王正銀，楊新榮，劉四清，王芒果，劉麗霞

黃磷是制造含磷化合物的基本原料，屬于高毒類(lèi)無(wú)機(jī)物，工業(yè)、農(nóng)業(yè)、醫(yī)藥以及國(guó)防上的廣泛需要，使得黃磷被大量開(kāi)采、提煉。1999年—2013年，某黃磷廠在黃磷生產(chǎn)、運(yùn)輸、磷泥清理等環(huán)節(jié)，發(fā)生不同程度的黃磷自燃，導(dǎo)致黃磷氣體吸入中毒事件。經(jīng)中國(guó)期刊全文數(shù)據(jù)庫(kù)（CNKI）檢索，未見(jiàn)類(lèi)似報(bào)告。因此，選擇臨床資料完整的28例黃磷中毒合并腦損害案例進(jìn)行護(hù)理總結(jié)?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取某黃磷廠黃磷氣體吸入中毒事件中28例腦損害病人，年齡32歲～52歲，均為男性。中毒前均為健康體力勞動(dòng)者，無(wú)心、肝、肺、腎、腦疾患。既往無(wú)中毒病史。中毒病人的主要臨床表現(xiàn)：咽喉部不適、鼻腔出血、咳嗽、咳痰、惡心、嘔吐、上腹部疼痛、心悸、胸悶、氣促、頭痛、頭暈等。重度中毒1d～3d出現(xiàn)胸痛、胸悶、氣促、心悸加重，呼吸困難、肺水腫、震顫抽搐、偏癱、大小便失禁、昏迷等。腦部CT掃描檢查結(jié)果：28例病人合并有腦損害CT掃描檢查結(jié)果：3例病人有腦水腫，可見(jiàn)雙側(cè)外側(cè)裂池、鞍上池變小，雙側(cè)顳頂葉腦溝變淺，雙側(cè)側(cè)腦室前角及體部變小，其中1例鞍上池閉塞；9例病人雙側(cè)側(cè)腦室周?chē)X白質(zhì)密度均勻性、對(duì)稱(chēng)性降低，灰白質(zhì)界限清楚；6例病人發(fā)生腦梗死，可見(jiàn)豆?fàn)詈恕⑽矤詈?、?nèi)囊斑片狀點(diǎn)狀低密度影；2例病人發(fā)生腦出血，可見(jiàn)基底節(jié)區(qū)高密度影；2例病人發(fā)生腦萎縮見(jiàn)雙側(cè)外側(cè)裂池增大，額顳頂葉腦溝增寬加深，3腦室及側(cè)腦室輕度擴(kuò)大；6例病人發(fā)生脫髓鞘改變，可見(jiàn)側(cè)腦室周?chē)踪|(zhì)多發(fā)片狀低密度影，腦室輕度擴(kuò)大。

1.2 方法 根據(jù)GBZ 81－2002《職業(yè)性磷中毒診斷標(biāo)準(zhǔn)》［1］、GBZ 77－2002《職業(yè)性急性化學(xué)物中毒性多器官功能障礙綜合征診斷標(biāo)準(zhǔn)》［2］、GBZ76－2002《職業(yè)性急性化學(xué)物中毒性神經(jīng)系統(tǒng)疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)》［3］，選擇符合黃磷氣體吸入中毒合并腦損傷的病例。對(duì)病人的病歷資料進(jìn)行收集、整理；對(duì)病人按統(tǒng)一方法進(jìn)行檢查，包括詢(xún)問(wèn)病史及癥狀，內(nèi)科及神經(jīng)系統(tǒng)檢查。血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)潛血、肝功能、腎功能、心肌酶譜、心電圖、腦CT、肺CT、胸片等。應(yīng)用基礎(chǔ)護(hù)理、藥物護(hù)理、癲癇發(fā)作時(shí)的護(hù)理、心理護(hù)理、延續(xù)性護(hù)理、康復(fù)護(hù)理等護(hù)理方法配合治療。

1.3 結(jié)果 28例病人經(jīng)過(guò)14d至6個(gè)月的住院系統(tǒng)治療，如迅速脫離事故現(xiàn)場(chǎng)、吸氧、抗感染、降低顱內(nèi)壓、減輕腦水腫、應(yīng)用糖皮質(zhì)激素、改善神經(jīng)細(xì)胞功能、清除自由基、維持水電解質(zhì)平衡等措施，28例治愈。其中6例病人在隨訪的12個(gè)月～14個(gè)月中，發(fā)現(xiàn)2例病人腦萎縮、4例脫髓鞘改變，經(jīng)過(guò)后續(xù)治療病情穩(wěn)定。

