楊春霞 閆楊楊

運動神經元病的中醫(yī)辨證治療探析

楊春霞 閆楊楊

運動神經元病目前發(fā)病機制尚不清楚，也無理想的治療方法，中醫(yī)認為脾腎虧虛，濕濁、瘀血、氣郁是本病的主要病理機制，臨證治療以補腎填精，健脾益氣以治其本，清化濕濁、活血通絡、調攝情志以治其標，并結合艾灸療法溫通督脈，疏通蹺脈之氣機，經治療，有效的緩解了患者的臨床癥狀，延長患者的生命，提高了患者的生活質量，取得了一定的臨床療效。

運動神經元病; 補益脾腎; 重視奇經; 中醫(yī)治療;

運動神經元病是神經系統(tǒng)變性疾病，屬于世界性的疑難病癥，目前西醫(yī)無有效的治療方法，現唯一經FDA批準用于治療本病的抗谷氨酸類藥物力如肽因其不良反應較多，價格昂貴而難以得到普遍應用。中醫(yī)采用辨證論治在緩解臨床癥狀、延緩生命、提高患者生活質量等方面取得一定療效，筆者跟從腦病專家高穎教授出診2年余，結合自己的臨床實踐，將運動神經元病的臨床治療體會整理總結如下，以資同道共同學習。

1 補益脾腎治其本

1.1 補腎填精

現代醫(yī)學認為運動神經元病主要病變部位在腦及脊髓，腎主骨生髓，腦為髓之海，腎中精氣充盛，則髓海得養(yǎng)，腎精虧損必腦髓空虛，精氣虧損無以化生氣血可見肌肉萎縮、肢體軟弱無力之氣血不足之虛象。張錫純在《醫(yī)學衷中參西錄》曰“腦為髓海，乃聚髓之處，非生髓之處，究其本源，實由腎中真陰真陽之氣，醞釀化合而成，緣督脈上升而灌注于腦”［1］，描述了腎臟化生精氣、充養(yǎng)腦髓的病機。肝腎同居下焦，精血同源，腎陰虧虛必累及肝血，肝血虛損而致“肝風內動”，故患者臨床表現為肌肉跳動，有的患者疾病后期可伴有舌肌震顫。因此，補腎填精亦為治療運動神經元病的大法。腎中陰陽為機體正氣之本，現代藥理研究提示補腎藥物對機體的免疫機能有著重要的調節(jié)作用［2］。補腎藥多溫燥、滋膩，臨床應選擇溫而不燥、補而不滯的藥物平補肝腎，陰陽雙補，剛柔并濟則腎臟功能得以恢復，精髓化生充盛［3］。應慎用剛溫燥烈之品，以免劫傷陰液。臨床選用熟地黃、山藥、山茱萸、枸杞子、女貞子、黃精等藥以滋補腎陰，巴戟天、肉蓯蓉、淫羊藿、桑寄生等溫補腎陽，以上藥物性多溫潤，具有溫而不燥、滋而不膩、陰陽雙補的特點。根據患者病情亦多選用紫河車、龜板、鱉甲、鹿角膠等血肉有情之品，陰陽并補，此類藥物含動物膠和蛋白質，能提高機體免疫力，減輕疲勞［4］。另外補腎之藥多滋膩礙胃，勿忘同時加用健脾運化之藥，如熟地黃常與砂仁作為對藥，以佐治熟地黃的滋膩礙胃，利于藥物的吸收。

1.2 健脾益氣

運動神經元病患者臨床以四肢肌肉無力、萎縮為主要表現，歸屬于中醫(yī)“痿病”的范疇，在《素問·太陰陽明論篇》記載“脾病不能為胃行其津液，四支不得稟水谷氣，氣日以衰，脈道不利，筋骨肌肉皆無以生，故不用焉”。脾胃居于中焦，運轉全身上下氣機，統(tǒng)領陽明經脈。脾胃虛弱則陽明經虧衰，失卻奉養(yǎng)先天腎經精髓之功效，亦不能通行氣血、營養(yǎng)陰陽、滑利關節(jié)、濡潤筋骨，故發(fā)為痿癥，因此健脾益氣是治療運動神經病的重要大法。《素問·痿論篇》亦提出了“獨取陽明”“各補其滎而通其俞，調其虛實”“各以其時受月”的治療原則。李東垣亦說:“脾胃內傷，百病由生，善治病者，唯在調理脾胃。”應用大劑量的黃芪等補氣之藥，加黨參、茯苓、白術以健脾益氣，乏力癥狀較重者可以人參代替黨參，伴有陰虛癥狀者，可以太子參、西洋參替代黨參。脾氣健旺，后天之本得養(yǎng)，則脾“主肌肉”的功能得以恢復，且氣血相生，互根互用，血隨氣生，氣血充盛，化生精氣，精能生髓，可使脾健腎充，肝血充滿，肢體能用?，F代藥理研究亦證實黨參、黃芪含有微量元素和氨基酸，具有增強機體免疫抗衰老作用，且實驗研究發(fā)現補氣中藥黃芪、甘草中含有大量類似于雌激素的單體成分，能保持神經突觸細胞及神經元的完整性［5］。覃小蘭等［6］經過臨床觀察，發(fā)現應用大量補益脾氣的藥物可以改善一些患者肌肉萎縮、肌力減退的進程，延長病人生存期。

