廖慧慧 趙穎 史云

卵巢功能早衰(premature ovarian failure，POF)是指女性40歲前由于卵巢內(nèi)卵泡耗竭或因醫(yī)源性損傷而發(fā)生的卵巢功能衰竭，其發(fā)病率占全部婦女的1%～3%。目前病因不清，多數(shù)學(xué)者認為自身免疫功能的異常是最常見的原因，約占POF的20%，近幾年有上升和年青化的趨勢。

由于本病給患者帶來巨大的痛苦，常伴隨月經(jīng)澀少、閉經(jīng)、不孕及圍絕經(jīng)期癥狀，嚴(yán)重地影響了患者的身心健康甚至家庭的穩(wěn)定。本人有幸跟診，現(xiàn)將張玉珍教授治療卵巢早衰的多年經(jīng)驗總結(jié)如下。

1 張玉珍教授對卵巢早衰的病因認識

近十多年來，張玉珍教授先后帶4批博士研究生及學(xué)術(shù)繼承人從不同角度研究卵巢早衰，有著不斷深入的認識。中醫(yī)無卵巢早衰的病名，但根據(jù)中醫(yī)學(xué)對本病的認識，大致認為屬“閉經(jīng)”“月經(jīng)過少”“血枯”“經(jīng)水早斷”“年未老經(jīng)水?dāng)唷薄安辉小钡姆懂?。《?nèi)經(jīng)》云:“月事不來，胞脈閉也?！痹跉v代中醫(yī)著作中有相關(guān)論述，認識到閉經(jīng)可由腎虛、脾胃虛弱、大脫血、肝氣郁結(jié)等因素，導(dǎo)致肝腎心脾功能紊亂而引起。

卵巢早衰的病因迄今不甚清楚，除了與遺傳、免疫因素有一定關(guān)系外，張玉珍教授在診治眾多的卵巢早衰患者中，發(fā)現(xiàn)常見病因如下:(1)情志因素:強烈的、長期的精神刺激會導(dǎo)致卵巢早衰。中醫(yī)情志異常致病源于《黃帝內(nèi)經(jīng)》，發(fā)展至今出現(xiàn)了《中醫(yī)情志學(xué)》，在卵巢早衰的臨證中，顯示了情志異常足以致病。龐震苗等［1］調(diào)查研究得出卵巢早衰患者屬于特質(zhì)焦慮型人群，具有焦慮、抑郁、憤怒等諸多心理衛(wèi)生問題，應(yīng)積極及早采取有效的治療措施。這就好比“彈簧拉緊了沒彈性”，若不能及時調(diào)整就會發(fā)生相應(yīng)病癥。(2)激素損害:張玉珍教授提出“激素猛于虎”。目前多種促排卵治療方案，對患者的卵巢功能存在潛在損害。(3)醫(yī)療行為:直接或間接的卵巢手術(shù)后對卵巢功能的影響不可忽視，還有內(nèi)科、乳腺科、腫瘤科、皮膚科某些疾病使用化學(xué)藥物治療后出現(xiàn)卵巢早衰。(4)孕育過頻、過多，反復(fù)清宮，足以損傷腎肝脾、氣血、沖任、胞宮發(fā)生卵巢早衰。以上病因在臨床上越來越凸顯，以致發(fā)病率上升，尤其是情志因素、激素損害不容忽視。

2 臨證思路與方法

2.1 補腎健脾，疏肝活血

張玉珍教授從多年來的反復(fù)實踐中感悟到:卵巢早衰病因病機錯綜復(fù)雜，往往是臟腑、氣血津精、天癸、沖任、胞宮先后受病，互為因果的嚴(yán)重疑難病證。分析其病因病機雖有肝腎陰虛血瘀、腎脾陽虛血瘀、肝郁腎虛血瘀和血枯瘀阻之異，但其病機本質(zhì)是脾腎虧虛、肝郁血瘀，導(dǎo)致腎—天癸—沖任—胞宮軸的功能早衰［2-3］。

