胡文忠

李文泉安和五臟法辨治胸痹經(jīng)驗(yàn)

胡文忠

李文泉教授對(duì)于心系疾病的辨證治療積累了豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)和診治特色。本文對(duì)李教授治療胸痹臨床經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行總結(jié)，論述胸痹的基本病機(jī)為本虛標(biāo)實(shí)，病機(jī)特點(diǎn)為多虛、多郁、多瘀、多痰，辨證思路以臟腑整體論治為核心、提出“安和五臟，權(quán)衡緩急”作為治療胸痹的思路。以整體論治及分期論治為辨證特點(diǎn)。注重治療的同一性及個(gè)體化的治療。諸法合用，強(qiáng)調(diào)動(dòng)態(tài)思維的重要性，善于應(yīng)用合方組藥的用藥經(jīng)驗(yàn)。

李文泉; 胸痹; 辨治經(jīng)驗(yàn)

胸痹是由諸多病因?qū)е碌男拿}痹阻不通，心之陰陽(yáng)氣血失調(diào)為主要病機(jī)的病證。臨床以膻中或胸部憋悶疼痛為主要表現(xiàn)的一種疾病，相當(dāng)于西醫(yī)的冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病，其臨床癥狀因病情輕重而不同，重者相當(dāng)于心肌梗死，屬于真心痛范疇［1］。李文泉教授從事中醫(yī)臨床工作40余年，是第五批全國(guó)名老中醫(yī)學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師，對(duì)心、腦血管疾病和危重疑難病證的中醫(yī)治療有豐富的經(jīng)驗(yàn)。筆者有幸作為學(xué)術(shù)繼承人跟師學(xué)習(xí)，現(xiàn)將李老師安和五臟法論治胸痹的診治思路及個(gè)人體會(huì)介紹如下。

1 謹(jǐn)守病機(jī)，明辨虛實(shí)

李教授認(rèn)為，胸痹的基本病機(jī)為本虛標(biāo)實(shí)，本虛證為五臟功能不足，有心氣虛證、心陽(yáng)不振證、心陰虧虛證、氣陰兩虛證、心陽(yáng)暴脫證;標(biāo)實(shí)證為氣血津液的敷布、運(yùn)行、轉(zhuǎn)輸障礙，進(jìn)而產(chǎn)生血瘀、痰濁等病理產(chǎn)物導(dǎo)致心脈瘀阻，常見(jiàn)有氣滯心胸證、痰濁閉阻證、心血瘀阻證、寒凝心脈證。李文泉教授將胸痹的病機(jī)特點(diǎn)概括為四多:多虛、多郁、多瘀、多痰。多虛主要見(jiàn)氣虛、陽(yáng)虛、陰虛、血虛證;多郁見(jiàn)肝氣郁結(jié)、氣郁化火證;多瘀見(jiàn)心血瘀阻證;多痰見(jiàn)痰濁擾心、濕濁阻滯證。多虛者為年老久病胸痹者，病位常見(jiàn)于心、腎;多郁者常見(jiàn)于情志失調(diào)者，病位在心、肝二臟;多瘀者為胸痹急性發(fā)作或病情反復(fù)發(fā)作，久病入絡(luò)者常見(jiàn)，病位在心;多痰者往往合并代謝障礙，病位在心、脾二臟。李文泉教授認(rèn)為胸痹病機(jī)雖有虛實(shí)之分，但就其本質(zhì)而言，心氣虛與心陽(yáng)虛在胸痹的發(fā)病機(jī)制中占主導(dǎo)地位，心氣虛乃至心陽(yáng)衰微是胸痹心脈瘀阻的根本病理基礎(chǔ)，正虛為先，邪實(shí)為后，正虛為因，邪實(shí)為果，虛實(shí)關(guān)系中強(qiáng)調(diào)應(yīng)以正虛為主，邪實(shí)為輔。

