袁 麗,蔣 紅

護理干預(yù)對顱腦損傷病人顱內(nèi)壓影響的研究進展

袁 麗,蔣 紅

綜述了不同體位、吸痰、體溫護理干預(yù)對顱內(nèi)壓的影響,提出需要在遵循證據(jù)的基礎(chǔ)上開展臨床實踐。

顱腦損傷；顱內(nèi)壓;護理干預(yù);影響

顱內(nèi)壓(intracranial pressure,ICP)增高是顱腦損傷、出血性腦血管病的常見病理綜合征。持續(xù)的顱內(nèi)壓增高,使大腦血流量降低,病人腦供血不足,進而發(fā)生腦部缺血、缺氧等,導致病人腦腫脹、呼吸循環(huán)衰竭、腦疝等二次損傷,危及生命[1]。對重型顱腦損傷病人進行顱內(nèi)壓監(jiān)測可早期、及時診斷顱內(nèi)高壓,判斷藥物治療效果和預(yù)后[2]。護理干預(yù)可對顱內(nèi)壓可產(chǎn)生積極或消極作用,護士對病人的疾病照護對降低顱內(nèi)壓及大腦二次損傷率起到重要的作用。國內(nèi)外研究者對不同的護理干預(yù)對顱內(nèi)壓產(chǎn)生的影響及如何避免不利影響等開展了一系列研究?，F(xiàn)綜述如下。

1 顱內(nèi)壓的評定標準

顱內(nèi)壓是顱腔內(nèi)腦組織、腦脊液、血液3類內(nèi)容物呈現(xiàn)穩(wěn)定壓力的表現(xiàn),正常人此種壓力保持在 0.7 kPa～2.0 kPa,根據(jù)顱內(nèi)壓具體數(shù)值可將顱內(nèi)高壓分為輕、中、重型。當顱內(nèi)壓達2.1 kPa～2.7 kPa時為輕度增高,2.8 kPa～5.3 kPa為中度增高,5.3 kPa以上為重度增高[3]。護理研究中一般顱內(nèi)壓高于20 mmHg (1 mmHg=0.133 kPa)即為顱內(nèi)壓升高[4]。

2 基礎(chǔ)護理干預(yù)對顱內(nèi)壓影響的研究

顱內(nèi)壓升高既是神經(jīng)外科中常見的綜合病征,也是病人病情惡化的重要原因。護士除嚴密觀察和記錄意識、瞳孔、生命體征外,還應(yīng)密切監(jiān)測顱內(nèi)壓,根據(jù)監(jiān)測結(jié)果減少可能引起顱內(nèi)壓增高的不利因素,采取及時有效的護理干預(yù),避免因干預(yù)可能引起的顱內(nèi)壓升高,以最大限度地減少大腦二次損傷的可能性,提高照護質(zhì)量。許多護理干預(yù)可影響顱內(nèi)壓的變化,目前研究較多的是關(guān)于重型顱腦損傷病人體位、吸痰及體溫的研究,研究結(jié)果不盡一致。

