付曉萍，王怡君，彭幼清

·科研綜述·

慢性心力衰竭病人自我管理教育模式的研究進展

付曉萍，王怡君，彭幼清

綜述國內(nèi)外對慢性心力衰竭(CHF)病人自我管理教育的模式,提出為不同文化背景的CHF病人制定并實施個性化自我管理教育模式是日后研究的重要方向。

心力衰竭,慢性；自我管理教育；模式

慢性心力衰竭(chronic heart failure,CHF)具有高發(fā)病率、高死亡率及高住院率的特點[1],給國家造成了醫(yī)療資源的浪費以及沉重的經(jīng)濟負擔[2]。有研究表明,我國CHF住院率占同期心血管病的20%,死亡率占40%[3,4],5年生存率與惡性腫瘤相仿[5]；林嬋蘭等[6]報道,我國CHF病人的直接經(jīng)濟花費為9 800元/年,間接經(jīng)濟花費為2 500元/年,即人均經(jīng)濟負擔達12 300元/年。回顧文獻發(fā)現(xiàn),良好持續(xù)的自我管理行為水平可以改善慢性心力衰竭病人的生活方式,促進病人疾病的認知水平及遵醫(yī)行為的依從性,有效地降低了疾病的復發(fā)率及再住院率,防止或減緩CHF病情的加重,從而降低病人的醫(yī)療費用及衛(wèi)生資源的使用[7，8]。因此有效的自我管理教育是提高病人自我管理水平的重要方式,現(xiàn)就國內(nèi)外CHF病人自我管理教育的相關(guān)模式綜述如下。

1 自我管理的概念及CHF病人自我管理研究現(xiàn)狀

1.1 自我管理的概念 2002年Barlow等[9,10]提出,自我管理是指在應對慢性疾病的過程中發(fā)展起來的一種管理癥狀、治療、生理和心理社會變化以及做出生活方式改變的能力,其中自我效能是自我管理發(fā)揮作用的機制。它是用于慢性疾病管理的有效方法之一[11]。

主要包括3方面內(nèi)容,即日常生活管理、疾病的醫(yī)學管理和情緒認知管理[12]。自我管理和自我照護在概念上有很多共通之處,常常相互使用[13,14]。它們在概念表述上的區(qū)別是:自我照護的概念側(cè)重于個體為了預防疾病、恢復健康和維持生命而產(chǎn)生的行動和行為,專業(yè)醫(yī)療照護人員較少參與。而自我管理則更側(cè)重于醫(yī)患的互動。隨著慢性病發(fā)病率上升和醫(yī)療費用上漲,疾病管理方式從單純醫(yī)療的角度延伸到衛(wèi)生保健政策以及社會層面上,自我管理的優(yōu)勢日漸凸顯,也逐漸在文獻中顯示出替代自我照護的趨勢。

1.2 國內(nèi)外CHF病人自我管理水平 研究顯示,國內(nèi)外CHF病人的自我管理行為總體處于偏低水平[15-19]。國外Vermeire等[15]在2001年的調(diào)查顯示:CHF病人藥物治療的不依從率為25%～50%；Carlson等[16]對139例CHF病人進行了調(diào)查,發(fā)現(xiàn)當夜間出現(xiàn)呼吸困難時有56.4%的研究對象不能意識到這是心力衰竭的癥狀,52.0%的研究對象不能意識到疲乏也是心力衰竭的癥狀；Ni等[17]的研究顯示:40%的病人沒有認識到每天稱體重的重要性,36%的心力衰竭病人認為他們可以飲用很多的液體。

