【摘要】　目的：分析小兒中小面積燒傷創(chuàng)面膿毒癥發(fā)生原因，總結(jié)小兒中小面積燒傷創(chuàng)面膿毒癥診治經(jīng)驗(yàn)。方法：2006年8月–2012年11月我科共收治小兒中小面積燒傷并發(fā)創(chuàng)面膿毒癥患者7 例，年齡7個(gè)月～4歲，平均（1.52±1.17）歲。燒傷面積5%～14%TBSA，平均（11.57±3.26）%TBSA，其中，Ⅲ度燒傷面積平均（9.86±4.02）%TBSA，均為熱水燙傷。創(chuàng)面膿毒癥出現(xiàn)時(shí)間為傷后7～21 d，平均（13.0±5.0）d，其中1例為傷后即來院就診，于傷后7 d發(fā)生創(chuàng)面膿毒癥，6例因在外院治療出現(xiàn)膿毒癥后轉(zhuǎn)入我院。診斷確立后，立即應(yīng)用碳青霉烯類強(qiáng)效抗生素，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持，糾正水、電解質(zhì)紊亂等，在穩(wěn)定或改善內(nèi)環(huán)境之后,急診手術(shù)切痂植皮。結(jié)果：本組7例中6例采用切痂植皮術(shù)，全部治愈。另1例未行切痂植皮術(shù)，于傷后10 d死于多器官功能衰竭。結(jié)論：小兒中小面積燒傷并發(fā)創(chuàng)面膿毒癥的高危年齡人群為4歲以內(nèi)，一旦出現(xiàn)創(chuàng)面感染加深合并或不合并膿毒癥早期表現(xiàn)者，應(yīng)立即進(jìn)行相關(guān)檢查，積極綜合治療，盡早封閉創(chuàng)面。

DOI: 10. 3969/j. issn. 1672-8521. 2015. 02. 006

Experiences of diagnosis and treatment of medium and small area burns complicated with wound sepsis in children

Lin Guoan, Zhang Ronghou, Xiao Rong, Lin Zhichen, Yang Xiaodong. Burn Center. the 159th Hospital of　PLA, Zhumadian 463008,　Henan, China

Abstract Objective: To analyze the causes, and to summarize the experience of diagnosis and treatment in children suffering from medium and small area burns (<15% TBSA) complicated with wound sepsis. Methods: Seven children suffering from medium and small area burn complicated by wound sepsis were treated in our center from August 2006 to November 2012.The age ranged from 7 months to 4 years, with a mean age of (1.52±1.17) years. The area of burn injury ranged from 5% to 14%TBSA, with a mean of (11.57±3.26)% TBSA, and the mean area of Ⅲ degree burn injury was (9.86±4.02)%TBSA. All of them were injury by hot water, and the wound sepsis occurred on (13.0±5.0) postburn days (ranging from 7 to 21 days). One of them was admitted to the hospital 3 hours after thermal injury, and the wound sepsis occurred 7 days post-burn. The other 6 cases were transferred to our hospital when the burn injury was complicated by wound sepsis. The treatment included the use of potent antibiotics such as Carbapenems, nutritional support, and correction of electrolyte derangement. Escharectomy and skin grafting were performed immediately after stabilization and improvement of the condition of the internal environment. Results: Six patients received escharectomy and skin grafting, and they　were cured, while 1 died of multiple organ failure 10 days after burn injury. Conclusions: Children younger than 4 years old are populations of high risk when their medium and small area burns was complicated by wound sepsis, and once the invasive infection appeared in the burn wound, no matter whether early symptoms and signs of sepsis are present and not, corresponding examinations and treatments must be performed immediately.

Key words Children Burn Medium and small area burns Wound sepsis High-risk population Therapy

創(chuàng)面感染是引發(fā)膿毒癥的首要原因 [1]。相對(duì)于大面積嚴(yán)重?zé)齻?，中小面積燒傷創(chuàng)面膿毒癥的發(fā)生率較低，而一旦發(fā)生，病情迅速惡化，如不能及時(shí)有效處理, 就會(huì)發(fā)生全身侵襲性感染甚至多臟器功能衰竭而致死。自2006年8月—2012年11月我科共收治小兒中小面積燒傷并發(fā)創(chuàng)面膿毒癥者7例，成功治愈6例，現(xiàn)將小兒中小面積燒傷創(chuàng)面膿毒癥發(fā)生原因和治療體會(huì)總結(jié)如下。