2.1 體位 體位因素是臨床護理干預(yù)中引起顱內(nèi)壓變動的常見原因。由于翻身、換藥、肢體被動活動等護理操作均可引起體位的變動,既影響顱內(nèi)靜脈血液回流致腦血容量的變化,又影響腦脊液引流,從而導致顱內(nèi)壓改變。重癥顱腦損傷病人的體位變化對顱內(nèi)血流動力學的改變有重要影響。正常情況下腦灌注可由腦血管自主調(diào)節(jié),但當大腦損傷時,這種調(diào)節(jié)機制可能會喪失。在臨床實際工作中,顱內(nèi)壓增高病人往往采取頭高位,床頭抬高15°～30°[5],避免過高或過低影響顱內(nèi)靜脈血液的回流,從而降低顱內(nèi)壓。但重癥顱腦損傷病人應(yīng)采取的最佳體位目前尚未定論。 有研究表明,頭部抬高10°,顱內(nèi)壓會降低1 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa),但同時腦灌注壓(cerebral perfusion pressure,CPP)也隨著床頭抬高而逐步降低[6]。因此，對顱內(nèi)高壓病人,如何在既保證有效腦灌注壓的同時又能降低顱內(nèi)壓,體位的選擇很關(guān)鍵。有研究對重型顱腦損傷病人12種體位(仰臥位、仰臥屈膝位、左側(cè)臥位、右側(cè)臥位,每種臥位結(jié)合3種頭位,包括頭部抬高15°、30°、45°)顱內(nèi)壓的變化進行了研究,結(jié)果提示沒有哪種單一的體位和頭位能絕對可靠地降低顱內(nèi)壓、提高腦灌注壓[7]。 也有研究者對腦室引流病人的體位變化對顱內(nèi)壓和腦灌注壓的影響進行研究,監(jiān)測在抬高床頭0°、15°、30°、45°時的病人顱內(nèi)壓和腦灌注壓,結(jié)果顯示顱內(nèi)壓隨著床頭的抬高而顯著降低(均P<0.01);腦室引流病人床頭抬高30°既能有效降低顱內(nèi)壓,也可有效保證腦灌注壓,是腦室引流術(shù)后病人的最佳體位[8]。龔利平等[9]對重型顱腦損傷病人開顱手術(shù)中的體位研究顯示,開顱手術(shù)時將病人頭端抬高30°可有效降低顱內(nèi)壓。張曉梅等[10]對體位與神經(jīng)內(nèi)科重癥監(jiān)護病人顱內(nèi)壓、平均動脈壓、腦灌注壓的關(guān)系進行探討,所有病人均分別進行平臥位及抬高床頭10°、20°、30°、40°的5種體位改變。結(jié)果顯示體位對顱內(nèi)壓有重要影響,床頭抬高30°時對神經(jīng)內(nèi)科重癥監(jiān)護病人較為適宜,既能顯著降低顱內(nèi)壓,又能較好避免低血壓和腦供血不足等不良后果的發(fā)生。綜合以上研究表明,對于重癥顱腦損傷病人抬高床頭30°能有效降低顱內(nèi)壓[11]。

2.2 吸痰 吸痰是護理工作中必不可少的環(huán)節(jié),而吸痰的刺激是引起顱內(nèi)壓力增高最為常見的臨床護理因素。吸痰可引起顱內(nèi)壓一過性急劇升高。因此動作應(yīng)輕柔,同時觀察顱內(nèi)壓數(shù)值,避免因顱內(nèi)壓劇烈波動引起再出血等不良后果。對于顱腦損傷進行機械通氣病人的吸痰方式主要有開放式吸痰(open endotracheal suctioning,OS)和密閉式吸痰(closed endotracheal suctioning,CS)2種,研究證實密閉式吸痰有利于維持良好的氣道壓力,對病人肺換氣功能影響較小,是機械通氣病人氣管內(nèi)吸痰的首選[12,13]。有學者針對這2種吸痰方式會對重型顱腦損傷病人顱內(nèi)壓的影響開展了研究。國外有研究顯示，對重型顱腦損傷病人采用開放式吸痰后的顱內(nèi)壓升高的水平要顯著高于密閉式吸痰,但對于腦灌注壓和心率的影響差異無統(tǒng)計學意義；而兩組吸痰有效率相當,因此對于重型顱腦損傷病人,吸痰方式應(yīng)以密閉式更為安全,應(yīng)為首選[14]。國內(nèi)研究[15]與該結(jié)論一致。有研究表明,對重型顱腦損傷病人的吸痰時間也可影響顱內(nèi)壓,吸痰壓力為20 kPa的情況下,吸痰時間控制于10 s內(nèi)[16]，從而減少不良刺激的時間,有利于顱內(nèi)壓的控制。還有研究認為,深部吸痰可以明顯誘導刺激性咳嗽,進而升高顱內(nèi)壓[17,18]。為此，胡亞玲等[19]研究了不同吸痰深度對重型顱腦損傷機械通氣病人顱內(nèi)壓和呼吸機相關(guān)性肺炎(VAP)發(fā)生率的影響，分別對3組重癥病人采取淺吸痰、改良深部吸痰和深部吸痰3種吸痰方式，結(jié)果顯示：改良深部吸痰在吸痰瞬間顱內(nèi)壓升高,但平均顱內(nèi)壓高閾值<20 mmHg,并在2 min內(nèi)回復至基線水平,吸痰間隔較長，吸痰頻率較低,VAP發(fā)生率最低，是一種比較安全有效的選擇。