這是理論指導(dǎo)實踐，從月經(jīng)產(chǎn)生的機理的整體觀出發(fā)，又源于實踐，對卵巢早衰病機本質(zhì)提出的觀點。在《素問·上古天真論》“二七而天癸至，任脈通，太沖脈盛，月事以時下，故有子……七七任脈虛，太沖脈衰少，天癸竭，地道不通，故形壞而無子也”的經(jīng)典論述中，已明確天癸決定著月經(jīng)的潮與止，天癸是具有促進人體生長發(fā)育和生殖的一種精微物質(zhì)、無形之水［4］。臨證中發(fā)現(xiàn)，患者的“潮熱”和“陰道干澀”上下部位兩個癥狀，是反映陰精盈虧，病情進退的關(guān)鍵癥狀。又“婦人以血為基本”，月經(jīng)以血為物質(zhì)基礎(chǔ)。同時卵巢早衰是慢性虛損病，久病必有瘀，虛滯為瘀，卵巢早衰以虛為主，虛實夾雜，由此產(chǎn)生了重治氣血精以滋養(yǎng)天癸、振衰起廢的治療思路以及“補腎健脾，疏肝活血”的治法。張玉珍教授在繼承羅元愷教授以歸腎丸(《景岳全書》)為基礎(chǔ)方治療閉經(jīng)的學(xué)術(shù)經(jīng)驗的基礎(chǔ)上，結(jié)合臨床的體會，合大補元煎(《景岳全書》)、益經(jīng)湯(《傅青主女科》)、丹參飲(《婦人大全良方》)化裁，創(chuàng)制了“滋癸益經(jīng)湯”，由菟絲子、黨參、熟地黃、當(dāng)歸、女貞子、枸杞子、淫羊藿、丹參、杜仲、玉竹、炙甘草、柴胡、白芍組成為基礎(chǔ)方，隨癥加減貫穿整個治療過程［5］。本方以菟絲子、熟地黃、淫羊藿、女貞子、枸杞子調(diào)補腎之陰陽，填精補血，使腎精充盛，精血俱旺。脾胃為后天之本，氣血生化之源，月經(jīng)以血為用，故配以黨參、炙甘草健脾益氣，以益氣血生化之源，補后天以養(yǎng)先天;而且人的衰老與“陽明脈衰”關(guān)系密切，以玉竹補益陽明胃經(jīng)，具養(yǎng)陰潤燥之功。肝藏血，司血海，主疏泄，肝體陰而用陽，故以柴胡調(diào)達肝氣以實肝用，枸杞子、白芍補精血養(yǎng)肝以養(yǎng)肝體;丹參活血通經(jīng)［4］。全方補腎不忘培脾，疏肝兼以養(yǎng)肝，補血兼以活血，腎肝脾三經(jīng)同調(diào)，使精血得補，瘀血得化，水到渠成則經(jīng)水自來，達到恢復(fù)腎—天癸—沖任—胞宮軸的調(diào)節(jié)功能，這充分體現(xiàn)了中醫(yī)學(xué)“謹守病機”和“謹察陰陽所在而調(diào)之，以平為期”［2］的特點。

2.2 中西結(jié)合，冀求良效

POF被稱為“生育死亡癥”，從發(fā)生、發(fā)展到自然絕經(jīng)年齡是一個漫長過程，而不孕和閉經(jīng)嚴(yán)重地困擾著患者。如何解決生育問題，緩解臨床癥狀，是臨床醫(yī)生面臨的一個難題。西醫(yī)人工周期療法，不良反應(yīng)多，患者難以長時間使用。張玉珍教授除了主要運用中醫(yī)藥治療外，必要時結(jié)合西醫(yī)人工周期療法。其人工周期療法為:戊酸雌二醇，每次2 mg，每天1次，共21天;服藥第12天時，加服地屈孕酮片，每次10 mg，每天2次，共10天;待停藥后撤退出血的第5天，重復(fù)上述用藥。張玉珍教授選用中西結(jié)合治療思路如下:(1)任何年齡的POF患者，尤其是若超過半年未行經(jīng)，添加人工周期療法3個月。(2)對有生育要求的POF患者，堅持中醫(yī)藥治療，積極指導(dǎo)受孕。如受孕則盡早安胎，必要時借助輔助生育技術(shù)。

根據(jù)患者不同的病情和治療目標(biāo)，告之治療方案，密切醫(yī)患關(guān)系，一般治療3個月為1個療程，緩圖取效。

2.3 溫之以氣，補之以味

卵巢早衰患者因腎—天癸—沖任—胞宮軸嚴(yán)重紊亂，腎氣衰，沖任虛損，患者常伴腎精血不足以濡養(yǎng)，而表現(xiàn)干枯之象，如脫發(fā)、皮膚干燥、陰道干澀、手足麻木、口干等;或腎陽虛衰不足以溫煦之象，如形寒畏冷，萎靡不振等。張玉珍教授在辨證用中藥、中成藥的基礎(chǔ)上，指導(dǎo)患者飲食調(diào)補?！端貑枴り庩枒?yīng)象大論》云“形不足者，溫之以氣;精不足者，補之以味”。“精不足”指陰精不足、精血虧損之病證，對于此類病證，治療重在厚味填精，滋補陰血?！端貑枴じ怪姓摗分谐霈F(xiàn)了婦科歷史上第一首方“四烏賊骨一藘?nèi)阃琛?，治療血枯?jīng)閉，被認為是通澀兼用，補腎活血，通補奇經(jīng)的祖方。其實古人服用四烏賊骨一藘?nèi)阃?，丸以雀卵，飲以鮑魚汁，即是中醫(yī)婦科食療的祖方。張玉珍教授常選用的食材有［7］:(1)鮑魚肉，味辛、甘，性平，無毒，具養(yǎng)血柔肝，滋陰益精，通便之功。(2)海參，其性味咸，微溫，入心、腎經(jīng)。功能補腎益精、養(yǎng)血潤燥。用法:150～200 g，燉服，調(diào)味后用以佐膳。(3)魚鰾，又名魚肚、魚膠，性味甘平，入腎經(jīng)，含動物膠質(zhì)和蛋白質(zhì)等，功能補腎益精、滋養(yǎng)筋脈。用法:魚肚(浸泡、切條)150 g，瘦肉或雞肉50 g，水燉服。(4)白鴿或烏骨雞燉湯，功能養(yǎng)血補氣。(5)當(dāng)歸生姜羊肉湯，功能溫通補血。(6)紅參，其性味甘溫，入心、脾、肺經(jīng)。功能大補元氣。用法:每次10 g，單獨燉服。(7)鹿茸或鹿胎膏，適用于腎陽虛者。(8)雪蛤燉木瓜，功能補腎益精、養(yǎng)陰潤肺，尤適用于陰道干澀者。以上食療根據(jù)患者癥候及可獲得之食材，擇其一或交替服用，每周2～3次，作為輔助治療，以增強療效。2.4 情志調(diào)攝，維持治療

