于曉彤 郭允

導(dǎo)師仝小林教授臨證三十載，在借鑒古人治療燥病經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上，打破傳統(tǒng)燥病分類(lèi)方法，用涼燥、溫燥概念歸類(lèi)具有干燥特征的內(nèi)科雜癥，審因論治，臨床療效大大提高。現(xiàn)將其治療涼燥經(jīng)驗(yàn)總結(jié)于下，以饗同道。

1 傳統(tǒng)燥病概念

傳統(tǒng)中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，燥病是由外感燥邪或津傷化燥所引起的具有口鼻干燥、眼干口渴、干咳少痰、皮膚干澀、甚至皸裂，毛發(fā)不榮，小便短少，大便干結(jié)等特征的一類(lèi)疾病，有內(nèi)燥、外燥之分。外燥由外感六淫燥邪所發(fā)，致病具有干燥、收斂等特性，多發(fā)于秋季，從口、鼻入于人體，根據(jù)發(fā)病與夏末之余熱或近冬之寒氣的結(jié)合又分為溫燥和涼燥;內(nèi)燥為內(nèi)生“五邪”之一，指機(jī)體津液不足，各組織器官和孔竅失其濡潤(rùn)，而出現(xiàn)的干燥枯涸的病理狀態(tài)［1］。

燥證首見(jiàn)于《內(nèi)經(jīng)》，陰陽(yáng)應(yīng)象大論云:“燥勝則干。”但此言只論及燥之表象，未及燥之緣由。劉完素研習(xí)《素問(wèn)》，提出“諸澀枯涸，干勁皺揭，皆屬于燥”，補(bǔ)充了燥證津虧的病機(jī)。清代喻嘉言創(chuàng)立秋燥論，著重強(qiáng)調(diào)燥邪與秋燥肺金的關(guān)系。葉天士首提燥有內(nèi)外之分，其《臨證指南醫(yī)案》中云:“外感者，由于天時(shí)風(fēng)熱過(guò)勝，或因深秋偏亢之邪……內(nèi)傷者，乃人之本病，精血下奪而成，或因偏餌燥劑所致?！比蝗~天士認(rèn)為燥屬陽(yáng)邪，有“燥氣化火”之說(shuō)。涼燥之論，始于清代吳塘，他認(rèn)為“秋燥之氣，輕則為燥，重則為寒”，并提出“燥傷本臟，頭微痛、惡寒、咳嗽稀痰、鼻塞、噫塞、脈弦、無(wú)汗，杏蘇散主之”的涼燥主癥主方。

現(xiàn)代醫(yī)家對(duì)燥病，尤其是涼燥證多有爭(zhēng)議，有學(xué)者認(rèn)為涼燥并不存在［2］，也有學(xué)者認(rèn)為涼燥客觀存在，并從臨床及實(shí)驗(yàn)角度加以驗(yàn)證，但大多指秋季所發(fā)之外感涼燥［3-6］，即內(nèi)傷涼燥證無(wú)論古代醫(yī)家，還是現(xiàn)代學(xué)者都較少論及。

2 涼燥概念解析

2.1 取類(lèi)比象

仝小林教授形象地以氣象狀態(tài)解釋燥病理論:理想狀態(tài)下，氣溫和地表水分是影響空氣燥濕度的兩大要素，氣溫的高與低，地表水分的多與少，四者兩兩結(jié)合，共形成四種不同的氣象狀態(tài)。若氣溫高，地表水分多，空氣中水蒸氣大量形成，空氣濕度大，則形成濕熱氣候;若地表水分少，即使氣溫高，空氣中形成的水蒸汽亦很少，則形成燥熱氣候;若溫度低，地表水分又少，蒸發(fā)到空氣中的水分就更少，則形成缺水冷燥氣候;若溫度低，即使地表水分較多，也不能蒸騰水汽入空中，則形成多水冷燥氣候。四種氣候?qū)?yīng)于人體則分別形成濕熱、溫燥、津虧涼燥、津充涼燥四種疾病狀態(tài)。其中尤以津充涼燥最難辨識(shí)，此證患者并不缺水，而是體內(nèi)陽(yáng)氣不足，水已結(jié)冰導(dǎo)致的身冷皮燥，多見(jiàn)于老年患者，病發(fā)四肢，臨證若不問(wèn)燥從何來(lái)，一概養(yǎng)陰，則致其證愈發(fā)加重，頭緒難尋。