2.3 體溫干預(yù) 體溫增高可以增加腦組織代謝,增加血流及顱內(nèi)壓,所以病人高熱時應(yīng)及時采取措施降低體溫,但同時要避免寒戰(zhàn)。有研究表明,體溫每下降1 ℃,腦血流量均減少6.7%,腦氧代謝平均降低5.5%,從而增加腦對缺氧的耐受性[20]。對重型顱腦損傷病人的亞低溫治療可降低腦組織的代謝率,降低腦血流量,從而降低顱內(nèi)壓。有研究者對顱腦損傷手術(shù)病人采用33 ℃～35 ℃亞低溫干預(yù),以減輕手術(shù)對腦的病理損害程度、降低顱內(nèi)壓,該方式既可避免臨床并發(fā)癥,又能最大限度地發(fā)揮亞低溫的腦保護作用,提高手術(shù)成功率[21]。也有研究對重癥顱腦損傷病人ICU監(jiān)護期間進行亞低溫治療(肛溫在32 ℃～35 ℃)[22]。亞低溫治療期間病人處于低代謝、低氧耗狀態(tài),抑制了病人急性期有害物質(zhì)的生成釋放,減輕了血管源性和細胞源性腦水腫的發(fā)生,控制了顱內(nèi)壓,降低重型顱腦損傷病人的顱內(nèi)壓、改善預(yù)后。

2.4 其他基礎(chǔ)護理干預(yù) 除了上述的護理操作對重型顱腦損傷病人的顱內(nèi)壓病人產(chǎn)生影響外,環(huán)境中諸多不利因素均需要護理干預(yù)加以控制。綜合文獻回顧,主要有以下幾方面[23-25]:①減少環(huán)境的刺激,保持室內(nèi)適宜的溫度、濕度,根據(jù)環(huán)境溫度調(diào)整蓋被及衣服避免呼吸道感染;②少搬動病人,保持安靜,必要時使用鎮(zhèn)靜藥物;③治療過程中控制輸液速度,避免輸液過快而引起顱內(nèi)壓驟增,導致腦疝發(fā)生;④營養(yǎng)及飲食控制，病人在病情允許的條件下多吃蔬菜和水果等富含纖維的食物;⑤保持大小便通暢，避免因便秘、尿潴留時病人用力或強烈不適導致血壓升高及顱內(nèi)壓升高；⑥保持腦脊液等引流管通暢;⑦與病人交談及健康教育等。

國內(nèi)外護理干預(yù)對顱內(nèi)壓影響的研究中,除了對體位、吸痰和體溫干預(yù)的影響及有效性研究外,還有研究顯示,對于顱腦手術(shù)后的病人進行吸氧、通便、鼻飼、膀胱沖洗等護理操作時病人的顱內(nèi)壓均顯著升高,而進行鼻飼、吸氧、鎮(zhèn)靜、膀胱沖洗、通便護理干預(yù)后病人顱內(nèi)壓較干預(yù)前均顯著降低(均P<0.05)[24]?；A(chǔ)護理操作對開顱術(shù)后病人顱內(nèi)壓有一定影響,應(yīng)在嚴密監(jiān)測下進行。未見到有關(guān)口腔護理可對顱內(nèi)壓產(chǎn)生不利影響的研究[24,25]。國外一項研究顯示,導管或頸托復位、個體化的鎮(zhèn)靜抗焦慮藥物治療和家屬在病房交談均可有效降低顱內(nèi)壓[26]。有研究顯示,護士和家屬交談對顱內(nèi)壓的影響的差異無統(tǒng)計學意義,提示可在臨床嘗試開展由護士或家屬主導的交談,進而減少顱內(nèi)壓升高對疾病結(jié)局的影響[27]。