國內(nèi)2005年田芳英等[18]對90例CHF病人的調(diào)查結(jié)果顯示:28.9%病人每天攝入的鹽從來不或很少低于6 g,82.2%的病人從來不注射流感疫苗,46.7%的CHF病人從來不或很少稱體重；徐靜等[19]2007年選用Artlnian所編制的自我護理行為量表對102例住院病人進行測量,平均得分僅為47.56分(滿分為145)；2007年王麗萍[20]選用歐洲心力衰竭自我護理行為量表(中文版)(The European Heart Failure Self-Care Behavior Scale EHFScBS)對廣州87例CHF病人的自我管理水平進行調(diào)查,其平均得分為34.56分(滿分為60分)；2008年邵欣[21]運用相同量表對125例CHF病人進行調(diào)查,平均得分雖然有所提升,為78.32分,但總體依然處于較低水平；2010年吳麗華[22]采用由施小青等編制的自我管理量表對蘇州地區(qū)62例CHF病人進行調(diào)查,結(jié)果顯示其平均得分為47.56分(滿分為80分)。

2 CHF病人自我管理教育模式

2.1 慢性病模式(chronic disease model) 慢性病模式主要由Wagner等[23-26]提出；該模式主要傳遞了如何為上百萬名慢性病的美國病人提供更好照顧的新視角。該模式的內(nèi)容主要包括對CHF病人照顧提供者的角色定義、照顧標準、照顧行為的管理、對照顧者表現(xiàn)的反饋以及通過遠程監(jiān)控、可供參考的目標設定、社區(qū)相關(guān)服務以及填寫照顧計劃等形式的病人支持。國外學者在該模式的指導下,對801例CHF病人進行隨機對照實驗,干預組以面對面訪談以及電話隨訪的形式對病人及其家屬進行自我管理教育,結(jié)果顯示干預組病人在體重監(jiān)測、疾病癥狀的認知以及生活質(zhì)量上的改善效果優(yōu)于對照組[27]。

2.2 社區(qū)疾病管理模式(community based disease management model) 疾病管理是指針對疾病發(fā)生發(fā)展的各個階段采取不同措施,對疾病前期高危人群進行行為干預,改變其生活方式,對疾病采取“全程管理”,從根本上節(jié)約有限的衛(wèi)生資源[28]。在我國,綜合國情、經(jīng)濟等因素,社區(qū)干預模式雖然較為常見,但依然處于探索階段[29-32]。單紅等[33]所制定的社區(qū)疾病管理模式為:①對社區(qū)醫(yī)師實施“慢性心力衰竭社區(qū)干預模式”的相關(guān)培訓,并與三級甲等醫(yī)院的?？漆t(yī)師建立咨詢指導路徑；②明確病人藥物治療方案；③開展自我管理教育活動，發(fā)放自制的心力衰竭宣傳手冊,出版健康教育欄,舉行相關(guān)知識講座,電話咨詢或面對面交流,定期隨診及家庭隨訪(監(jiān)測病情,評估其自我管理能力等),建立三級甲等社區(qū)醫(yī)院轉(zhuǎn)診綠色通道。 劉輝等[34]制定了醫(yī)院到社區(qū)的無縫式管理模式,該模式主要根據(jù)病人的癥狀、病程及個性化需求,對160例CHF病人實施為期1年的隨機對照試驗,其中干預組80例病人接受了包括家庭訪視、電話隨訪、心力衰竭門診隨訪、健康教育講座等綜合護理干預措施。其中家庭訪視分為首次家庭訪視和干預性家庭訪視兩部分。首次家庭訪視主要為相關(guān)護理評估:①飲食習慣、疾病監(jiān)測方式、不良的生活習慣、服藥情況等；②心功能情況；③心力衰竭認知及病人需求；④家庭功能及社會支持系統(tǒng)；⑤研究工具的測量(藥物依從性、生活質(zhì)量及自我管理能力等)；⑥布置家庭作業(yè)(每日稱體重,記錄食鹽量等)。干預性家庭訪視,分別于首次家訪后 1個月、3個月、6個月、12個月進行,內(nèi)容包括:①與病人共同制訂個性化的干預計劃和目標,鼓勵病人表達自己的需求和愿望；②用藥指導；③呼吸訓練指導；④運動康復指導；⑤癥狀監(jiān)測指導；⑥飲食指導。電話隨訪由心血管內(nèi)科專業(yè)知識和相關(guān)經(jīng)驗豐富的護理人員根據(jù)《標準電話訪問手稿》[35]進行電話訪問。進行電話訪問的標準:每2周1次,每次15 min～30 min,一方面對家庭訪視的干預措施進行強化,另一方面解決病人提出的問題,預約心力衰竭門診隨訪及下次家庭訪視時間。心力衰竭門診隨訪由心血管內(nèi)科醫(yī)師實施,主要進行各項指標的監(jiān)測及調(diào)整治療方案,督促和安排病人的復診預約,并實現(xiàn)醫(yī)院與社區(qū)之間的轉(zhuǎn)診溝通和協(xié)調(diào)。相關(guān)認知干預:實施3次45 min～60 min的健康知識講座,發(fā)放《慢性心力衰竭病人手冊》[34]。