2.2 病因分析

中醫(yī)學(xué)以往認(rèn)識(shí)病因，除了解可能作為致病因素的客觀條件外，主要是以病癥的臨床表現(xiàn)為依據(jù)，通過(guò)分析疾病的癥狀、體征來(lái)推求病因，為治療用藥提供依據(jù)，這種方法稱(chēng)為“辨證求因”［7］。這種樸素的病因認(rèn)識(shí)方法長(zhǎng)期以來(lái)有效地指導(dǎo)著中醫(yī)的臨床辨證，為一些機(jī)理未明病癥的治療提供思路。然隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的進(jìn)步，“辨證求因”的病因認(rèn)識(shí)方法再也不能滿(mǎn)足中醫(yī)臨床的需求，中醫(yī)若想在臨床療效上取得突破，對(duì)疾病病因的認(rèn)識(shí)上必須借鑒現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究成果，實(shí)現(xiàn)對(duì)傳統(tǒng)病因的再認(rèn)識(shí)，進(jìn)而指導(dǎo)臨床。

仝小林教授在臨證中觀察到，很多老年患者，尤其合并有糖尿病的患者，常出現(xiàn)四肢冰涼、甚至疼痛、周身皮膚干燥、皸裂等燥邪偏盛癥狀，按傳統(tǒng)燥病治法，滋陰生津，病人癥狀非但不改善，反愈發(fā)加重。于是在辨證求因，明確為涼燥致病的基礎(chǔ)上，進(jìn)一步參照現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究，指出上述癥狀的出現(xiàn)多與肢體微血管的病變相關(guān)，尤其是糖尿病患者該病的發(fā)病率尤高，在活檢中發(fā)現(xiàn)糖尿病患者有微血管病變者占53%，而非糖尿病對(duì)照組僅占7%。病變的微血管壁中多數(shù)無(wú)平滑肌細(xì)胞增值，且伴有動(dòng)脈粥樣硬化斑塊形成，進(jìn)而導(dǎo)致微血管壁內(nèi)皮細(xì)胞損傷，血管腔不光滑、狹窄、甚至阻塞，血流瘀滯，從而引起微循環(huán)障礙，血流對(duì)組織細(xì)胞灌注量減少，肢端缺血、溫度降低［8］，四肢皮膚也因此出現(xiàn)干燥、皸裂的表現(xiàn)。

3 涼燥治療法則

此類(lèi)內(nèi)生涼燥因患者并無(wú)傷津耗液之處，證當(dāng)為冰伏熱少、陽(yáng)氣不足所致，治療當(dāng)用通陽(yáng)化氣、辛行溫通、活血化瘀之品，故以黃芪桂枝五物湯、烏頭湯、烏頭桂枝湯等為基本方，概不可不問(wèn)燥由何來(lái)，一律養(yǎng)陰。其實(shí)以辛溫之法治燥，在《內(nèi)經(jīng)》中就有記載。《素問(wèn)·至真要大論》有云:“燥淫于內(nèi)，治以苦溫，佐以甘辛。”《素問(wèn)·臟氣法時(shí)論》中云:“腎苦燥，急食辛以潤(rùn)之，開(kāi)腠理，致津液，通氣也。”

黃芪桂枝五物湯由黃芪、桂枝、芍藥，以及生姜大棗組成，方中黃芪味甘微溫，可益元?dú)?，溫分肉，《長(zhǎng)沙藥解》言黃芪“善達(dá)皮腠，專(zhuān)通肌表”;桂枝調(diào)和營(yíng)衛(wèi)，溫筋通痹，白芍則養(yǎng)血和營(yíng)。大棗味甘，生姜味辛，“辛甘發(fā)散為陽(yáng)”，諸藥合用，可蒸發(fā)陽(yáng)氣，化冰潤(rùn)燥。烏頭桂枝湯亦源自《金匱要略》，原治“寒疝腹中痛”，其中烏頭辛熱、有毒，《本經(jīng)》載其可“除寒濕痹”，《藥類(lèi)法象》言其“治風(fēng)痹血痹，為行經(jīng)藥也”。

若患者體質(zhì)大寒，則可配合真武湯、二仙湯治療。真武湯以附子溫腎陽(yáng)，通行十二經(jīng)脈;二仙為人體之“陽(yáng)光”，能益精氣，治真陽(yáng)不足者。