卵巢早衰患者的圍絕經(jīng)期癥狀不容忽視，甚至有因陰道干澀無法進行性生活而就診，嚴(yán)重損害患者身心健康。因此，部分患者精神壓力大，出現(xiàn)情緒低落、抑郁、煩躁，甚至喪失生活信心。

張玉珍教授經(jīng)常對POF患者進行日常生活宣教:(1)注意勞逸結(jié)合，生活規(guī)律，睡眠充足，避免過度疲勞和緊張。(2)適當(dāng)散步，參加各項體育鍛煉，增強體質(zhì)。(3)維持適度的性生活，調(diào)暢情志。(4)飲食按《內(nèi)經(jīng)》“五谷為養(yǎng)，五果為助，五菜為充”攝入，注意補充新鮮水果蔬菜及高蛋白等物質(zhì)，以提高患者戰(zhàn)勝疾病的信心。

張玉珍教授依據(jù)以上思路治療卵巢早衰，大多有不同程度的療效。尤其是潮熱、陰道干澀、失眠等癥狀得到改善，精力較治療前充沛，月經(jīng)可不定期來潮;有少數(shù)患者服中藥可以來經(jīng)，但經(jīng)量偏少;有少數(shù)病人經(jīng)調(diào)而子嗣，生育健康子女;有1例單純用中藥治愈的卵巢早衰病人，先后生一男一女已健康成長。張玉珍教授在臨證中首次提出“維持治療”至關(guān)重要，縱然治愈生育后，仍有復(fù)發(fā)，若不能維持治療，一旦病情反復(fù)，則后續(xù)治療相當(dāng)棘手。

POF患者維持治療時，可酌情減量，囑2～3天服1劑中藥;或服用中成藥，常選用滋腎育胎丸、烏雞白鳳丸、人胎盤片、六味地黃丸等。臨證時，張玉珍教授選擇膏方維持治療者較多。婦科膏方源遠流長，因其劑量較小、方便、便于久服、口感好等優(yōu)點，倍受青睞。膏方多為滋補之劑，適合用于防治婦科虛證或虛中夾實為主的各種婦科?。?］?！毒霸廊珪分赋觥皨D人以血為主，血旺則經(jīng)調(diào)而子嗣”“欲察其病，惟以經(jīng)候見之，欲治其病，惟于陰分調(diào)之”。治宜滋養(yǎng)肝腎，大補氣血精，方選歸腎丸、大補元煎、益經(jīng)湯、丹參飲合方加減，綜合調(diào)治腎、肝、脾、氣血、沖任、胞宮以充養(yǎng)天癸，逐漸恢復(fù)腎—天癸—沖任—胞宮軸的功能。

3 結(jié)語

從目前中醫(yī)研究現(xiàn)狀來看，雖然中醫(yī)藥治療卵巢早衰取得一些效果，但仍不理想。臨床中發(fā)現(xiàn)卵巢早衰發(fā)病多有一個過程，必須早診斷、早治療，預(yù)防為主，防重于治。因此幾年前在學(xué)術(shù)交流中，張玉珍教授曾發(fā)表《中醫(yī)治未病在防治卵巢早衰中的應(yīng)用》引起了專家們的重視和認可。探討中醫(yī)藥防治嚴(yán)重危害婦女生殖健康的疑難病證是近年來中醫(yī)婦科領(lǐng)域的研究熱點，必須努力發(fā)掘、整理、繼承、發(fā)揚和創(chuàng)新中醫(yī)藥治療卵巢早衰的學(xué)術(shù)思想與經(jīng)驗。

［1］龐震苗，梁菁，鄧高丕.卵巢早衰患者個性特征及心理健康狀況調(diào)查［J］. 臨床心身疾病，2007，13(5):428-430.

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(本文編輯:董歷華)