi)代謝快，可經(jīng)胃腸道及鼻黏膜吸收，特別是經(jīng)鼻黏膜吸收的途徑為經(jīng)鼻燙吸海洛因，某些毒素未經(jīng)血液而直接經(jīng)鼻黏膜及嗅絲作用于神經(jīng)組織，不用通過血腦屏障直接對大腦產(chǎn)生作用，引起自身變態(tài)反應(yīng)，靜脈注射者毒品中的毒素與血液中的受體蛋白結(jié)合產(chǎn)生性質(zhì)活潑的氮自由基反應(yīng)和脂質(zhì)過氧反應(yīng)，這些反應(yīng)的病理導(dǎo)致加劇腦損害［2］。該患者為海洛因所致的中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害而非典型的戒斷反應(yīng)（血壓和脈搏改變、流涕、震顫、失眠、腹瀉、肌肉疼痛、疲乏、發(fā)冷、發(fā)熱、渴求藥物等）?；颊呱窠?jīng)系統(tǒng)損害為大腦皮層高級功能的損害、皮質(zhì)脊髓束的損害及皮質(zhì)腦干束的損害，表現(xiàn)為精神癥狀、肢體癱瘓、中樞性面癱。持續(xù)使用或一次性大劑量使用海洛因能引起神經(jīng)系統(tǒng)的急慢性損害，以腦損傷多見，其次為神經(jīng)傳導(dǎo)通路損傷，偶見脊髓損傷。頭顱MRI具有診斷性的特征為病變部位在腦白質(zhì)，包括大腦、小腦的白質(zhì)及腦干，基底節(jié)傳導(dǎo)束和胼胝體廣泛受累。本例患者頭顱MRI印證，出現(xiàn)了以上損害特點。海洛因引起腦損傷在臨床上主要表現(xiàn)為急性海洛因中毒性腦病、急性海洛因中毒后遲發(fā)性腦病、慢性海洛因中毒性腦病及海洛因海綿狀白質(zhì)腦病，后三種腦病因臨床和影像的一致性實質(zhì)為一種腦??；也可表現(xiàn)為癲癇發(fā)作或類帕金森綜合征。李曉裔［3］對海洛因依賴者神經(jīng)電生理測定的結(jié)果顯示海洛因依賴者神經(jīng)系統(tǒng)運動、感覺及自主神經(jīng)傳導(dǎo)通路均受到廣泛損害［4］。該例患者既有運動系統(tǒng)損害體征，也有大、小便失禁等自主神經(jīng)功能損害的體征，與上述研究相符。

通過本例患者的報告不難看出，診斷該病可通過詳細的病史詢問、查體及重要的頭顱MRI檢查可幫助診斷?？偨Y(jié)該患者治療計劃，并未應(yīng)用激素，而劉天明［5］報道的海洛因中毒性神經(jīng)系統(tǒng)損害21例患者應(yīng)用糖皮質(zhì)激素治療后病人癥狀體征有所改善，提示對于海洛因中毒性神經(jīng)系統(tǒng)損害在采取綜合治療措施同時大量激素治療，效果理想。本次患者診治經(jīng)驗與上述診療不同，亦有較好的療效，或可為該病診治提供又一參考，但因病例數(shù)較少尚需要進一步研究證實。

［1］ 郝偉，于欣.精神病學(xué)［M］.第7版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2013：77.

［2］ 胡雪芹，高冬梅，周琳.海洛因中毒性腦病的臨床分析與影像學(xué)表現(xiàn)［J］.中國熱帶醫(yī)學(xué)，2010，10（1）：100－101.

［3］ 李曉裔.海洛因依賴者的神經(jīng)電生理研究［J］.現(xiàn)代電生理雜志，2006，13（4）：205－207.

［4］ 劉徽婷，王嘉軍.海洛因依賴者神經(jīng)－內(nèi)分泌－免疫功能損傷［J］.中國藥物依賴性雜志，2009，18（1）：10－12.

［5］ 劉天明.21例海洛因中毒性神經(jīng)系統(tǒng)損害臨床分析［J］.中國工業(yè)醫(yī)學(xué)雜志，2011，24（1）：25.