2.3 健康信念模式(health belief model) 健康信念是人們改變行為的關(guān)鍵,健康信念理論模式的核心概念是相關(guān)疾病威脅知覺和行為評估,前者依賴于疾病的易感性和疾病后果嚴重性的認知,后者包括行為改變的有效性、行為改變的投入和收益及行動實施障礙等評估[36]。陳瑋[37]將124例慢性心力衰竭病人隨機分為干預組和對照組各62例,對照組給予常規(guī)自我管理教育,干預組采用健康信念模式進行自我管理教育。由具有豐富的臨床護理經(jīng)驗及溝通能力的護理人員及咨詢師組成管理小組,且每2周召開1次會議,以保證專業(yè)指導的一致性。具體干預時間為2周,并隨訪6個月分4步進行:第1步是為期3 d的CHF感知教育,使病人認知CHF的易感性、嚴重性和危害性,入院后即對病人態(tài)度、知識及行為進行評估,并制定有針對性的干預措施使其認識不良健康行為對預后的威脅和嚴重性。第2步是為期4 d的健康行為益處教育,使病人充分了解健康行為的益處；采用多種形式培訓、發(fā)放資料,使病人深刻理解實施健康行為的益處,指明實施健康行為過程中出現(xiàn)的困難并制定相應的干預措施。第3步是為期7 d的健康行為可能性教育,即使病人理解經(jīng)過努力可養(yǎng)成健康行為；對已采取正確行為者及時表揚和鼓勵,幫助其樹立信心；同時,利用社會支持系統(tǒng)的鼓勵和監(jiān)督幫助病人更好地執(zhí)行健康行為。第4步是為期6個月的健康行為督導,對病人的健康行為進行持續(xù)督導,在病人出院后每月定期進行家訪,并給予持續(xù)督導及反饋,詳細記錄病人情況(服藥情況、疾病監(jiān)測、疾病急性發(fā)作的次數(shù)及處理情況等),加強對病人的不良健康行為進行評估,與其分享采取健康行為的感受并進行反饋,表揚正性強化；行為習慣改變差者再次給予風險強化以維持健康行為,發(fā)放相關(guān)的警示標語及不良健康行為造成危害的圖片,張貼于醒目處,通過多途徑以達到強化病人的健康行為。

