席東海 劉健 楊華 陳益民 宋世賓

（1.貴州省畢節(jié)市第一人民醫(yī)院神經(jīng)外科，貴州 畢節(jié)551700；2.貴陽醫(yī)學院附屬醫(yī)院神經(jīng)外科，貴州 貴陽550004）

目前對于未破裂出血的腦動靜脈畸形的治療仍有爭議，但破裂出血的病人應該積極治療。貴陽醫(yī)學院附屬醫(yī)院神經(jīng)外科2011年1月至2013年1月收治的22例腦動靜脈畸形患者采用Oynx膠血管內(nèi)栓塞治療，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組病人22例，男18例，女4例；年齡8～66歲，平均33.6歲。21～30歲最多，共10例（45.5%），41～50歲4例（18.2%）。臨床表現(xiàn)：10例以出血為首發(fā)癥狀（45.5%），表現(xiàn)為腦出血5例，蛛網(wǎng)膜下腔出血3例，腦室出血2例；12例以非出血為首發(fā)癥狀（54.5%），其中頭痛5例，左眼視物模糊1例，左側(cè)耳根部疼痛且左面部麻木1例，癲癇2例，3例無任何癥狀（13.6%）。病變部位：右側(cè)丘腦1例，右側(cè)小腦半球1例，大腦半球20例，畸形血管團大?。海?cm 9例、3～6cm 11例，＞6cm 2例。按Spetzler＆Martin分級，Ⅰ級3例，Ⅱ級10例，Ⅲ級8例，Ⅳ級1例。血管構(gòu)筑情況：單支動脈供血3例，兩支動脈供血8例，≥3支動脈供血11例；皮層動脈供血17例，混合型供血5例；單支靜脈引流者5例、兩支靜脈引流12例≥3支引流靜脈者5例；經(jīng)皮層靜脈引流14例、經(jīng)深靜脈引流3例、混合性引流5例；伴有動脈瘤1例；合并煙霧病1例。

1.2 手術(shù)方法 術(shù)前常規(guī)檢查化驗；有癲癇發(fā)作病人給予丙戊酸鈉抗癲癇治療；蛛網(wǎng)膜下腔出血和腦室出血病人尼莫同持續(xù)泵入，病人意識清楚、生命體征穩(wěn)定后行全腦血管造影和栓塞術(shù)。局麻后先行全腦血管造影，明確BAVM的部位、大小、畸形團血管構(gòu)筑、循環(huán)時間等。選擇較粗大、微導管易于到位的供血動脈栓塞，6FENVOY導管置于頸內(nèi)動脈第2頸椎水平或椎動脈第3頸椎水平，肝素鹽水持續(xù)沖管，3 000U肝素全身肝素化，手術(shù)時間每延長1h追加1 500U肝素。路圖下，用微導絲將Marathon微導管置入畸形血管團內(nèi)或供血動脈接近畸形血管團處，微導管造影排除供血動脈有供應正常腦組織的重要血管。用0.3mL二甲基亞砜（DMSO）沖洗微導管，透視下緩慢注射Onyx，不超過0.3mL／min。發(fā)現(xiàn)Onyx膠在供血動脈返流或進入引流靜脈，停止注射，等待30s至2min后繼續(xù)注射。注射Onyx膠栓塞達到預期效果，或者返流超過1.5cm拔管。多根供血動脈，可選擇其它供血動脈繼續(xù)栓塞。大的BAVM分期栓塞。術(shù)后處理：（1）手術(shù)結(jié)束拔除導管鞘，穿刺點用動脈壓迫器壓迫，測足背動脈搏動，密切觀察穿刺部位和右下肢情況。術(shù)后12h取下動脈壓迫器。（2）術(shù)后心電監(jiān)護，補液擴容，丙戊酸鈉0.8g／24h持續(xù)泵入，尼莫地平2mL／h持續(xù)泵入防治腦血管痙攣，病情穩(wěn)定5～7d停用。血壓高、BAVM體積＞3cm、栓塞面積較大者控制血壓，將血壓維持在120／70mmHg（1mmHg＝0.133kPa）或者基礎血壓的3／4，酌情給予甘露醇靜滴。（3）術(shù)后第2天復查頭顱CT。

1.3 統(tǒng)計學處理 采用SPSS 13.0統(tǒng)計軟件處理，所得數(shù)據(jù)資料用均數(shù)±標準差（ˉx±s）表示，手術(shù)前后數(shù)據(jù)比較用t檢驗。