1　資料與方法

1.1 一般資料　2006年8月—2012年12月我科共收治中小面積燒傷并發(fā)創(chuàng)面膿毒癥患兒7例，男4例，女3例； 年齡7個(gè)月～4歲, 平均(1.52±1.17)歲。燒傷面積5%～14%TBSA ，平均(11.57±3.26)%TBSA，其中Ⅲ度燒傷面積5%～14%TBSA ，平均(9.86±4.02)%TBSA，均為熱水燙傷。創(chuàng)面膿毒癥出現(xiàn)時(shí)間為傷后7～21 d，平均(13.0±5.0) d，其中1例為傷后即來院就診，因種種原因未及時(shí)手術(shù)，于傷后7 d發(fā)生創(chuàng)面膿毒癥；另6例在外院治療出現(xiàn)膿毒癥后轉(zhuǎn)入我院。所有患兒均符合膿毒癥診斷標(biāo)準(zhǔn) [2]同時(shí)伴有創(chuàng)面感染加深的臨床表現(xiàn)。7例創(chuàng)面細(xì)菌培養(yǎng)均有致病菌生長(zhǎng)，其中銅綠假單胞菌5例，金黃色葡萄球菌2例。血培養(yǎng)2例陽性，均為銅綠假單胞菌。

1.2 主要治療方法?、賾?yīng)用強(qiáng)效廣譜抗生素控制感染。確診后1 h內(nèi),立即靜脈應(yīng)用碳青霉烯類強(qiáng)效抗生素；行燒傷創(chuàng)面組織細(xì)菌培養(yǎng)者根據(jù)培養(yǎng)結(jié)果選用敏感抗生素。②加強(qiáng)支持治療，輸注新鮮全血、血漿、白蛋白，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持，糾正水、電解質(zhì)紊亂等，爭(zhēng)取在48 h左右改善或糾正貧血、低蛋白血癥,穩(wěn)定內(nèi)環(huán)境。③給予防治休克和臟器保護(hù)治療。有膿毒性休克者按感染性休克處理；有心肺功能障礙者進(jìn)行呼吸支持和心臟功能支持。④加強(qiáng)創(chuàng)面處理：立即清理創(chuàng)面，局部涂布強(qiáng)效殺菌劑（如磺氨嘧啶銀粉、百克瑞等）并暴露或半暴露處理創(chuàng)面。⑤經(jīng)積極處理后患者生命體征相對(duì)穩(wěn)定，貧血、低蛋白血癥有所糾正、特別是循環(huán)趨于好轉(zhuǎn)時(shí)即行急診手術(shù)切削痂植皮 [3]，徹底清除感染灶，包括正常皮膚上出現(xiàn)的壞死斑或膿皰疹，切痂時(shí)徹底清除受累的皮下脂肪組織。切痂后若創(chuàng)面基底良好，患者能夠耐受，則行自體皮移植術(shù)，否則可以異體（種）皮覆蓋延遲植皮。

2　結(jié)果

本組共7例,其中6例行切痂植皮術(shù)，全部治愈。另1例未行手術(shù)切痂,于傷后10 d死于多器官功能衰竭。

典型病例: 患兒男，11個(gè)月，臀部及左下肢熱水燙傷3 h入院。創(chuàng)面有大小不等的水皰，部分創(chuàng)面腐皮剝脫，基底潮紅或紅白相間，滲出多，污染重。門診診斷燙傷總面積10%TBSA，Ⅱ度。入院后查血白細(xì)胞（WBC）9.6×10 9/L,中性粒細(xì)胞0.44,淋巴細(xì)胞0.547,紅細(xì)胞（RBC）3.80×10 12/L,血紅蛋白（Hb）91 g/L，血細(xì)胞比容（HCT）0.28，總膽紅素（TBil）51.92 g/L，白蛋白（ALB） 32.61 g/L，球蛋白（GLB)19.31 g/L。入院后給予液體復(fù)蘇，創(chuàng)面清創(chuàng)，外涂磺胺嘧啶銀鋅乳膏，病情穩(wěn)定。傷后第2天核實(shí)創(chuàng)面面積深Ⅱ度6%TBSA，Ⅲ度4%TBSA，靜脈給予20%人血白蛋白10 g，阿莫西林/舒巴坦鈉0.75 g,每日2次。入院第7天最高體溫達(dá)39.4 ℃，大部分創(chuàng)面干燥成痂，左小腿部分創(chuàng)面發(fā)黑、凹陷。第8天患兒精神差、腹瀉、輕度腹脹，當(dāng)晚18時(shí)體溫降至36 ℃。第9天病情持續(xù)惡化，左下肢創(chuàng)面出現(xiàn)壞死斑，大部分凹陷，周邊正常皮膚水腫，出現(xiàn)水皰（3處），急查血WBC 1.6×10 9/L,中性粒細(xì)胞0.639,淋巴細(xì)胞0.355,RBC 3.26×10 12/L,HB 79 g/L，HCT 0.215，TBil 29.1 g/L，ALB 17.9 g/L，GLB 11.2 g/L。抽血行血培養(yǎng)?？股馗鼡Q為泰能靜脈滴注，輸入血漿、紅細(xì)胞、白蛋白，創(chuàng)面涂銀粉，半暴露處理等。下午13時(shí)患兒出現(xiàn)無尿，呼吸弱，心率快，脈搏氧飽和度下降，給予加強(qiáng)氧療、強(qiáng)心利尿等治療，于第10天11時(shí)搶救無效死亡。血培養(yǎng)結(jié)果：多重耐藥銅綠假單胞菌。最后診斷：①熱水燙傷10%TBSA,Ⅲ度；②創(chuàng)面膿毒癥；③多器官功能衰竭。

