馮蕙裳 蔡玲玲 楊柳 姜玉 宋利梅 張豐川

淺析黃褐斑的辨證分型治療

馮蕙裳 蔡玲玲 楊柳 姜玉 宋利梅 張豐川

中醫(yī)對黃褐斑的治療多有成效，但仍存在一定不足。在病機方面，多數(shù)醫(yī)家認為本病的發(fā)生與肝、脾、腎及胞宮、沖任功能失調關系密切，另外，絡病理論目前也研究較多。在辨證分型方面，目前臨床主要分為肝郁氣滯證、肝腎不足證、脾虛濕蘊證、氣滯血瘀證等四型，筆者在臨床診治中發(fā)現(xiàn)腎虛血瘀患者較為多見，因此不應拘泥理論中的證型，而應與時俱進，適當進行辨證體系的補充;在治療方面，可采用內(nèi)服、外用以及輔助治療等多種方法，多數(shù)醫(yī)家以內(nèi)治為主。

黃褐斑; 中醫(yī); 辨證論治

黃褐斑，中醫(yī)又稱“肝斑”、“黧黑斑”、“蝴蝶斑”等，《難經(jīng)·二十四難》記載“手少陰氣絕，則脈不通，脈不通，則血不流，是色澤去，故面黑如黧”［1］?！端貑枴ぶ琳嬉笳摗贩Q黃褐斑為“面塵”，“燥淫所勝，民病面塵，身無膏澤”［2］，孕婦在妊娠期間患有黃褐斑則稱“妊娠斑”［3］。西醫(yī)對本病病因認識尚不明確，而中醫(yī)對本病進行辨證論治多有成效，現(xiàn)介紹如下。

1 淺析黃褐斑中醫(yī)病機

1.1 與臟腑功能失調有關

中醫(yī)認為，黃褐斑的發(fā)病，離不開肝、脾、腎的功能失調。《靈樞經(jīng)》:“足厥陰之脈病，面塵脫色;足少陽之脈病，面微塵;手厥陰之脈病，面赤;足少陰之脈病，面黑如炭色;足陽明之脈病，面黑。”肝失調達，氣機郁結，血行不暢，可導致顏面的氣血失和［4］;脾失健運，不能生化水谷精微，則氣血不能上榮于面，或濕熱內(nèi)生，熏蒸于面［3］;情志的失調可導致肝、脾、腎之間的氣機紊亂，氣血悖逆，不能上榮于面［5］。三臟的功能失常為本，面部的經(jīng)絡阻滯為標［6］。

1.1.1 與肝的功能失調有關 肝主疏泄，主藏血，主調暢氣機。肝的疏泄功能協(xié)助人體氣血津液的代謝，促進脾胃的運化。肝通過調暢氣機來調節(jié)情志，當七情內(nèi)傷，肝失調達，氣滯不暢，血行瘀滯，面部血脈不通;或肝不藏血，陰血虧虛，不能上榮于面［7］。

1.1.2 與脾的功能失調有關 脾主運化水谷，主統(tǒng)血，主運化水濕。由于憂思、勞累、飲食不節(jié)等導致脾失健運，氣血化源不足，不能上達于面;或水濕不化，痰飲內(nèi)聚導致氣血不和，血瘀頭面?！吨T病源候論》:“五臟六腑，十二經(jīng)血，皆上于面。夫血之行，俱榮表里。人或痰飲漬臟，或腠理受風，致氣血不和，或澀或濁，不能榮于皮膚……”［8］

1.1.3 與腎的功能失調有關 腎主藏精，精血同源，精血互化，腎主水液代謝及排泄。若后天調養(yǎng)不當，房勞過度，或久病傷腎，陰精虧損，精虧不能充養(yǎng)面部?！锻饪普凇?“黧黑斑者，水虧不能制火，血弱不能華肉，以致火燥結成斑黑，色枯不澤。”［9］