2 活血、化濁、理氣治其標

2.1 清化濕濁

濕濁內蘊是運動神經元病的致病因素之一，《素問·生氣通天論》曰“因于濕，首如裹，濕熱不攘，大筋軟短，小筋弛長，軟短為拘，弛長為痿”，指出濕熱既是主要病機要素之一，亦是病理產物。濕熱產生的來源主要有以下幾個方面:(1)患者長期居于潮濕之地，《素問·痿論》中指出“有漸于濕，以水為事，居處向濕，發(fā)為肉痿”，此是指外濕;(2)疾病至晚期時，患者肌肉萎縮、無力癥狀明顯，醫(yī)師應用大劑量的補藥，滋膩礙胃，壅塞氣機，使脾胃呆滯，進一步產生濕熱，此是指內濕;(3)疾病臨床表現多樣化，癥狀不典型，診斷不明確，部分患者失治誤治，服用大劑量激素，而激素易助陽化熱，此也是內濕產生的重要原因。臨床部分患者舌象為黃膩苔、滑膩苔、白膩苔，亦是支持濕濁內蘊的證據之一。濕濁內蘊，一則可使脾胃呆滯，運化失常，影響藥物的吸收而難以發(fā)揮其應有療效;二則濕與寒熱相合好比油與面合，膠結難去，使疾病纏綿，遷延不愈。臨證時應重視清化濕濁，臨床常用:四妙丸、三仁湯、平胃散等加減，并于方中加萆薢、羌活、砂仁、荷葉、荷梗、澤瀉等滲濕升清行氣之藥，可以祛除濕濁、痰瘀等有形病理產物的堆積，以減輕三焦氣機的阻滯，降低病情的頑固性，同時亦為進一步的健脾補腎提供條件。

2.2 活血通絡

運動神經元病病機復雜，病程較長，遷延難愈，“久病必虛，久病必瘀”，疾病后期，濕、毒、瘀、虛互結，膠結于絡脈，壅堵阻塞全身氣機，而致脈絡不通，從而形成毒損絡脈的病理環(huán)節(jié)，最終形成絡病。絡脈網絡全身，內及五臟六腑，外及周身肢體關節(jié)皮毛，交錯縱橫，是全身氣血津液聚集交匯之處，也是邪氣客居盤住之地，亦是病邪發(fā)展傳導的道路。絡脈壅堵失暢或絡脈空虛，沿絡及督，督脈病變損及腦絡，髓海受累，失卻其主宰臟腑的功能，從而氣血失調，臟腑經絡功能失和，最終導致氣機逆亂，神機失守，因此活血通絡是臨證時常用大法，正如葉天士所云“大凡絡虛，通補最宜”，絡脈通暢，氣血得以流通，肌肉得以濡養(yǎng)，四肢肌肉關節(jié)百骸功能才能正常發(fā)揮。臨證時以當歸、赤芍養(yǎng)血活血，威靈仙、豨薟草、桑枝等通經活絡。葉天士說:“其通絡方法，每取蟲蟻迅速飛走諸靈，俾飛者升，走者降，血無凝者，氣可宣通?！鼻叭嗽啤叭缬腿朊?，非用蟲蟻搜剔不克為功”。臨床見患者舌質暗，舌下絡脈瘀滯者予全蝎、蜈蚣等蟲類藥，搜風通絡可祛除絡脈瘀血痰濁之膠結，可引導諸藥通達四肢百骸，亦可使填精、益髓、補助督絡之藥更好地發(fā)揮療效。