2 安和五臟，權(quán)衡緩急

近代研究對(duì)心與五臟的關(guān)系有諸多論述，如路志正提出主張調(diào)理脾胃治療胸痹［2］，孫蘭軍認(rèn)為應(yīng)從腎論治冠心?。?］，魏剛［4］提出五臟調(diào)治胸痹心痛的觀點(diǎn)，都將心與五臟相關(guān)理論作為辨治胸痹的依據(jù)，以臟腑辨證作為胸痹辨證論治的首選方法。李文泉教授秉承其先師方和謙教授“燮調(diào)陰陽(yáng)，以平為期”的生理觀［5］，結(jié)合臨床個(gè)人經(jīng)驗(yàn)提出“安和五臟，權(quán)衡緩急”作為胸痹的辨治思路，是對(duì)胸痹心與五臟相關(guān)理論的進(jìn)一步闡述與發(fā)展。對(duì)胸痹的辨治，將整體觀念貫穿胸痹辨治的始終。胸痹病位以心為主，涉及人體各臟腑器官，故辨治時(shí)以本臟病變?yōu)槭滓?，更注重調(diào)節(jié)心與其它臟腑之間的陰陽(yáng)失衡。所謂安和五臟，辨治論治均要以心臟為中心，強(qiáng)調(diào)要調(diào)整心與其他各個(gè)臟腑間陰陽(yáng)的盛衰關(guān)系，治療以平為期。心與其他各臟腑相關(guān)性并非是一一對(duì)應(yīng)的簡(jiǎn)單關(guān)聯(lián)關(guān)系。不同臟腑在心病的發(fā)病機(jī)制及病理演變過(guò)程中也有虛實(shí)、正邪偏盛之不同。根據(jù)五臟相關(guān)的整體觀念“五臟六腑皆可致心病，非獨(dú)心也”。故心與五臟疾病的關(guān)系有肝心痛、脾心痛、腎心痛的不同證候，則治法也有從心、從肝、從脾、從腎論治的不同。對(duì)于復(fù)雜病例亦有三臟或多臟腑合并為患者治療也應(yīng)諸法同用，從五臟論治。

《金匱要略》中將胸痹的基本病機(jī)定義為“陽(yáng)微陰弦”［6］，上焦陽(yáng)虛，陰乘陽(yáng)位。陽(yáng)虛于上焦，此為病之本，陰弦是心陽(yáng)虛極，引起陽(yáng)微不運(yùn)，瘀血、痰濁、寒凝、氣滯諸多陰寒之邪客于心之血脈，導(dǎo)致氣血虛損、脈道不利、氣血凝滯痹阻不通而發(fā)為胸痹?，F(xiàn)代中醫(yī)研究認(rèn)為，胸痹常見(jiàn)證素分布頻率由高至低依次為血瘀、痰濁、寒凝、氣滯，心血瘀阻證出現(xiàn)頻率明顯高于其他證候［7］。瘀血為本病的主要病理產(chǎn)物，同時(shí)又作為致病因素，久而不去，阻礙氣血津液的運(yùn)行，可使心脈痹阻不通則痛，或不榮則痛，發(fā)為胸痹。從心論治，采用補(bǔ)益心氣、活血化瘀的主要治法，具體方藥多以生脈飲合丹參飲、桃紅四物湯方加減應(yīng)用。

肝主疏泄，有調(diào)節(jié)和暢達(dá)臟腑經(jīng)絡(luò)氣機(jī)的作用，以保持臟腑經(jīng)絡(luò)氣血的運(yùn)行和輸布。近代醫(yī)家也有主張肝失疏泄，氣血瘀滯為胸痹發(fā)病的根本原因［8］。李教授認(rèn)為疏肝之法用于胸痹治療關(guān)鍵在于辨證準(zhǔn)確，須注意在疏肝理氣的同時(shí)應(yīng)配合益氣養(yǎng)陰，健脾柔肝之品，以防行氣過(guò)甚而傷及氣陰之本。肝氣郁結(jié)者選用柴胡疏肝散加減，氣郁化火則用丹梔逍遙散化裁。

腎藏精，腎臟乃人體的根本，心得腎之水則滋潤(rùn)，腎得心之火則溫暖［9］。正常人心腎相交，水火既濟(jì)。李教授認(rèn)為老年胸痹病人辨證以心脈瘀阻，肝腎陰虛證為主，如臨床觀察中成藥心腦寧口服液治療心脈瘀阻，肝腎虧虛證取效明顯［10］。腎陰不足，心火獨(dú)亢，或心火熾盛，獨(dú)亢于上，不能交下，表現(xiàn)為心腎不交證，治宜滋陰清熱，交通心腎。方用天王補(bǔ)心丹合左歸丸加減。若心腎陽(yáng)虛，以附子、桂枝(或肉桂)補(bǔ)水中之火，用六味地黃丸壯水之主，從陰引陽(yáng)，合為溫補(bǔ)心腎而消陰翳。心腎陽(yáng)虛兼見(jiàn)水飲凌心射肺，而出現(xiàn)水腫、喘促、心悸，用真武湯溫陽(yáng)化氣行水;心腎陽(yáng)虛見(jiàn)虛陽(yáng)欲脫厥逆者，用四逆加人參湯。