1.2 與胞宮、沖任功能失調有關

也有學者認為，除了肝脾腎外，胞宮的失常及沖任的失調亦可導致黃褐斑［10］。清代唐宗?！吨形鲄R通醫(yī)經(jīng)精義·下卷》云:“女子之胞，男子為精室，乃血氣交會，化精成胎之所，最為緊要?！保?1］《太平圣惠方·卷七十二》“婦人月水不通……面上皯黑黯……”［12］當月經(jīng)不通暢時，或房勞過度、女性行流產(chǎn)術或剖宮手術等，可導致濕熱之毒侵入胞宮，濕熱循經(jīng)上犯面部，阻滯氣血運行，面部氣血不通，氣滯血瘀，導致黃褐斑。沖脈為“血?！保蚊}為“陰脈之?！?，若沖任二脈失調，則血海不能充盈，氣血無法上榮面部，則出現(xiàn)黃褐斑。

1.3 絡病理論

皮膚病的發(fā)生，主要因邪在皮膚脈絡。絡脈為人身之小的脈絡，在臟腑間及大的經(jīng)絡間較為豐富，而于肌膚，是經(jīng)絡運行的最末端，受全身氣血較大影響，易寒易熱，易虛易實，易瘀易滯。絡病有邪氣直接犯絡者，也有病久邪氣由經(jīng)傳絡者，不論新久，邪氣均可犯絡而導致絡病。本病發(fā)生主因頭面部脈絡血瘀或脈絡失養(yǎng)有關。

2 中醫(yī)辨證治療黃褐斑

縱覽文獻、教材以及最新的皮膚病診療指南，多數(shù)醫(yī)家歸納為肝郁氣滯、肝腎不足、脾虛濕蘊、氣滯血瘀等4個證型［13］。

然而在臨床上，許多患者的癥狀往往不能單純歸屬于某一種證型，因為人體是動態(tài)性的，致病原因是多源性的，可互相轉化，互相影響，加上誘發(fā)因素，使病機相對復雜。

2.1 古代中醫(yī)用藥特色

疏肝解郁法常用方劑:逍遙散(《太平惠民和劑局方》)以疏肝解郁，健脾和營為法。柴胡疏肝散(《景岳全書·古方八陣》)功用疏肝行氣和血。

滋陰補腎法常用方劑:六味地黃丸(宋朝錢乙《小兒藥證直訣》)方由《金匱要略》的腎氣丸去附子、肉桂而成，是滋補肝腎之著名方劑。二至丸(《醫(yī)方集解》)功效為補肝腎，益陰血，此方藥性平和，養(yǎng)陰血時滋而不膩，是平補肝腎之劑［14］。二仙湯(張伯訥的《婦產(chǎn)科學》)由仙茅、淫羊藿、當歸、知母、黃柏、巴戟天組成，可溫陽益腎、調理陰陽［15］。實驗研究證明，二仙湯可抗自由基及對下丘腦—垂體—卵巢軸有影響［16］，間接減少黑素顆粒在表皮層的堆積。

活血化瘀法常用方劑:桃紅四物湯(《醫(yī)宗金鑒》)補血活血祛瘀。血府逐瘀湯(《醫(yī)林改錯》)活血祛瘀，兼以行氣、養(yǎng)血、涼血、止痛，是治療瘀血證的中藥方劑，用藥配伍特點為活中寓養(yǎng)，升降同用，“令其調達，而致和平”［15］。大黃蟲丸(《金匱要略·血痹虛勞篇》)“五勞虛極羸瘦，腹?jié)M不能飲食，食傷、憂傷、飲傷、房事傷、饑傷、勞傷、經(jīng)絡營衛(wèi)氣傷，內(nèi)有干血，肌膚甲錯，兩目黧黑。緩中補虛，大黃 蟲丸主之”［17］，可祛瘀生新。通竅活血湯(《醫(yī)林改錯》)可活血通竅，治“頭面四肢、周身血管血瘀之癥”［18］。桂枝茯苓丸(《金匱要略》)可活血化瘀，緩消癥塊，特點為寒溫并用，通因通用，化瘀之性和緩。