3　討論

相對(duì)于大面積嚴(yán)重?zé)齻?，中小面積燒傷容易被醫(yī)生和患兒家長(zhǎng)忽視。有報(bào)道，在53例小兒燒傷膿毒癥中，中小面積燒傷者占28.3%，其中燒傷總面積<5%TBSA者3例，5%~15%TBSA者12 例 [4]。表明小兒中小面積燒傷發(fā)生膿毒癥不容忽視。

3.1　小兒中度燒傷深度的判斷　創(chuàng)面膿毒癥的發(fā)生與燒傷創(chuàng)面大小和深度有關(guān)。創(chuàng)面越大，程度越深，感染發(fā)生率越高，膿毒癥的發(fā)生率和病死率也越高 [1]。如果對(duì)小兒燙傷的特殊性認(rèn)識(shí)不足，往往將燙傷深度估計(jì)偏淺。小兒熱水燙傷，即使皮膚全層損傷壞死，早期也不會(huì)出現(xiàn)典型的皮膚焦痂，需要1~2 d或更長(zhǎng)時(shí)間之后創(chuàng)面 干燥才會(huì)出現(xiàn)。創(chuàng)面的濕潤(rùn)包扎處理也會(huì)影響對(duì)Ⅲ度燙傷的判斷。因小兒皮膚較薄，很多深Ⅱ度燙傷滲出到淺層（壞死皮膚下）的體液較多，故水皰較大，容易誤判為淺Ⅱ度。此外，如果并發(fā)感染，小兒燒傷也較成人容易加深 [5]。本組中1例患兒，門診診斷燒傷總面積為10%TBSA，Ⅱ度，入院后核實(shí)為6%TBSA為深Ⅱ度，4%為Ⅲ度，最終診斷為10%TBSAⅢ度。前兩個(gè)診斷按小兒燒傷嚴(yán)重程度分類為中度燒傷，而后者為特重度燒傷。另外，由于小兒抵抗力差，一旦出現(xiàn)創(chuàng)面侵襲性感染，發(fā)展迅速。上述患兒入院第7天出現(xiàn)高熱，部分創(chuàng)面感染加深、發(fā)黑、凹陷，后來患兒出現(xiàn)精神差、腹瀉、腹脹、低體溫等膿毒癥癥狀，但未引起足夠重視，最后病情持續(xù)惡化，致多器官功能衰竭而死亡。由于患兒入院后醫(yī)生未告知病情嚴(yán)重，家長(zhǎng)對(duì)患兒的突然死亡不能理解。本組7例中有6例患兒因家長(zhǎng)對(duì)中小面積燙傷未予重視，自己采用民間方法治療或在私人診所進(jìn)行不正規(guī)治療，最后因創(chuàng)面感染加深而發(fā)展為創(chuàng)面膿毒癥。

3.2　年齡對(duì)膿毒癥發(fā)病率的影響　創(chuàng)面膿毒癥的發(fā)生與患兒年齡有關(guān)。同樣的燒傷面積，年齡越小，存活率越低 [6]。研究發(fā)現(xiàn)，年齡因素對(duì)LA50有重要影響 [7]?！?歲的燒傷總面積的半數(shù)致死燒傷面積（LA50）和Ⅲ度燒傷面積的LA50分別為60.43%和35.81%，明顯低于5～15歲（不包括5歲）和15～60歲（不包括15歲)年齡組（分別為68.89%、45.07%和85.89%、59.22%），即在相同死亡概率下，5歲之內(nèi)小兒的平均燒傷面積最??；反過來，在相同燒傷面積下，5歲之內(nèi)小兒死亡概率最高，治療效果最差 [7]。燒傷膿毒癥是小兒燒傷的重要死亡原因之一，小兒膿毒癥的發(fā)生也與年齡有關(guān)。一組39例小兒燒傷膿毒癥的文獻(xiàn)報(bào)道中，1~4歲有32例，占82% [8]。另一組23例小兒膿毒癥患者中1~3歲有16例，占69.6% [9]。本組7例中小面積燒傷并發(fā)創(chuàng)面膿毒癥者全部為4歲以內(nèi)的小兒。 在本組病例的時(shí)間段內(nèi)筆者單位未查到5歲以上中小面積燒傷并發(fā)創(chuàng)面膿毒癥的病例?？梢?，就小兒中小面燒傷而言，4歲以內(nèi)患兒為并發(fā)創(chuàng)面膿毒癥的高危人群。

因此，我們后來對(duì)4歲以內(nèi)中小面積燒傷患兒，一旦出現(xiàn)創(chuàng)面感染加深合并或不合并膿毒癥早期表現(xiàn)者，立即進(jìn)行相關(guān)檢查，積極綜合治療，盡早清除已發(fā)生感染的壞死組織并封閉創(chuàng)面，取得了良好效果，未再出現(xiàn)小兒中小面積燒傷因創(chuàng)面膿毒癥死亡的病例。