依據(jù)“急則治標(biāo)，緩則治本，標(biāo)本俱急，標(biāo)本同治”的治療原則。在治療順序上，講究權(quán)衡緩急。對(duì)標(biāo)實(shí)之證的治療，宜從瘀論治。李教授認(rèn)為冠心病心絞痛急性發(fā)作的主要病理機(jī)制為心脈瘀阻，而瘀血常貫穿于胸痹的整個(gè)發(fā)生、發(fā)展過(guò)程中，從瘀論治胸痹，采用活血化瘀治法應(yīng)為冠心病心絞痛的主要祛邪治法。李教授治療胸痹心痛常用的活血藥有:丹參、郁金、川芎、三七;化瘀藥有:桃仁、紅花、莪術(shù)、地龍、檀香、降香。此外，臨床還有痰瘀互結(jié)問(wèn)題。痰瘀作為病理產(chǎn)物，常相兼為病，痹阻心脈而成胸痹。痰瘀互結(jié)是胸痹的重要證候，是胸痹發(fā)展到中后期的主要病理機(jī)制，痰、瘀作為致病因素阻礙胸中之陽(yáng)氣，不閉阻清陽(yáng)的同時(shí)損耗氣血，從而導(dǎo)致虛實(shí)夾雜的病癥纏綿難愈。李教授化痰常用陳皮、法半夏、膽南星、天竺黃，配以虎杖、決明子、生山楂、干荷葉降脂化濁。對(duì)本虛之證的治療，當(dāng)補(bǔ)其不足。年高臟器衰弱，或久病體虛、暴病耗氣的胸痹患者多由心氣不足所致。心氣虛者，宜補(bǔ)心氣;久病體虛，或暴病傷陽(yáng)者多表現(xiàn)為陽(yáng)氣不足，胸陽(yáng)不振。“陽(yáng)”對(duì)人體有推動(dòng)溫煦的作用。若胸陽(yáng)不振，則溫運(yùn)血脈不利，血失溫運(yùn)則血流不暢，心脈痹阻，心失溫養(yǎng)，不通不榮則痛。心陽(yáng)虛，宜溫之;心血虛，宜養(yǎng)之;心陰虛，宜滋之;心氣陰不足，則心神失養(yǎng)，故多兼用養(yǎng)心安神之法。氣屬陽(yáng)，血屬陰，心氣虛進(jìn)一步發(fā)展及陽(yáng)而成心陽(yáng)虛，心陰虛亦多兼心血虛，所以治療心陽(yáng)虛必加用補(bǔ)心氣藥，治心陰虛亦多兼用養(yǎng)心血藥。治療心氣虛可酌加少許溫心陽(yáng)藥，取“少火生氣”之意;養(yǎng)心血時(shí)可加補(bǔ)氣之藥，益氣以生血。若氣血雙虧，陰陽(yáng)俱虛，應(yīng)兩者兼治。

3 分期論治，諸法并用

李教授治療胸痹以安和五臟為總體思路，調(diào)和五臟氣血，注重扶助心陽(yáng)以行心血。對(duì)于胸痹治療遵循整體觀，著重治療的同一性;遵循辨證論治的特點(diǎn)，強(qiáng)調(diào)個(gè)體化的治療。辨證施治按分期論治:早期以治標(biāo)為主，著重開(kāi)郁、活血、化痰;后期治本為主，著重補(bǔ)虛扶正。胸痹早期:氣滯心胸者，治以開(kāi)郁之法，用柴胡疏肝散加減疏調(diào)氣機(jī)，和血舒脈;氣郁化火者，用丹梔逍遙散加減疏肝瀉火;瘀血痹阻者治以化瘀之法，用血府逐瘀湯加減活血化瘀，通脈止痛;痰濁閉阻者，治以化痰之法，用瓜蔞薤白半夏湯加味通陽(yáng)泄?jié)?，豁痰開(kāi)竅;或病因寒凝心脈而發(fā)作，治以祛寒活血，宣陽(yáng)通痹，用當(dāng)歸四逆湯加減。胸痹后期:以補(bǔ)虛之法調(diào)心臟之氣血陰陽(yáng)。心氣虛者，用保元湯加減補(bǔ)養(yǎng)心氣，鼓動(dòng)心脈;心陽(yáng)不振者，用參附湯合桂枝甘草湯加減溫振心陽(yáng);心陰虛者，用天王補(bǔ)心丹加減滋陰清熱，養(yǎng)心安神;心血虛者，用四物湯加減補(bǔ)益心血。