2.2 現(xiàn)代名醫(yī)診療經(jīng)驗

姚寓晨主任醫(yī)師對黃褐斑總結了“二分五辨”，“二分”為分清患者體質的陰與陽，而“五辨”為辨年齡、辨經(jīng)產(chǎn)、辨病程、辨兼雜、辨部位。此外，也提出單純性黃褐斑和合并性黃褐斑，單純性黃褐斑是無兼夾證的，而合并性黃褐斑為患者有經(jīng)、帶、胎、產(chǎn)的病史。姚寓晨醫(yī)師自擬益腎化斑湯，方中有淫羊藿、菟絲子、地黃、當歸、川芎、芍藥、桃仁、紅花、僵蠶，是在桃紅四物湯的基礎上加淫羊藿、菟絲子、僵蠶。此方“以補腎為體，以祛瘀為用”［19］。

李秀敏教授認為黃褐斑發(fā)病的病理特點是氣虛瘀滯，經(jīng)絡不通，而在這基礎病理特點上，主要有肝郁、脾虛、腎虛三個證型。治療上采用化瘀丸為基礎，組成有當歸、雞血藤、益母草、丹參、蘇木、澤蘭、澤漆、黨參、桑寄生、香附、乳香、沒藥、牛膝、桃仁、莪術，煉蜜成丸。肝郁型則加清肝丸;脾虛型加實脾丸;若腎虛則加益陰丸［20］。

鐘以澤教授自創(chuàng)了3種活化湯治療黃褐斑，分別治療氣郁痰凝型、氣陰兩虛型、血瘀型?；罨裉栍刹窈?、白術、半夏、白芍、茯苓、川芎、當歸、丹參，陳皮組成，可疏肝理氣，健脾化痰，活血化瘀?；罨蛱栍芍剖诪酢⑴懽?、黨參、熟地、墨旱蓮、黃精、當歸、川芎、黃芪、山茱萸組成，可益氣養(yǎng)陰，滋腎消斑?；罨筇栍商胰省⒓t花、枳殼、當歸、川芎、黃芪、熟地、甲珠組成，可補氣養(yǎng)血，活血化瘀［21］。近年來，其還提出助陽宣肺法治療黃褐斑，選用桔梗、淫羊藿加入方中［22］。

哈剛主任醫(yī)師在治療黃褐斑時，以五白散為基礎方，組成為白菊花、白僵蠶、白茯苓、白扁豆及白附子，根據(jù)辨證加藥，如肝郁脾虛型則加蒼術、白術、柴胡、當歸、益母草、丹參;若氣滯血瘀，加香附、玫瑰花、澤蘭、丹參、桃仁、紅花;若血虛肝旺，加川楝子、當歸、赤芍、丹皮、梔子、丹參、玫瑰花;若肝腎陰虛，加山茱萸、熟地、丹皮、川楝子、當歸、白芍、益母草、丹參;若濕熱下注，則加茵陳、白術、柴胡、黃柏、益母草、丹參，哈剛認為臨床以濕邪導致的黃褐斑患者較多，可采用健脾除濕或清熱利濕法治療［23］。

禤國維教授認為黃褐斑的主要病機為腎虛火旺，灼絡成瘀，自擬禤氏祛斑方為基礎，藥有柴胡、防風、沙參、冬瓜仁、當歸、絲瓜絡，以治療黃褐斑。肝郁氣滯型患者，在基礎方上加川芎、白芍、香附;脾虛則加白術、茯苓、山藥;肝郁火旺加丹皮、梔子、桑葉、夏枯草、生珍珠母;腎水不足，加生地、玉竹、女貞子、墨旱蓮;血瘀型加赤芍、桃仁、雞血藤;陽虛宮寒型，加小茴香、烏藥、巴戟天、淫羊藿［24］。

綜上歷代醫(yī)家治療特色和經(jīng)驗而言，主要治法以內(nèi)治為主，多數(shù)醫(yī)家治療本病以基本方進行隨證化裁，如李秀敏教授以治療氣虛血瘀的化瘀丸為基礎方，根據(jù)肝郁、脾虛、腎虛進行加減;哈剛主任醫(yī)師以五白散為基礎方，根據(jù)肝郁脾虛、肝腎陰虛等證型加減;禤國維教授以治療腎虛火旺，灼絡成瘀的禤氏祛斑方為基礎，根據(jù)肝郁、脾虛、腎水不足、陽虛宮寒等證加減。筆者經(jīng)過多年研究發(fā)現(xiàn)黃褐斑的病因病機多以腎虛為本，瘀血阻絡為標，自擬美白玉容湯對腎虛血瘀型黃褐斑進行治療，取得滿意療效。