2 結(jié) 果

完全栓塞4例（18.2%），栓塞＞80%2例（9.1%），栓塞50～80%11例（50%），＜50%5例（22.7%）。22例病人無死亡，無腦出血。2例出現(xiàn)手術(shù)相關(guān)的并發(fā)癥，1例為非手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥，其他病例恢復好，生活均可自理。術(shù)后隨訪情況：本組22例患者全部隨訪，時間3～24個月。隨訪22例無再次出血。16例GOS評分5分，4例GOS評分4分，2例GOS評分3分。有4例栓塞兩次仍未完全栓塞，最后行γ刀放射治療。術(shù)前癲癇發(fā)作的2例患者中，1例口服抗癲癇藥物未再發(fā)作，1例服藥仍有發(fā)作，每2～3個月1次。

3 討 論

我國腦動靜脈畸形發(fā)病人數(shù)約1.2萬／年，居世界首位，每年因AVM致腦出血發(fā)生率為2%～4%，再出血率為7%～14%，死亡率達30%，病殘率15%［1］。對腦動靜脈畸形有學者主張保守治療，認為顯微外科手術(shù)、血管內(nèi)栓塞和立體定向放療都存在明顯風險，且療效不確定；特別是未破裂出血的腦動靜脈畸形病人主張保守治療［2］。沈建康［3］報告腦動靜脈畸形的病死率保守治療最高，部分閉塞者次之，完全閉塞者最低。我們認為對發(fā)生破裂出血的腦動靜脈畸形應積極治療。

3.1 腦動靜脈畸形的手術(shù)方式選擇 治療目的是切除或閉塞畸形血管團，祛除或降低破裂出血的風險，解決盜血，消除頭痛，恢復或減輕神經(jīng)功能損害，以及治療因畸形血管團引起的繼發(fā)性癲癇。美國卒中學會建議：（1）對于畸形團直徑＜3cm、位于腦非功能區(qū)且位置表淺或伴有腦出血的病例首選顯微外科手術(shù)治療；（2）對于畸形團較大（≥3cm）的病人可先部分栓塞病灶，每次栓塞體積＜50%，栓塞2周后再行手術(shù)治療；（3）對于非功能區(qū)或畸形團較為彌散，可考慮栓塞后顯微外科手術(shù)切除，必要時輔助立體定向放射治療。

3.2 腦動靜脈畸形的血管內(nèi)栓塞治療 以下情況適合血管內(nèi)栓塞治療：（1）病變位于重要功能區(qū)；（2）病變部位深、廣泛，不適宜直接手術(shù)者；（3）供血動脈伴有動脈瘤或巨大動靜脈瘺，盜血嚴重、顯微外科手術(shù)風險極大者；（4）巨大腦動靜脈畸形先行血管內(nèi)栓塞縮小病灶體積，再行立體定向放射治療及顯微外科手術(shù)［4］。國外報導Onyx膠一次或多次血管內(nèi)栓塞治療完全栓塞率20.4%～53.9%［5］，國內(nèi)報告完全栓塞率20.8%～73.8%，療效滿意。本組病例完全栓塞率18.2%。

3.3 腦動靜脈畸形血管內(nèi)栓塞治療的并發(fā)癥 國內(nèi)報告［6－8］用 Oynx膠栓塞 BAVM 致殘率0%～10.53%，死亡率0%～9.52%。本資料中2例術(shù)后出現(xiàn)神經(jīng)功能障礙，術(shù)后頭顱MRI證實術(shù)區(qū)腦梗死，考慮將供血正常腦組織的細小穿支栓塞所致，屬于手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥，經(jīng)對癥處理后1例恢復正常，另1例遺留神經(jīng)功能障礙需人照顧；較嚴重的手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率為9.1%，致殘率4.55%。發(fā)生腦缺血原因有：（1）畸形血管團或供血動脈有供應正常腦組織的穿支，被栓塞；（2）腦血管痙攣；（3）動脈內(nèi)血栓形成等。在治療過程中微導管頭端應盡可能進入畸形血管團，微導管造影確定無供應正常腦組織的穿支動脈再開始栓塞。腦血管痙攣多為微導管、微導絲的刺激所致，DMSO注射過快也可能引起嚴重的血管痙攣［9］。術(shù)中出現(xiàn)腦血管痙攣應停止操作，微導管內(nèi)注入尼莫地平多可緩解。引起動脈內(nèi)血栓的常見原因為栓塞后血流動力學改變、血流緩慢、血管痙攣、血管內(nèi)皮損傷等，根據(jù)情況術(shù)后可給予補液和抗凝治療。

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