2 護(hù)理策略

2.1 基礎(chǔ)護(hù)理 ①安置病人在監(jiān)護(hù)病區(qū)，病房定期通風(fēng)，溫度22℃～24℃、濕度60%～70%。②觀察病人病情變化，觀察意識(shí)、瞳孔、尿量、24h出入量、生命體征的改變，應(yīng)用多功能監(jiān)護(hù)儀連續(xù)性監(jiān)測(cè)體溫、脈搏、呼吸、血壓、血氧飽和度、心電圖，做好記錄，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)報(bào)告并配合醫(yī)生搶救；進(jìn)行語(yǔ)言交流是常用的方法，如判斷病人意識(shí)，注意區(qū)分中毒導(dǎo)致的喉部水腫引起發(fā)音不準(zhǔn)以及腦部語(yǔ)言中樞損傷后回答錯(cuò)誤，采用手寫(xiě)回答問(wèn)題及運(yùn)動(dòng)定位等格拉斯哥昏迷評(píng)分法（Glasgow GCS）進(jìn)行評(píng)估；呼吸機(jī)的非語(yǔ)言交流，如伸大拇指表示大便，伸小拇指表示小便，伸食指表示有痰，實(shí)心拳頭表示代表疼痛，等等。利用手勢(shì)、圖片、寫(xiě)字板幫助病人表達(dá)需求。③保持呼吸道通暢，防治墜積性肺炎，防止肺部感染誘發(fā)肺功能衰竭［4－7］。28例病人均出現(xiàn)咳嗽無(wú)力，咀嚼、吞咽、轉(zhuǎn)頭困難；發(fā)生誤吸、嗆咳12例次；重癥病人臥床時(shí)間長(zhǎng)，翻身尤其重要，協(xié)助病人頭偏向一側(cè)、頭高腳低位，翻身叩背體外震蕩排痰；吸痰前后給予高流量純氧，吸痰管每次更換，吸痰時(shí)旋轉(zhuǎn)、間斷負(fù)壓，吸痰后直接分離的吸痰管包裹于一次性手套內(nèi)入感染性垃圾桶，連接管吸入生理鹽水沖洗干凈后掛專(zhuān)用接口備用；28例充分給氧；13例使用機(jī)械通氣，觀察呼吸模式、插管深度、氣囊壓力等；加強(qiáng)氣道濕化，呼吸機(jī)管路每天2次定時(shí)更換，咳嗽或污染及時(shí)更換；口腔護(hù)理每天2次；肺部感染3例，發(fā)生率13.6%。④保持皮膚干燥，有效避免壓瘡的發(fā)生。白天2h翻身1次，夜晚翻身間隔時(shí)間適當(dāng)延長(zhǎng)到4h，有利于病人睡眠。冰袋、冰枕或冰毯低溫治療時(shí)觀察病人局部皮膚顏色、溫度，避免凍傷。⑤做好靜脈管理，保持輸液管路通暢，靜脈留置針翼固定牢固，靜脈無(wú)紅腫、無(wú)疼痛、無(wú)滲漏。主動(dòng)問(wèn)診，班班交接靜脈情況。⑥加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持，防治感染。急性黃磷中毒并腦損傷的病人，22例有咀嚼無(wú)力、吞咽困難及疼痛等，治療時(shí)應(yīng)用甘露醇和地塞米松等易產(chǎn)生電解質(zhì)和酸堿失衡，及時(shí)監(jiān)測(cè)和預(yù)防應(yīng)激性潰瘍。機(jī)體的炎癥反應(yīng)和應(yīng)激性潰瘍是多臟器功能衰竭（MOF）發(fā)生的重要機(jī)制［8］。

2.2 藥物護(hù)理 黃磷中毒的病人合并腦水腫、腦白質(zhì)病、腦梗死等腦損傷時(shí)，早期及時(shí)遵醫(yī)囑應(yīng)用地塞米松10mg～20mg、20%甘露醇注射液125mL靜脈快速滴入或泵入，4h～6h1次；同時(shí)合并腎損害者應(yīng)用甘油果糖500mL～750mL持續(xù)靜脈輸注，防治腦水腫等多臟器損傷，當(dāng)觀察到病人雙側(cè)瞳孔不等大、頭痛劇烈、嘔吐等腦疝變化，需立即報(bào)告醫(yī)生并進(jìn)行搶救的準(zhǔn)備。