4 驗(yàn)案舉隅

4.1 糖尿病周?chē)窠?jīng)病變

患者，女，50 歲，2013年4月初診。主訴患2 型糖尿病4年，現(xiàn)用精蛋白生物合成人胰島素注射液(預(yù)混30R)及二甲雙胍控制血糖，糖化血紅蛋白7.5%，肌電圖示雙脛、右腓深、雙腓淺、雙腓腸神經(jīng)呈神經(jīng)源性損害，診斷為糖尿病周?chē)窠?jīng)病變，刻下:自覺(jué)雙足麻木發(fā)涼、皮膚干裂，納眠可，二便調(diào)，舌質(zhì)暗，苔薄白，脈沉細(xì)弱?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)診斷:糖尿病周?chē)窠?jīng)病變。中醫(yī)診斷:涼燥。治法:益氣溫陽(yáng)、活血化瘀。方以黃芪桂枝五物湯加減:生黃芪30 g、白芍15 g、桂枝15 g、雞血藤30 g、首烏藤30 g、炙甘草15 g、黃連15 g、知母45 g、生姜3 大片，上方加減治療半年，雙足皮膚干裂減輕70%，麻木發(fā)涼感減輕90%，隨訪至今未反復(fù)。

按 寒凝經(jīng)脈，血滯為瘀，絡(luò)脈失養(yǎng)則見(jiàn)四肢麻木冰涼;陽(yáng)氣不足，氣不化水，陰液不得滋養(yǎng)皮膚，則見(jiàn)皮膚干裂?；颊邿o(wú)津虧之象，當(dāng)屬冰伏熱少所致津充涼燥，唯益氣溫陽(yáng)、活血化瘀之法方可。所用黃芪桂枝五物湯通陽(yáng)宣痹;雞血藤、首烏藤可增強(qiáng)活血通絡(luò)之力;炙甘草甘溫益氣，調(diào)和藥性;因患者血糖較高故佐以降糖藥對(duì)黃連、知母;生姜辛溫宣散，既可增強(qiáng)溫煦宣發(fā)之力，又可去黃連苦寒之性。全方雖不養(yǎng)陰，但可使水津四布而燥癥皆除。

4.2 干燥綜合征

患者，女，61 歲，2012年9月初診。主訴確診干燥綜合征1年。實(shí)驗(yàn)室檢查:抗SSA 抗體(+)，抗SSB 抗體(+)，C反應(yīng)蛋白27.2 mg/L，血紅細(xì)胞沉降率83.5 mm/h，白細(xì)胞計(jì)數(shù)3.05 ×109/L，強(qiáng)直性脊柱炎病史30 余年?？滔?眼鼻口唇干燥難忍，自覺(jué)舌頭干澀疼痛，陰道干燥瘙癢，情緒急躁，心煩易怒，全身關(guān)節(jié)疼痛，背部發(fā)涼，如躺在冰石板上，平素怕冷，胃寒，腿涼怕風(fēng)，納少眠差，大便干結(jié)，每周排便2 ～3次。苔黃厚干，脈沉弱?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)診斷:干燥綜合征。中醫(yī)診斷:涼燥。治法:溫陽(yáng)散寒、益氣活血。方以烏頭桂枝湯合黃芪桂枝五物湯加減:制川烏30 g(先煎2 小時(shí))、桂枝30 g、白芍30 g、雞血藤30 g、首烏藤30 g、生黃芪45 g、生姜3 大片、黃連6 g、火麻仁45 g，上方加減治療半年，干燥諸癥緩解60%，陰道干癢減輕70%，畏寒改善，全身疼痛減輕，現(xiàn)僅肩、髖、膝部稍痛，稍煩躁，眠差，大便干結(jié)減輕，1 ～2日一行。查:C 反應(yīng)蛋白:13.8 mg/L，血沉:45 mm/h。

按 干燥綜合征為內(nèi)生燥病，必須區(qū)分涼燥、溫燥?；颊咂剿嘏吕?，胃寒腿涼，尤其自述背涼如臥石板，此為寒凝冰伏，機(jī)體失于溫煦，氣血凝滯，故以烏頭桂枝湯溫陽(yáng)散寒，加黃芪以合黃芪桂枝五物湯之意，以益氣活血，兩方加減，未遵“燥者潤(rùn)之”，然患者涼燥癥狀得以緩解，關(guān)節(jié)疼痛明顯減輕，血沉、C 反應(yīng)蛋白亦有所下降。