相較以往注重活血化瘀治療方法，現(xiàn)代提出的化痰祛濕法、助陽宣肺法、補腎活血法較為新穎。此外在診斷方面，姚寓晨醫(yī)師的“二分五辨”最有特色，其來源于中醫(yī)診斷的陰陽八綱辨證，是根據(jù)本病特點進行的創(chuàng)新。

2.3 針灸辨證治療黃褐斑

針灸辨證取穴治療，可疏通經(jīng)脈、調理氣血。如肝郁氣滯證選用肝俞、膽俞、太沖、行間、陰陵泉、三陰交、內(nèi)關;肝腎不足證可用腎俞、關元俞、三陰交、太溪、陰陵泉;脾虛濕蘊證選用脾俞、胃俞、中脘、足三里、三陰交、天樞、大橫、內(nèi)關、公孫;氣滯血瘀證選用肝俞、陰陵泉、血海、內(nèi)關、曲池。治療也可根據(jù)鄰近取穴，如魚腰、太陽、顴髎、迎香、四白、下關、頰車、合谷，同時根據(jù)辨證配穴，如肝郁氣滯加內(nèi)關和太沖;脾虛加足三里、公孫、氣海;氣滯血瘀加血海、內(nèi)關。行針時根據(jù)患者情況，實則瀉之，虛則補之，或平補平瀉。針灸治療時，也可配合穴位注射，可用丹參注射液，或維生素B12［23］。臨床研究報道，針灸治療可將女性雌激素減半，提高療效，縮短治療時間［26］。

3 結語

黃褐斑是一個多重病因引起的復雜疾病，現(xiàn)階段臨床醫(yī)學對于發(fā)病機理尚不完全明確，有學者認為與內(nèi)分泌激素如性激素、甲狀腺激素等的變化有關，而中醫(yī)學的辨證論治觀點對本病的治療有一定的優(yōu)勢。根據(jù)對古籍及眾多老中醫(yī)經(jīng)驗的探究，筆者發(fā)現(xiàn)黃褐斑發(fā)病機制主要傾向于五臟及胞宮、沖任功能失調，針對病因可采用分型論治及針灸、埋線療法、拔罐療法等輔助治療。

而最近興起的絡病理論又為本病的研究開拓了一條全新的思路。絡病由外而內(nèi)者，病程較短，邪氣較盛，治療較易;絡病由內(nèi)而外者，病程較長，虛實夾雜，邪盛而正虛，正虛不能驅邪外出而泛溢絡脈，治療較難。臨床上，有許多內(nèi)科疾病，在皮膚上有所表現(xiàn)，這是因為在肌表則致營衛(wèi)不和、邪氣郁于肌表而不能外達。因此，絡病的治療，有兩個難題，一是由于絡脈細小，用藥力弱則不達，攻伐太過則又易傷脾胃，造成用藥兩難;二是由于絡脈易損難復。用藥上，應選用有推動能力、達到皮膚絡脈的中藥，如益氣藥、蟲類藥等。由于絡病理論為較新的理論，所以還有待于更深入的研究總結。

但是，目前缺乏規(guī)范的辨證論治體系，對于相似的觀點尚無法統(tǒng)一;另外，中醫(yī)治療黃褐斑的方法雖然很多，也都有不同程度的療效，但仍存在療程長、治愈率不高的缺點。因此，探索一套更完善的辨證論治體系仍然是今后工作中艱巨的任務。

［1］遲華基.《難經(jīng)》臨床學習參考［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，2002:132.

［2］徐宜厚，王葆方.皮膚病中醫(yī)診療學［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，2007.

［3］周寶寬.辨證論治黃褐斑經(jīng)驗［J］.遼寧中醫(yī)雜志，2012，34(3):412-413.

［4］K Wolff，LA Goldsmith，SI Katz，et al.Fitzpatrick＇s Dermatology in General Medicine［M］.New York:McGraw Hill Medical，2011.