2.3 癲癇發(fā)作時(shí)的護(hù)理 ①將牙墊置于上下臼齒之間，防止咬傷舌、口唇，及時(shí)清除呼吸道分泌物防止誤吸。②及時(shí)應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑和抗癲癇藥物。③病床兩側(cè)加護(hù)欄，防止病人墜床后加重?fù)p傷。

2.4 心理護(hù)理 ①黃磷中毒腦損傷病人易出現(xiàn)恐懼、焦慮、抑郁等多種情感障礙，嚴(yán)重影響神經(jīng)功能的恢復(fù)［9］。因此，盡早開(kāi)展個(gè)體心理疏導(dǎo)，及時(shí)和病人及家屬溝通，減輕或解除病人的焦慮、抑郁心理，必要時(shí)報(bào)告醫(yī)生加用藥物治療。②黃磷中毒后的認(rèn)知障礙與腦梗死、腦出血、腦萎縮等腦損傷的程度有關(guān)。延續(xù)性護(hù)理干預(yù)雖然存在諸多問(wèn)題［10，11］，但對(duì)貫徹整體護(hù)理思想，干預(yù)不同階段的健康問(wèn)題，特別是促進(jìn)病人功能恢復(fù)、減少并發(fā)癥，達(dá)到生活自理、提高生活質(zhì)量，改善認(rèn)知障礙程度有重要的作用。

2.5 留置胃管的護(hù)理 ①把握插管時(shí)機(jī)。對(duì)于昏迷病人，生命體征相對(duì)穩(wěn)定時(shí)插管。②準(zhǔn)確、輕巧插管，防止胃管誤入氣管引起病人嗆咳、加重病情。常用的方法是先用鹽酸萘甲唑啉滴鼻液滴鼻插管側(cè)鼻腔，選擇14號(hào)胃管插入到預(yù)定長(zhǎng)度后再多插5cm～10cm，進(jìn)行抽吸胃液或聽(tīng)氣過(guò)水聲，證實(shí)胃管在胃內(nèi)。③及時(shí)固定，防止脫落。④在病人應(yīng)激性潰瘍反應(yīng)期間，4 h～6h抽胃液1次，觀察胃液顏色變化，如呈咖啡色、血色，說(shuō)明有應(yīng)激性潰瘍發(fā)生。⑤意識(shí)障礙病人48h～72h后行鼻飼，病人取半臥位或床頭抬高至少30°，注入或泵入流質(zhì)飲食從少到多，200mL～400mL；鼻飼結(jié)束半小時(shí)后改換體位，有助于消化和防止食物反流。⑥如呼吸道分泌物較多，應(yīng)暫停鼻飼，吸出呼吸道分泌物，防止誤吸發(fā)生，避免呼吸道感染。

2.6 留置尿管護(hù)理 對(duì)于意識(shí)障礙病人，及時(shí)留置尿管，保持會(huì)陰部清潔，防止尿路感染；記錄尿量、顏色；保持尿管通暢，盡量縮短留置時(shí)間，2周更換1次尿管；盡早拔管，在膀胱充盈時(shí)進(jìn)行拔管。

2.7 康復(fù)護(hù)理 從黃磷中毒腦損傷的急性期開(kāi)始，護(hù)士針對(duì)每個(gè)病人制定個(gè)性化的康復(fù)護(hù)理方案［12］。保持病人的各關(guān)節(jié)正常功能位，建立正常的步態(tài)和姿勢(shì)，關(guān)節(jié)功能訓(xùn)練可預(yù)防和減輕痙攣，防止僵化體位的形成。盡早開(kāi)始語(yǔ)言功能訓(xùn)練如讀書(shū)、讀報(bào)、朗誦。加強(qiáng)認(rèn)知功能訓(xùn)練，幫助其恢復(fù)記憶和思維訓(xùn)練，如卡片、數(shù)字、影像資料等的應(yīng)用。提高病人的生活自理能力，日常生活訓(xùn)練有洗臉、梳頭、吃飯、穿衣、扣紐扣，如廁等。以病人為中心的延續(xù)性護(hù)理，加上家庭的基礎(chǔ)、社區(qū)的支持可鼓勵(lì)和幫助病人及家屬樹(shù)立戰(zhàn)勝疾病的信念，減輕顧慮、改善抑郁情緒，降低致殘率、提高病人生存質(zhì)量。通過(guò)3個(gè)月～6個(gè)月的醫(yī)院康復(fù)護(hù)理，病人回家后可以和醫(yī)院、社區(qū)建立網(wǎng)絡(luò)服務(wù)，使病人的跟蹤治療便于護(hù)理干預(yù)的監(jiān)測(cè)管理［13］。