具體治法常常以補(bǔ)法、溫法、理氣、活血化瘀、祛濕化痰等諸法配合，多藥聯(lián)用。其治療原則提出八字方針:補(bǔ)虛、開(kāi)郁、活血、化痰。具體治法及加減應(yīng)用根據(jù)臨床證候不同而化裁應(yīng)用。如治療胸陽(yáng)不振，痰濁瘀血互結(jié)于胸之胸痹，采用二陳湯、瓜蔞薤白半夏湯、桃紅四物湯化裁，體現(xiàn)了李文泉教授益氣活血與健脾化痰并重的治療思路。具體用藥選擇上多以藥組配伍應(yīng)用以提高臨床療效。如:以太子參、炙黃芪、紅景天、炙甘草為補(bǔ)益心氣常用藥組，桃仁、紅花、丹參為活血化瘀常用藥組。陳皮、法半夏、浙貝母、茯苓為化痰常用藥組，加以木香、砂仁理氣化痰，薤白、蘇梗寬胸理氣。炒酸棗仁、柏子仁、茯神、合歡花為養(yǎng)心安神常用藥組。

4 強(qiáng)調(diào)動(dòng)態(tài)思維

胸痹心痛具有病程長(zhǎng)，病情較重，變化迅速的特點(diǎn)，其發(fā)生發(fā)展轉(zhuǎn)歸是一個(gè)不斷變化的過(guò)程，應(yīng)隨著疾病的進(jìn)展采取不同的治療措施。本病多表現(xiàn)為虛實(shí)夾雜，寒凝、氣滯、痰濁、瘀血等可相互兼雜或互相轉(zhuǎn)化，心之氣血、陰陽(yáng)的虛損也可相互兼見(jiàn)，并可合并他臟虧虛之證。本病失治或疾病后期又可變生瘀血閉阻心脈、水飲凌心射肺、陽(yáng)虛欲脫等危重證候。因此，安和五臟辨治胸痹的思路不僅體現(xiàn)在五臟并治，更應(yīng)理解為依據(jù)各臟腑在胸痹發(fā)展變化中因虛致瘀，因郁致瘀，因痰致瘀等不同的病證轉(zhuǎn)化，在治療過(guò)程中密切觀察病情變化，諸法同用時(shí)應(yīng)根據(jù)具體臨證表現(xiàn)而辨證論治，遣方用藥應(yīng)隨證加減變化，靈活掌握，強(qiáng)調(diào)個(gè)體化治療，不可執(zhí)一方一法而通治本病。如補(bǔ)益心氣法和活血化瘀法雖為臨床通用之法，往往貫穿胸痹心痛治療始終，但在不同時(shí)期，不同個(gè)體的具體應(yīng)用時(shí)，往往對(duì)藥味及劑量進(jìn)行加減變化，急性期應(yīng)用大量活血化瘀藥組，急則治標(biāo)，病情平穩(wěn)須以補(bǔ)益心腎之氣血為主，緩則治本。體現(xiàn)了李老師針對(duì)復(fù)雜病證動(dòng)態(tài)變化的思辨方法。

5 個(gè)人體會(huì)

李老師治療胸痹經(jīng)驗(yàn)在于首先抓住心氣不足、心脈瘀阻這一病機(jī)關(guān)鍵，辨證始終先權(quán)衡心之氣血陰陽(yáng)之盈虧，再論有無(wú)兼見(jiàn)肝、脾、腎之諸臟虧虛，治療強(qiáng)調(diào)通過(guò)補(bǔ)益陰陽(yáng)、氣血而糾臟腑之偏衰。李老師提出的安和五臟辨治胸痹的思路一方面是指本病虛實(shí)夾雜，取效關(guān)鍵在于權(quán)衡標(biāo)本虛實(shí)之輕重，確定補(bǔ)瀉法度之適宜。無(wú)論從何臟入手，選用何法治療，最終必須通過(guò)安和五臟使心臟氣血充盛、血脈通暢，胸痹才能治愈;另一方面是指針對(duì)胸痹病情復(fù)雜變化迅速的特點(diǎn)，應(yīng)當(dāng)于胸痹未發(fā)作之時(shí)即調(diào)和五臟氣血，五臟氣血充和，則心脈氣血流通，達(dá)到未病預(yù)防，既病防變的目的?；钛ńj(luò)法在不同的證型及分期中均在安和五臟，扶正補(bǔ)虛的基礎(chǔ)上視病情輕重隨證配合加減應(yīng)用。在胸痹發(fā)病早期及心痛反復(fù)發(fā)作階段，李文泉教授對(duì)于胸痹重癥者強(qiáng)調(diào)辨清證候之順逆，尤其注意脫證的預(yù)防與治療，一旦發(fā)現(xiàn)脫證之先兆，須盡早使用益氣固脫之品，并中西醫(yī)結(jié)合救治。

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A

10.3969/j.issn.1674-1749.2015.07.032

100020 首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽(yáng)醫(yī)院中醫(yī)科

胡文忠(1968－)，本科，副主任醫(yī)師。研究方向:名老中醫(yī)經(jīng)驗(yàn)傳承，中醫(yī)心腦血管病。E-mail:huwenzhong1378@sina.com

2015-04-06)

(本文編輯:禹佳)