3 開展護理干預(yù)的重要性

顱內(nèi)壓值結(jié)合格拉斯哥昏迷評分(GCS)可作為分析病情和判斷預(yù)后的指標,重型顱腦外傷的病殘率、病死率與顱內(nèi)高壓能否控制有相關(guān)性[28]。顱內(nèi)壓可作為減少大腦二次損傷的預(yù)測因素,開展有關(guān)護理干預(yù)如何影響顱內(nèi)壓變化的研究是非常必要的。美國神經(jīng)科學護士協(xié)會(American Association of Neuroscience Nurses,AANN)的成人重型顱腦損傷病人的護理管理指南中有關(guān)維持和降低顱內(nèi)壓部分主要有以下幾方面[29]:①維持顱內(nèi)壓在20 mmHg 以內(nèi)以提高結(jié)局指標(1級推薦);②抬高床頭30°可維持或降低顱內(nèi)壓(2級推薦);③維持正常的體溫可預(yù)防顱內(nèi)壓升高(2級推薦);④腦脊液引流減低顱內(nèi)壓(2級推薦);⑤不要采用過度換氣預(yù)防顱內(nèi)壓升高(2級推薦);⑥撤掉或放松較緊的頸托可能降低顱內(nèi)壓(3級推薦);⑦采用鎮(zhèn)靜預(yù)防顱內(nèi)壓升高(2級推薦);⑧采用強化的胰島素治療可能降低顱內(nèi)壓(3級推薦);⑨使用甘露醇可有效降低顱內(nèi)壓(甘露醇的利尿作用可引起鈉和血清滲透壓的升高,在用藥過程中應(yīng)定時觀察)(2級推薦)。有關(guān)其他護理干預(yù)對顱內(nèi)壓的影響仍存在爭議或還未有相關(guān)研究。

4 小結(jié)

綜合國內(nèi)外研究結(jié)果顯示,對于重型顱腦損傷病人的體位、吸痰及體溫等方面的護理干預(yù)有一定量的研究,為臨床工作的開展和實施提供了有效依據(jù),而對于其他如鼻飼、吸氧、口腔護理、膀胱沖洗、通便等護理干預(yù)的實施時間、頻率及方式缺乏大量的有效研究,這些干預(yù)都可能導致顱內(nèi)壓增高。如何減少各項研究對顱內(nèi)壓的影響,是顱腦損傷護理研究的一項重要內(nèi)容。同樣對于特定情境下特定的護理干預(yù)對顱內(nèi)壓的影響及對未來健康結(jié)局的預(yù)測研究也應(yīng)是研究關(guān)注的重點,研究的進一步開展將為護理監(jiān)護與干預(yù)的實施提供真實可靠的現(xiàn)實依據(jù)?，F(xiàn)階段國內(nèi)有關(guān)顱內(nèi)壓的護理及相關(guān)干預(yù)措施多是經(jīng)驗得來的,缺少臨床實證研究的檢驗。在循證醫(yī)學快速發(fā)展的今天,需要在遵循證據(jù)的基礎(chǔ)上開展臨床實踐,因此對于顱內(nèi)壓的監(jiān)測和照護領(lǐng)域內(nèi)需要護理研究者及臨床工作者的共同努力,開展循證的科學研究及臨床實踐,從而為病人提供最優(yōu)質(zhì)的護理服務(wù)。

[1] 吳在德,吳肇漢,鄭樹,等.外科學[M].第7版.北京:人民軍醫(yī)出版社,2008:1.

[2] Bratton SL,Chestnut RM,Ghajar J,etal.Guidelines for the management of severe traumatic brain injury.VI.Indications for intracranial pressure monitoring[J].Journal of Neurotrauma,2006,24:S37-44.

[3] 江基堯,朱誠,羅其中.顱腦創(chuàng)傷臨床救治指南[M].第3版.上海:第二軍醫(yī)大學出版社,2007:4.

[4] 古元明.持續(xù)顱內(nèi)壓監(jiān)測患者的護理[J].護理學雜志,2005,20(2):48-49.

[5] 徐曉雨,陳輝.護理干預(yù)對顱腦創(chuàng)傷患者顱內(nèi)壓的影響[J].護士進修雜志,2013，28(8):711-712.

[6] Wong FW.Prevention of secondary brain injury[J].Critical Care Nurse,2000,20(5):18-27.

[7] 張華,肖立,高燕飛.重型顱腦損傷病人體位變化對顱內(nèi)壓及腦灌注壓的影響[J].護理研究,2012,26(5B):1324-1325.

[8] 周薇.體位變化對腦室引流術(shù)患者顱內(nèi)壓和平均動脈壓及腦灌注壓的影響[J].護理學雜志:外科版,2011,26(8):36-37.

[9] 龔利平,劉永梅,劉紅.術(shù)中亞低溫及體位干預(yù)對顱腦損傷患者顱內(nèi)壓的影響[J].護理學雜志:外科版,2010，25(2):52-53.

[10] 張曉梅,姬仲,吳永明,等.體位對神經(jīng)內(nèi)科危重癥患者顱內(nèi)壓腦灌注壓的影響[J].護理學報,2012,19(17):51-54.