3 討論

黃磷空氣中允許濃度為0.03mg／m3，致死量為1 mg／kg。黃磷氧化為五氧化二磷遇水形成磷酸，產(chǎn)生的氣體為磷酸酸霧。當(dāng)刺激性的酸霧氣體被人體吸入后，易導(dǎo)致多器官功能損害［14］。黃磷中毒合并腦損傷的發(fā)生率較高，突發(fā)的職業(yè)危害性事件嚴(yán)重影響作業(yè)工人的健康。提高護(hù)理質(zhì)量和病人安全，是知識(shí)、技術(shù)和勞動(dòng)兼顧的密集型的醫(yī)護(hù)服務(wù)行業(yè)目標(biāo)［15］。減輕黃磷中毒后腦損傷病人的心理障礙正在進(jìn)一步跟蹤研究。

［1］ 中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部.GBZ 81—2002《職業(yè)性磷中毒診斷標(biāo)準(zhǔn)》［S］.北京：法律出版社，2002：1.

［2］ 中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部.GBZ 77—2002《職業(yè)性急性化學(xué)物中毒性多器官功能障礙綜合征診斷標(biāo)準(zhǔn)》［S］.北京：法律出版社，2002：1.

［3］ GBZ76—2002《職業(yè)性急性化學(xué)物中毒性神經(jīng)系統(tǒng)疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)》［S］.北京：法律出版社，2002：1.

［4］ 于麗，張利祥，馬俐華，等.老年與中青年急性腦血管病合并多臟器功能衰竭對(duì)比分析［J］.西部醫(yī)學(xué)，2013，25（2）：225－229.

［5］ Pinsky MR.Sepsis and multiple organ failure［J］.Contrib Nephrol，2007，156（2）：47－63.

［6］ Ciesla DJ，Moore EE，Johnson JL，etal.The role of the lung in post injury multiple organ failure［J］.Surgery，2005，138（9）：757－758.

［7］ 劉靜蘭，劉瓊，劉敏，等.ICU機(jī)械通氣患者吸痰方法的改進(jìn)［J］.中華現(xiàn)代護(hù)理雜志，2011，17（15）：1826－1827.

［8］ 馮光，柴家科.燒創(chuàng)傷并發(fā)應(yīng)激性潰瘍的研究進(jìn)展［J］.中華損傷與修復(fù)雜志（電子版），2010，5（5）：673－677.

［9］ 楊新榮，王正銀，董艷瓊，等.西酞普蘭對(duì)腦梗死后抑郁患者預(yù)后的影響［J］.實(shí)用診斷與治療雜志，2008，22（6）：457－458.

［10］ Boockvar K，Vladeck BC.Improving the quality of transitional care for persons with complex care needs［J］.Jan Geriatr Soc，2004，52（5）：855－856.

［11］ Grven C，Brock K，Hill K，etal.Are rehabiltion and／or care coordination interentions delivered in the community effective in reducing depression，facilitating participation and improving quality of life after stroke？［J］.Disabil Rehabil，2011，33（17）：1501－1520.

［12］ 楊新榮.腦血管病管理治療新模式——卒中單元［J］.中國(guó)醫(yī)院管理，2002，22（12）：22.

［13］ 劉瑛.互聯(lián)網(wǎng)健康傳播：理論建構(gòu)與實(shí)證研究［M］.武漢：華中科技大學(xué)出版社，2013：77－82.

［14］ 楊新榮，王正銀，王明華，等.37例黃磷中毒臨床分析［J］.工業(yè)衛(wèi)生與職業(yè)病，2014，40（1）：52－53.

［15］ （美）貝瑞（Berry LL），（美）塞爾曼（Seltman KD）.向世界最好的醫(yī)院學(xué)管理［M］.張國(guó)萍，譯.北京：機(jī)械工業(yè)出版社，2009：208－225；234－240.