2.4 聚焦解決模式(focus solving model) 聚焦解決模式建立在對個體自身資源的利用上,其含義在于:把干預的關(guān)注點集中在與個體共同構(gòu)建解決方案來達成個體自己期望的結(jié)果,它是在積極心理學背景下發(fā)展起來的一種充分尊重個體、相信個體自身資源和潛能的臨床干預模式,其強調(diào)把解決問題的關(guān)注點集中在人的正向方面,并且尋求最大化地挖掘個體(團體)的力量、優(yōu)勢和能力[38-40]。該理論主要分為5個階段[41]:①描述問題。了解個體為解決問題曾經(jīng)做過哪些努力,或者說個體具有哪些解決問題的資源,以此增強個體的信心。②建構(gòu)具體可行的目標，是和病人一起進行奇跡探討(miracle question)。假設問題得到了解決,病人的狀況會和現(xiàn)在有什么具體的不同,并以病人的描述作為可能的前進目標。③探查例外。和病人繼續(xù)探討過去那些問題不嚴重或者沒有發(fā)生時的狀況,并進一步思考,如何能讓過去的“例外”狀況再次發(fā)生。④給予反饋。根據(jù)前面的探討,發(fā)現(xiàn)病人的優(yōu)勢、資源和曾經(jīng)的努力,及時通過稱贊反饋給病人,以此增強病人去實現(xiàn)自己設定目標的可能性。⑤評價進步。在這一階段,刻度化提問(scaling question)常被用來幫助病人澄清所發(fā)生的進步。胡敏等[42]通過類實驗研究,將聚焦解決模式應用于CHF病人健康教育中,結(jié)果表明實驗組病人出院時心力衰竭自我護理知識知曉率顯著高于對照組；而抑郁評分及3個月后再入院率顯著低于對照組。該模式的目標是解決問題,但更強調(diào)解決問題和培養(yǎng)能力的并重,強調(diào)提升病人的復原力、力量感和幸福感[43]。

2.5 跨理論模型(trans-theoretical model,TTM) TTM是根據(jù)行為改變者的需求,在行為改變過程中提供有針對性的行為支持的技術(shù),專門幫助人們改變或建立健康行為的綜合性干預模式,屬于心理學干預范疇。它作為綜合性行為干預方法,已被廣泛用于健康行為改變研究[44]。根據(jù)個體對行為改變的意愿,把整個行為改變的過程分為 5個改變階段,分別為前意向階段、意向階段、準備階段、行動階段和維持階段[45]。陳巍等[46]探討基于跨理論模型的健康教育對CHF病人自我護理行為的影響，針對病人行為所處的不同階段進行有針對性的干預。結(jié)果顯示:干預后1個月和3個月實驗組病人自護維持、自護管理、自護信心得分均高于對照組。

3 展望

綜上所述,CHF作為各種心血管疾病的最終歸宿[47,48],國內(nèi)外護理人員采用不同的自我管理教育模式有效地緩解我國醫(yī)療資源緊張、減少病人再次住院率、提高生活質(zhì)量及生存率。然而國內(nèi)外研究證實文化因素(如生活習俗、信念信仰、世界觀、價值觀、教育水平等)是影響病人健康教育效果的重要而不可忽視的因素[49-53]。雖然自我管理教育模式從注重強化教育的內(nèi)容及時間逐步轉(zhuǎn)變?yōu)榫劢雇诰虿∪藢】档膬?nèi)在信心及信念,然而回顧文獻發(fā)現(xiàn)面對病人生活習俗、疾病觀以及健康觀等其他文化因素對疾病的影響依然缺乏相應的管理模式。隨著全球一體化的進程,護理人員將面對國內(nèi)不同民族以及國外不同地區(qū)的CHF病人,如何為不同文化背景的病人提供個性化、系統(tǒng)化、規(guī)范化的自我管理教育模式,值得護理人員進一步探究和深思。

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(本文編輯孫玉梅)

Research progress on self-management education model for patients with chronic heart failure

Fu Xiaoping,Wang Yijun,Peng Youqing

(Maternal and Child Health Hospital of Zaoyang City,Hubei 441200 China)

It reviewed the self-management education model for patients with chronic heart failure in abroad and at home.And it put forward that it is the future important research direction to make and implement individual self-management education model for CHF patients with different cultural background.

heart failure,chronic;self-management education;model

國家自然科學基金面上項目,編號:71473198。

付曉萍,主管護師,?？?單位:441200,湖北省棗陽市婦幼保健院;王怡君、彭幼清單位:441200,湖北省棗陽市婦幼保健院。

R473.5

A

10.3969/j.issn.1009-6493.2015.10.001

1009-6493(2015)04A-1153-04

2014-12-04;

2015-03-11)