李云虎 韓垚

魏執(zhí)真辨證分型治療緩慢性心律失常經(jīng)驗拾萃

李云虎 韓垚

魏執(zhí)真教授是第四、五批全國老中醫(yī)藥專家學術經(jīng)驗繼承指導老師，擅長運用中醫(yī)藥治療心腦血管疾病，尤其在治療心律失常方面有獨特經(jīng)驗。本文針對魏執(zhí)真教授治療緩慢性心律失常的臨床經(jīng)驗及學術觀點進行簡要歸納總結，以管窺其治療心律失常的指導思想及臨證思維。魏教授認為，緩慢性心律失常的病機關鍵是“陰寒”，“心脈瘀阻”是其發(fā)病的必要環(huán)節(jié)，根本因素在于“心脾腎臟虧虛”;將其辨證分為5型:心脾氣虛，心脈瘀阻，血流不暢型;心脾氣虛，濕邪停蓄，心脈受阻型;心脾腎虛，寒邪內(nèi)生，阻滯心脈型;心脾腎虛，寒痰瘀結，心脈受阻型;陰陽俱虛，寒濕瘀阻，心脈澀滯型;用藥特色為“補氣(陽)化濕，活血升脈“和“補勿致壅，活勿傷氣”，同時篩選出羌活作為特效藥物，并附驗案舉例。

緩慢型心律失常; 辨治; 經(jīng)驗

魏執(zhí)真教授擅長治療心腦血管疾病，尤其在中醫(yī)藥治療心律失常方面有深入研究和獨特認識，積累了豐富的臨床經(jīng)驗，下面對其治療緩慢性心律失常的臨床經(jīng)驗簡要總結如下。

1 病機認識

心律失常相當于中醫(yī)的“心悸”。關于心悸歷代均有論述，如《素問·痹論》“心痹者，脈不通，煩則心下鼓”;《丹溪心法·驚悸怔忡》“驚悸者血虛，驚悸有時，以朱砂安神丸”等記載，對心律失常(心悸)的病因病機進行了詳細的記述。魏執(zhí)真教授精研古籍，勤于臨床，結合多年的臨床實踐，認為緩慢性心律失常的主要病機是由于心脾腎陽氣虧虛，寒濕、痰飲之邪阻滯心脈，心脈瘀阻流通不暢。心主血脈，若心陽氣虧虛，氣虛無力帥血運行，陽虛無力鼓動血脈流通，再兼脾腎陽虛，氣化失常，水濕痰飲停聚，陰寒之邪內(nèi)生，而致心脈阻滯。陰寒之邪可致脈遲緩，瘀而致亂，故可見脈遲緩而不齊(結、代、澀)。提出形成緩慢性心律失常的病機關鍵是“陰寒”，必要環(huán)節(jié)是“心脈瘀阻”，根本因素是“心脾腎臟虧虛”。

2 分型論治

對于緩慢性心律失常，根據(jù)所傷及心脾腎肝的臟腑不同，以及本虛之氣血陰陽虧虛程度，標實之寒濕、痰飲、寒凝等的兼夾不同而分為五型。

2.1 心脾氣虛，心脈瘀阻，血流不暢型

本型主要見于竇性心動過緩、結區(qū)心律、加速的室性自搏心律。臨床可見心悸，氣短，胸悶或胸痛，乏力，肢溫不涼，舌質淡暗，苔薄白，脈緩而細弱。治以健脾補氣，活血升脈，自擬健脾補氣調脈湯:太子參30 g、生黃芪30 g、茯苓30 g、白術30 g、陳皮 10 g、半夏 10 g、羌活 15 g、川芎 15 g、丹參 30 g。

2.2 心脾氣虛，濕邪停蓄，心脈受阻型

本型主要見于竇性心動過緩等，可見心悸，氣短，胸悶或胸痛，乏力，脘腹脹滿，納差，大便不爽，頭暈脹，苔白厚膩，質淡暗，脈緩而弦滑。治以化濕理氣，活血升脈，自擬理氣化濕調脈湯:白術 30 g、茯苓30 g、陳皮10 g、半夏10 g、蘇梗10 g、川樸 10 g、香附 10 g、烏藥 10 g、川芎 15 g、丹參 30 g。

2.3 心脾腎虛，寒邪內(nèi)生，阻滯心脈型

主要見于病態(tài)竇房結綜合征、Ⅲ度房室傳導阻滯或Ⅱ度Ⅱ型房傳導阻滯等。臨床可見心悸，氣短，胸悶，胸痛，乏力，怕冷，肢冷，便溏，腰腿酸軟無力或可伴頭暈耳鳴、陽痿等，舌質淡暗，苔薄白或白滑，脈遲。治以溫陽散寒，活血升脈，自擬溫陽散寒調脈湯:附子10 g、肉桂5 g、鹿角10 g、干姜10 g、桂枝 10 g、生黃芪 30 g、太子參 30 g、白術 30 g、茯苓 30 g、川芎 15 g、丹參 30 g。

2.4 心脾腎虛，寒痰瘀結，心脈受阻型

主要見于早搏而心室率慢、Ⅱ度I型房室傳導阻滯及心室率慢的竇房傳導阻滯。臨床可見心悸，氣短，乏力，胸悶，胸痛，怕冷或不怕冷，舌質淡暗，苔薄白，脈結或結代脈。治以溫補脾腎，祛寒化痰，活血散結，自擬溫化散結調脈湯:干姜 10 g、肉桂 10 g、鹿角 10 g、白芥子 10 g、萊菔子 10 g、陳皮10 g、半夏10 g、白術 30 g、茯苓 30 g、生黃芪 30 g、太子參30 g、川芎 15 g、三七 6 g 等。