2.3 調攝情志

運動神經元病患者，病情纏綿難愈，長期以來心境抑郁，對治療失去信心?；颊叱３a生恐懼、驚恐、焦慮、煩躁等不情緒，這些不良情緒又會進一步加速病情的發(fā)展，使患者更加恐懼、焦慮、煩躁，形成惡性循環(huán)。且肝氣郁結日久傷及肝陰，導致肝陰虧虛，進而肝風內動，加重患者肌肉跳動、舌肌震顫等肢體癥狀，古有“百病參郁”和“氣血沖和，萬病不生，一有怫郁，百病生焉”之說。臨證時強調調攝情志對于疾病的緩解至關重要，因此在治療過程中，囑患者把“恬淡虛無，精神內守”做為治療養(yǎng)生的原則，并于方中加郁金、香櫞、佛手等藥物疏肝解郁，調暢氣機，怡情悅志，從而有利于疾病的痊愈。

3 重視奇經

奇經為十二正經的有益補充，起著聯(lián)系經脈，盈溢氣血等作用，其功能與循行均與腦髓關系密切。吳以嶺［7認為奇經八脈可以調節(jié)全身臟腑經絡，氣血陰陽，若奇經八脈的的功能受損，可導致臟腑功能失調而致痿病。王雪飛等［8］認為奇經虧虛、八脈失養(yǎng)為肌萎縮側索硬化癥延髓麻痹的病機之本，臨床治療時尤其重視督脈、蹺脈與運動神經元病的關系。

督脈為諸陽之會，為陽脈之海，主陽主氣，起于下極之俞，行于身后，并于脊里，上至風府，入屬于腦。循行路線在脊髓與腦，與運動神經元病病位相吻合。督陽在推動氣血運行、溫煦濡養(yǎng)筋脈中具有重要作用?！端貑枴ど鷼馔ㄌ煺摗吩弧瓣枤庹?，精則養(yǎng)神，柔則養(yǎng)筋”，若督脈空虛或瘀血濁毒損及督脈，統(tǒng)領全身陽氣的功能減弱，肌肉筋膜關節(jié)四肢百骸失于陽氣溫煦濡養(yǎng)，臨床則可見肢體酸軟無力、肌肉萎縮等臨床表現。

陰陽蹺脈皆起于跟中，行于下肢內外側、身體前后而終達于腦，陽蹺主持陽氣，陰蹺主持陰氣，其流通充溢之脈氣，內可灌溉五臟六腑，外可濡潤肌膚腠理，主司肢體運動，可統(tǒng)領調和分布于下肢內、外側的陰經和陽經。若蹺脈氣機受阻失暢，則臟腑失濡，腠理失養(yǎng)，肢體肌肉拘急，活動異常，可表現為肌肉拘攣及功能活動受限。陰陽蹺脈同入腦主腦中陰陽，因此，蹺脈功能失常，則可能導致腦中陰陽失衡而引起神志異常，《千金方》說“陽蹺主臥驚，視如見鬼，百邪癲狂”。而運動神經元病的患者多伴有情緒抑郁、焦慮、失眠等癥，部分患者稍遇刺激則哭笑不能自制，或強哭或強笑，此亦與蹺主神志異常相關。陰蹺脈與任脈通過手太陰肺經、足少陰腎經的聯(lián)屬關系，與位于胸腹正中線的任脈直接相通合于肺系、胸膈、咽喉，故可治咽喉、失語等病變。運動神經元病患者后期多因延髓麻痹而出現吞咽困難、飲水嗆咳、構音不清，重則不能言語，亦與蹺脈病變相關，可考慮從蹺脈論治。

因此督脈、蹺脈與運動神經元病相關性很大。臨證時囑患者以艾灸療法溫通督脈，疏通蹺脈之氣機，尤其是照海穴，為陰蹺脈穴位，屬足少陰腎經，其經脈循喉嚨，挾于舌根;與陰蹺脈氣相通，通貫五臟，主持諸里，系陰氣會歸之所，可治療咽喉及神志異常的病變。臨證時常于方藥之中加入鹿角膠、龜板膠、紫河車、狗脊等入督脈之品，督脈、蹺脈功能得以恢復，則四肢百骸能得陽氣之溫煦，人的神氣旺盛、行動矯健有力。

4 典型病例

患者，男，65歲，初診:2013年5月9日。主訴:四肢無力進行性加重4年余?；颊?009年出現雙下肢乏力，2011年出現雙上肢無力，進而出現四肢肌肉萎縮，就診于協(xié)和醫(yī)院、北醫(yī)三院、301醫(yī)院，診斷為“運動神經元病”。肌電圖顯示:神經源性損害。先后服用力如肽、甲鈷胺等藥物，未見明顯好轉。近半年來病情加重，四肢無力，肌肉萎縮加重，言語不清，飲水不嗆，無胸悶氣短，肉跳明顯，納眠可，二便調。舌暗紅、苔黃厚膩，脈沉細?，F代醫(yī)學診斷:運動神經元病。中醫(yī)診斷:痿病。辨證:脾氣虧虛，濕濁內蘊。治法:先擬芳香化濕，益氣健脾。處方:杏仁10 g、白豆蔻10 g、生薏苡仁30 g、萆薢 15 g、羌活 6 g、石菖蒲 10 g、郁金 10 g、白芷 10 g、蒼術 15 g、澤瀉 15 g、荷梗 10 g、川芎 10 g、丹參 15 g、炒麥芽15 g、肉桂6 g。14付，每天1付，水煎服，早晚溫服。