4.3 雷諾氏癥

患者，女，36 歲，2010年1月初診?；颊?006年因情志誘因，出現(xiàn)面腫、肢末雷諾現(xiàn)象，診斷為未分化結(jié)締組織病?？滔?手足末端冰冷，皮膚干燥，畏寒怕風(fēng)，頭痛心悸，肢端皮膚潮紅發(fā)紺，左側(cè)肢體麻木，納眠可，大便溏，小便調(diào)。舌淡苔白，舌下脈絡(luò)瘀閉，脈細(xì)弱?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)診斷:未分化結(jié)締組織病。中醫(yī)診斷:涼燥。治法:溫陽(yáng)散寒、化瘀止痛。方以烏頭湯加減:制川烏60 g(先煎8 小時(shí))、黃芪60 g、白芍45 g、炙甘草15 g、川桂枝45 g、雞血藤60 g、羌活30 g、生姜5 大片。分早、中、晚、睡前4 次分服。后據(jù)病情變化加當(dāng)歸15 g，制川烏加至120 g，加減服用3 個(gè)月，皮膚干燥好轉(zhuǎn)80%，頭痛心悸、左側(cè)肢麻改善70%，二便正常，余癥皆有緩解。

按 雷諾氏癥至今病因未明，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為可能與寒冷刺激、情志不遂及內(nèi)分泌功能紊亂等因素有關(guān)。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為四肢為諸陽(yáng)之末，得陽(yáng)氣而溫，失陽(yáng)氣而寒。患者因寒而瘀，因寒而燥。陽(yáng)虛寒凝則四末逆冷，血脈瘀阻則見(jiàn)肢端發(fā)紺，頭痛心悸，陽(yáng)虛不能蒸騰津液外達(dá)則見(jiàn)皮膚干燥。故仝小林教授以烏頭湯加減溫陽(yáng)散寒、化瘀止痛，痼疾日久，非重劑不足以撼動(dòng)，故重用烏頭以溫陽(yáng)除陳寒。有毒藥物的使用除配伍外，還應(yīng)注意煎服法。制川烏雖用至120 g，但囑患者一定先煎8 小時(shí)，且分4 次服用，以使其毒性降至最低，保證用藥安全?；颊叻?月寒除皮潤(rùn)，未見(jiàn)不良反應(yīng)。

5 結(jié)語(yǔ)

燥病溫涼之爭(zhēng)，自古有之。仝小林教授從臨床出發(fā)，發(fā)現(xiàn)涼燥不僅客觀存在，且將其理論應(yīng)用于現(xiàn)代內(nèi)傷雜病、難病的診療中，通過(guò)明辨病因，發(fā)現(xiàn)燥之緣由，運(yùn)用經(jīng)方，直指病因，取得了較好的治療效果。因此，應(yīng)汲取此類(lèi)經(jīng)驗(yàn)，正如喻昌所言“凡治燥病，不深達(dá)治燥之旨，但用潤(rùn)劑潤(rùn)燥，雖不重傷，亦誤時(shí)日，只名粗工，所當(dāng)戒也”。

［1］劉燕池，雷順群.中醫(yī)基礎(chǔ)理論［M］.北京:學(xué)苑出版社，2005:177-178.

［2］劉漢祥.說(shuō)杏蘇談涼燥［J］.中醫(yī)雜志，1983，(11):77-78.

［3］謝光厚.關(guān)于溫病涼燥的思考［J］.世界中醫(yī)藥，2007，2(2):109.

［4］劉剛.涼燥辨治［J］.四川中醫(yī)，1999，17(2):6-7.

［5］劉玉娟.小青龍湯治療涼燥型咳嗽51 例［J］.實(shí)用中醫(yī)內(nèi)科雜志，2012，26(6):36-37.

［6］丁建中，張六通，龔權(quán)，等.涼燥致病機(jī)制的實(shí)驗(yàn)研究［J］.時(shí)珍國(guó)醫(yī)國(guó)藥，2007，18(11):2636-2638.

［7］季紹良，成肇智.中醫(yī)診斷學(xué)［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，2002:184.

［8］遲家敏.實(shí)用糖尿病學(xué)［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，2009:146.