2.5 陰陽俱虛，寒濕瘀阻，心脈澀滯型

本型主要見于心室率緩慢的心房纖顫，表現(xiàn)為心悸，氣短，胸悶，胸痛，乏力，大便偏干，舌暗紅或兼碎裂，苔薄白，脈細澀。治以滋陰溫陽，化濕散寒，活血通脈，自擬滋養(yǎng)濕化調脈湯:白術30 g、茯苓30 g、陳皮10 g、半夏10 g，干姜10 g、肉桂 5 g、桂枝 10 g、生黃芪 30 g、太子參 30 g、當歸 10 g、白芍30 g、生地 30 g、阿膠 10 g、川芎 15 g、丹參 30 g 等。

3 用藥特色

3.1 補氣(陽)化濕，活血升脈

緩慢性心律失常的病機主要為心脾腎陽氣虧虛，陽虛氣化失常，內(nèi)生寒濕、痰飲之邪阻滯心脈，心脈瘀阻，流通不暢，因此治以益氣溫陽，化濕活血，使心之陽氣得復，鼓動有力，內(nèi)生寒濕、痰飲之邪得除，則血脈暢通而達到提升脈率的效果。

3.2 補勿致壅，活勿傷氣

根據(jù)《素問·至真要大論》所提出的“久而增氣，物化之常也，氣增而久，夭之由也”，魏執(zhí)真教授強調“過補致壅，久活耗氣”，選藥以清補、理氣、和血之品為主。如補氣用體潤性和，具有補氣養(yǎng)陰之功的太子參而不用大補元氣的人參，溫陽藥亦少使用附子等大熱之品，而選用桂枝、肉桂等辛溫藥;活血多用丹參、川芎、赤芍、丹皮等和血之品，而不選擇具有活血破瘀作用的三棱、莪術，甚至紅花、桃仁也較少使用;行氣藥選擇佛手、香附、烏藥、枳殼等理氣藥，而不用青皮、枳實等破氣之品。在藥量方面，也從小劑量開始，根據(jù)患者病情變化逐漸增加直到達到最佳效果。

3.3 特殊用藥

魏老根據(jù)《內(nèi)經(jīng)·陰陽應象大論篇第五》“濕傷肉，風勝濕”及“風能勝濕”的理論，經(jīng)過長期的臨床實踐、科研工作，在大量的解表類藥物中最終篩選出羌活用于治療緩慢性心律失常，可以顯著地提高治療效果，明顯優(yōu)于其他同類藥物，但用量必須達到15～30 g，效果方能顯著。

4 驗案舉例

患者，69歲，退休工人，于2012年8月15日初診?；颊咝募路磸桶l(fā)作3年，近1個月來發(fā)作頻繁，每周發(fā)作2～3次，平時心率在40～50次/分。2012年7月3日動態(tài)心電圖結果:竇性心動過緩，間歇Ⅱ度房室傳導阻滯。當時癥見:陣發(fā)性心悸，伴氣短、頭暈、頭腦發(fā)空感，大便不成形，舌淡暗紅，苔薄白潤，脈緩，心率50次/分。辨證為心脾氣虛，濕邪停聚，心脈受阻，治以健脾化濕，活血升脈，方用自擬理氣化濕調脈湯加減:蘇梗10 g、陳皮10 g、半夏10 g、生白術30 g、茯苓 15 g、香附 10 g、烏藥 10 g、太子參 30 g、生黃芪 30 g、羌活15 g、丹參30 g、川芎15 g。水煎服，每天1劑。服藥2周后心悸、頭暈等減輕，心率在52～56次/分。繼服前方4周后復診，心率維持在60次/分左右，隨診半年，心率維持在60～70次/分，心悸、頭暈等癥消失，隨訪2年，病情平穩(wěn)，復查心電圖:竇性心律，心率68次/分，I度房室傳導阻滯。

按 該患者為竇性心動過緩，Ⅱ度房室傳導阻滯，屬于緩慢型心律失常。心悸、氣短，大便不成形為心脾氣虛，濕邪內(nèi)停的表現(xiàn);頭暈，且頭腦發(fā)空感為脾虛，清陽不升所致;“緩脈營衰衛(wèi)有余，或風或濕或脾虛”，本患者的緩脈主脾氣虛，濕邪內(nèi)停;舌淡暗紅為脾虛濕停，阻滯血脈及心氣虧虛無力運行而致的血脈瘀阻之征;綜合舌、脈、癥，當辨證為心脾氣虛，濕邪內(nèi)停，心脈受阻。治以健脾化濕，活血升脈，使脾氣旺，濕邪除，血脈通，心氣鼓動有力。方中蘇梗、香附、烏藥理氣化濕，白術、茯苓、陳皮、半夏健脾化濕，羌活祛風以助除濕，太子參、黃芪益氣健脾，丹參、川芎活血通脈，諸藥相合，切中病機，諸癥漸解。

R249.2

A

10.3969/j.issn.1674-1749.2015.07.029

第五批全國名老中醫(yī)藥專家學術繼承基金

100191北京大學第三醫(yī)院中醫(yī)科(李云虎、韓垚)

李云虎(1974－)，碩士，主治醫(yī)師。研究方向:中醫(yī)藥防治心腦血管疾病及糖尿病。E-mail:ditangy@126.com

韓垚(1979－)，碩士，主治醫(yī)師。研究方向:中醫(yī)藥防治心腦血管疾病及糖尿病。E-mail:hanyao1212@126.com

2014-06-18)

(本文編輯:蒲曉田)