二診:服用上方14付，患者腹脹減輕、食納較前好轉，其余癥狀無明顯改善，舌淡紅苔薄白，脈沉細。繼以益氣補腎，養(yǎng)血活血為法。處方:生黃芪30 g、黨參15 g、生白術15 g、茯苓 15 g、當歸 15 g、白芍 15 g、山茱萸 10 g、熟地黃 20 g、巴戟天 10 g、肉蓯蓉 30 g、淫羊藿 15 g、鹿角膠 12 g、紫河車15 g、萆薢 15 g、羌活 10 g、肉桂 6 g、制附子 9 g。20 付，用法同上。

三診:服用上方20付，患者肉跳較前好轉，雙下肢無力癥狀改善不明顯，易疲勞，四肢乏力，納眠可，大便可，小便頻，量多，舌暗苔薄白，脈沉細。以前方加龜板10 g、鱉甲10 g、狗脊10 g、鹿角粉0.5 g、生黃芪加至40 g，去鹿角膠。20付，用法同上。

四診:服用上方20付，病情相對平穩(wěn)，肉跳緩解，腰酸、背痛癥狀好轉，頭發(fā)顏色變黑，納眠可，二便調。舌暗，苔薄白，脈沉細。前方調整如下:淫羊藿加至20 g、鹿角粉沖服1 g、山茱萸12 g、熟地黃加至30 g、砂仁后下6 g。20付，用法同上。

五診:服用上方20付，病情平穩(wěn)，無肉跳，雙下肢肌肉萎縮無變化，納可，無口干口苦，小便頻數，大便正常，腰背部疼痛較前好轉，發(fā)色較前變黑，可服輪椅自行行走，步態(tài)較平穩(wěn)，舌暗紅苔薄白，脈沉細。前方加黃精20 g、黃芪加至45 g。20付，用法同上。

六診:服用20付，患者病情平穩(wěn)，無進一步加重。守原法繼服，繼續(xù)調治。

按 患者診斷“運動神經元病”明確，首診時臨床癥狀除了肌肉萎縮、無力、跳動的典型表現外，伴有腹脹、納差、舌質暗紅、苔黃厚膩等特點，辨證為脾氣虧虛，濕熱內蘊，先以清利濕熱為主，使邪去則正安，脾胃的功能得以恢復，亦是為進一步溫陽補腎、培元固本、扶助正氣提供前提。故首診以三仁湯加減，方中加萆薢、澤瀉、菖蒲、荷梗、白芷等清靈化濕之藥，分清泌濁，使?jié)裥盁o處藏匿，并以羌活氣雄而散，味薄上升，與諸沉降之品配伍，可通利三焦，使清氣上升，則濁氣下降?；颊卟∏檩^長，久病入絡，加之舌質暗紅，必有瘀滯，故予川芎、丹參活血通絡，使膠濁黏附于絡脈的濕邪得以清除。患者服藥后濕邪得清，納差、腹脹、舌苔等均好轉，繼以益氣補腎，養(yǎng)血活血為法，黃芪、黨參、白術、茯苓補益脾氣，熟地黃、山茱萸、巴戟天、淫羊藿、肉蓯蓉益精填髓，陰陽雙補，并于方中加萆薢、羌活等清靈升散之品，撥動三焦壅塞之契機，使清氣上升，則濁氣下降，防止健脾補腎之滋補藥呆滯壅塞，使之灌溉滲透全身上下、肢體關節(jié)，直達病所。患者服藥后癥狀緩解，仍自感乏力，故加大補氣之藥，并加龜板、鱉甲、狗脊等壯督脈之品，熟地黃加至30 g，為防止滋膩，配以砂仁行氣?；颊卟∏槠椒€(wěn)，帶病延年。

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R744.8

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10.3969/j.issn.1674-1749.2015.07.019

101100 首都醫(yī)科大學附屬北京潞河醫(yī)院中醫(yī)科(楊春霞);北京中醫(yī)藥大學東直門醫(yī)院東區(qū)腦病科(閆楊楊)

楊春霞(1977－)，女，碩士，主治醫(yī)師。研究方向:中醫(yī)腦病。E-mail:ycx163com@163.com

2014-06-16)

(本文編輯:董歷華)