[11] Fan JY.Effect of backrest position on intracranial pressure and cerebral perfusion pressure in individuals with brain injury:A systematic review[J].Journal of Neuroscience Nursing,2004,36(5):278-299.

[12] 顏波兒,宋櫻桃,胡萍芬,等.不同吸痰方式對肺不張患者呼吸循環(huán)參數(shù)的影響[J].中華護理雜志,2007,42(6):521-523.

[13] 皮紅英,張黎明,高巖,等.不同吸痰方式對急性呼吸窘迫綜合征患者肺換氣功能的影響[J].中華護理雜志,2005,40(5):332-334.

[14] Ugras GA,Aksoy G.The effects of open and closed endotracheal suctioning on intracranial pressure and cerebral perfusion pressure:A crossover,single-blind clinical trial[J].Journal of Neuroscience Nursing,2012,44(6):E1-E8.

[15] 朱麗芳.不同吸痰方式對重型顱腦損傷患者顱內(nèi)壓的影響[J].當代護士:學術(shù)版,2009(4):1-2.

[16] 張帆,管玉梅,張慶.不同吸痰時間對重型顱腦損傷病人顱內(nèi)壓的影響[J].護理研究,2004,18(12A):2106-2107.

[17] Bilotta F,Branca G,Lam A,etal.Endotracheal lidocaine in preventing endotracheal suctioning-induced changes in cerebral hemodynamics in patients with severe head trauma[J].Neurocritical care,2008,8(2):241-246.

[18] Gupta VK.Is benign cough headache caused by intraocular haemodynamic aberration?[J].Medical Hypotheses,2004,62(1):45-48.

[19] 胡亞玲,王海燕.不同吸痰深度對重型顱腦損傷機械通氣患者顱內(nèi)壓力的影響[J].中華護理雜志,2012,47(1):37-40.

[20] 宋建偉,孫敏.亞低溫治療重型顱損傷的監(jiān)護[J].職業(yè)與健康,2005,21(3):467-468.

[21] 夏永勤,嚴麗麗,劉紹明,等.亞低溫治療重型顱腦損傷的效果觀察[J].中國臨床神經(jīng)外科雜志,2009,14(12):725-727.

[22] 鄧婉娣.亞低溫治療重型顱腦損傷的臨床護理[J].護理研究,2009,23(9C):2479-2480.

[23] 劉瓊.ICU 護理工作對顱腦損傷患者顱內(nèi)壓的影響[J].齊魯護理雜志,2013,19(22):49-50.

[24] 李曉清,陳兵,陳立一,等.基礎(chǔ)護理操作對開顱術(shù)后患者顱內(nèi)壓的影響[J].護理學雜志:外科版,2006,21(10):51-52.

[25] Prendergast V,Hallberg IR,Jahnke H,etal.Oral health,ventilator-associated pneumonia,and intracranial pressure in intubated patients in a neuroscience intensive care unit[J].American Journal of Critical Care,2009,18(4):368-376.

[26] Olson DWM,McNett MM,Lewis LS,etal.Effects of nursing interventions on intracranial pressure[J].American Journal of Critical Care,2013,22(5):431-438.

[27] Treloar DM,Nalli BJ,Guin P,etal.The effect of familiar and unfamiliar voice treatments on intracranial pressure in head-injured patients[J].Journal of Neuroscience Nursing,1991,23(5):295-299.

[28] 謝萬福,湯建明,王茂德,等.重型顱腦損傷顱內(nèi)壓監(jiān)護的臨床意義[J].中華神經(jīng)外科疾病研究雜志,2006,5(4):349-351.

[29] Center VBI.Nursing management of adults with severe traumatic brain injury[EB/OL].[2014-04-15].http://www.guideline.gov/content.aspx?id=13576.

(本文編輯孫玉梅)

Research progress on influence of nursing intervention on intracranial pressure of brain injury patients

Yuan Li,Jiang Hong

(Affiliated Huashan Hospital of Fudan University,Shanghai 200040 China)

袁麗,主管護師,碩士研究生在讀,單位:200040,復旦大學附屬華山醫(yī)院；蔣紅單位:200040,復旦大學附屬華山醫(yī)院。

R473.74

A

10.3969/j.issn.1009-6493.2015.10.003

1009-6493(2015)04A-1160-03

2014-09-09;

2015-03-10)