［5］李元文，張豐川.皮膚?。跰］.北京:人民衛(wèi)生出版社，2002:525.

［6］盧山.黃褐斑的中醫(yī)辨證論治［J］.J Mod Med Health，2012，28(14):2213-2215.

［7］張海燕.中西醫(yī)對黃褐斑的病因病機認識［J］.按摩與康復醫(yī)學，2010，26(3):109.

［8］吳小紅，王煜明，劉瓦利.女性黃褐斑130例臨床資料分析［J］.中國皮膚性病學雜志，2011，25(11):863-865.

［9］包揚，張蓮，韓輔.從肝郁絡滯論治黃褐斑清［J］.中國中西醫(yī)結合皮膚性病學雜志，2014，13(6):407

［10］隋·巢元方.諸病源候論［M］.沈陽:遼寧科技出版社，1997.

［11］明·陳實功.外科正宗［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，2013.

［12］葉世龍.論黃褐斑的病因病機［J］.中華中醫(yī)藥雜志，2007，22(9):636-638.

［13］張豐川.絡病理論與皮膚病診治［J］.北京中醫(yī)藥大學學報，2006，13(2):35-36.

［14］顏正華.中藥學［M］.2版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2012.

［15］王建修.二仙湯在女性皮膚病中的應用［J］.河南中醫(yī)，2013，33(10):1794-1795.

［16］李榮群，莊愛文，王猛.二仙湯的研究現(xiàn)狀與思考［J］.中國中藥信息雜志，2004，11(6):553-554.

［17］漢·張仲景.金匱要略［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，2012.

［18］清·王清任.醫(yī)林改錯［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，2005.

［19］湯叔良.姚寓晨診治婦女面部黃褐斑的經(jīng)驗［J］.中醫(yī)雜志，1993，34(1):14-16.

［20］段行武，李秀敏.運用系列方配合活血化瘀法治療黃褐斑的臨床觀察［J］.中醫(yī)雜志，1996，37(1):41-43.

［21］鄭蓉.鐘以澤主任醫(yī)師治療黃褐斑經(jīng)驗［J］.四川中醫(yī)，1999，17(12):10-11.

［22］米雄飛.鐘以澤運用助陽宣肺法治療黃褐斑的學術思想淺論［J］.四川中醫(yī)，2011，29(10):13-14.

［23］哈剛.黃褐斑50例臨床小結［J］.北京中醫(yī)雜志，1998，(2):30-31.

［24］曲永彬.禤國維教授運用中藥治療黃褐斑的經(jīng)驗［J］.中醫(yī)藥導報，2013，19(4):26-27.

［25］歐陽群，龔暉嶸，喻國雄.針刺和藥物穴位注射治療黧黑斑100例觀察［J］.中醫(yī)雜志，1987，28(12):39-40.

［26］陳紅霞，張虹亞，劉濤峰，等.針刺對女性黃褐斑患者血清E2的干預作用［J］.安徽醫(yī)藥，2014，18(1):129-10.

R758.4+2

A

10.3969/j.issn.1674-1749.2015.07.020

北京中醫(yī)藥大學東方醫(yī)院人才培育項目;北京中醫(yī)藥大學校級課題(2015-jxs-282)

100029北京中醫(yī)藥大學第一臨床醫(yī)學院［馮蕙裳(本科生)］;北京中醫(yī)藥大學第二臨床醫(yī)學院［姜玉(碩士研究生)］;北京中醫(yī)藥大學東方醫(yī)院皮膚科(蔡玲玲、宋利梅、張豐川);天津市中醫(yī)藥研究院附屬醫(yī)院脾胃科(楊柳)

馮蕙裳(1992－)，女，2011級在讀本科生。研究方向:中醫(yī)皮膚病方向。E-mail:635974594@qq.com

張豐川(1968－)，博士，碩士生導師，主任醫(yī)師，北京中醫(yī)藥學會皮膚病專業(yè)委員會秘書長兼副主任委員。研究方向:中醫(yī)皮膚病方向。E-mail:bjzfc@sina.com

2015-01-26)

(本文編輯:董歷華)