【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A

【文章編號(hào)】1002－7386(2015) 13－2034－05

doi: 10.3969/j.issn.1002－7386.2015.13.042

作者單位: 050011河北省石家莊市第三醫(yī)院

子宮內(nèi)膜異位癥是一種重要的女性生殖系統(tǒng)性疾病，可能是導(dǎo)致女性不孕的重要因素。本文從子宮內(nèi)膜異位癥對(duì)垂體激素調(diào)節(jié)、卵巢組織、卵母細(xì)胞、胚胎發(fā)育、子宮容受性、胚胎著床、子宮等方面的影響探討其與不孕之間的關(guān)系。并希望探討關(guān)于子宮內(nèi)膜異位癥及其不孕的治療方法，包括藥物治療、手術(shù)治療、藥物與手術(shù)聯(lián)合治療、超促排卵和宮腔內(nèi)人工授精、輔助生殖技術(shù)等。本文擬從以下幾個(gè)方面對(duì)子宮內(nèi)膜異位癥與其相關(guān)不孕做一系統(tǒng)綜述。

1　概述

子宮內(nèi)膜異位癥是指具有生長(zhǎng)功能的子宮內(nèi)膜組織出現(xiàn)在子宮腔被覆黏膜以外的身體其他部位如卵巢、輸卵管、膀胱、腸道、直腸或骨盆里的疾病。每個(gè)月性激素的周期變化能促使子宮內(nèi)膜組織分解，但子宮內(nèi)膜異位癥患者分解的組織和血不能像正常月經(jīng)一樣排出體外。當(dāng)經(jīng)血回流進(jìn)入盆腔，子宮組織在骨盆中停留在和生長(zhǎng)。疤痕組織和囊腫也因此形成。據(jù)現(xiàn)有研究證據(jù)表明，子宮內(nèi)膜異位癥可能會(huì)引起慢性疼痛和不孕 ［1］。估算表明，子宮內(nèi)膜異位癥會(huì)對(duì)10%～15%處在生育期年齡的女性造成影響 ［2］。正常育齡夫婦受孕率大約為15%～20%，而患有子宮內(nèi)膜異位癥女性的受孕率僅為2%～10% ［3］。大約25%～50%的不孕女性患有子宮內(nèi)膜異位癥，約30%～50%的患有子宮內(nèi)膜異位癥的女性會(huì)引發(fā)不孕 ［4］。逆行月經(jīng)和子宮內(nèi)膜異位都可能是子宮內(nèi)膜異位癥的發(fā)病機(jī)制 ［5］。其中內(nèi)膜異位異常包括蛋白質(zhì)合成和分泌的改變、基因的表達(dá)異常以及免疫系統(tǒng)的紊亂等 ［1］。也有其他研究人員推測(cè)，在逆行月經(jīng)過(guò)程中脫落的子宮內(nèi)膜端粒酶的增加也可能會(huì)協(xié)助異位病灶的產(chǎn)生 ［6］。

事實(shí)上，子宮內(nèi)膜異位癥引起的不孕與多方面的異常相關(guān)。子宮內(nèi)膜異位癥影響著女性生殖系統(tǒng)的各個(gè)部分，涉及解剖結(jié)構(gòu)、分子、遺傳學(xué)和環(huán)境等方面。據(jù)估計(jì)，50%的子宮內(nèi)膜異位癥患者生育力低下 ［7］。盆腔解剖結(jié)構(gòu)的扭曲以及盆腔粘連都可能是不孕的原因 ［8］。子宮內(nèi)膜異位癥還可能干擾卵母細(xì)胞成熟、改變精子的活力、抑制肌層收縮從而削弱受精和胚胎著床等因素從而導(dǎo)致不孕 ［9］。炎性細(xì)胞因子、生長(zhǎng)因子和血管生成因子的紊亂以及基因的異常表達(dá)都被認(rèn)為可能是子宮內(nèi)膜異位癥不孕的潛在病因 ［8］。

2　不孕相關(guān)機(jī)制

2.1對(duì)激素的影響　在正常育齡女性的月經(jīng)周期中，垂體能分泌卵泡刺激素(FSH)和黃體生成激素(LH)刺激卵泡的增長(zhǎng)。這些卵泡能產(chǎn)生反饋信號(hào)到垂體，使其最終產(chǎn)生一個(gè)LH峰作為排卵最佳時(shí)機(jī)。然而，在患有子宮內(nèi)膜異位癥的女性中，垂體-卵巢軸功能失調(diào)，使反饋途徑改變從而阻止了卵巢正常周期性變化的產(chǎn)生 ［1］。此外，子宮內(nèi)膜異位癥似乎能使LH分泌異常。這些問(wèn)題可能影響到卵泡發(fā)育、排卵和卵巢中黃體的發(fā)育，從而引起不孕。

子宮內(nèi)膜異位癥病灶分泌的蛋白質(zhì)和腹腔環(huán)境的改變中可能會(huì)促使子宮內(nèi)膜異位癥癥狀的產(chǎn)生和持續(xù)。這些物質(zhì)包括:前列腺素、細(xì)胞因子(IL-1、IL-6、IL-8和IL-10等)和生長(zhǎng)因子以及轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子-β1、β2、胰島素樣生長(zhǎng)因子-2、細(xì)胞重構(gòu)酶 ［10］。而從病灶分泌的這些以及其他分子影響的機(jī)制還不完全了解，但腹腔液環(huán)境的改變可以明顯改變生殖道的環(huán)境。子宮內(nèi)膜異位癥女性腹膜液中活化巨噬細(xì)胞、前列腺素、IL-1等濃度顯著升高，這些改變可能對(duì)卵母細(xì)胞、精子、胚胎和輸卵管的功能產(chǎn)生不利影響。此外，子宮內(nèi)膜異位癥患者腹腔液中的卵子捕獲抑制劑(OCI)在被認(rèn)為是抑制卵子捕獲的重要因素，能造成卵子捕獲的失敗 ［11］。子宮內(nèi)膜異位癥患者淋巴細(xì)胞、IgG和IgA抗體(子宮內(nèi)膜抗原的自身抗體)的水平升高，這些異?？赡軙?huì)影響子宮內(nèi)膜容受性和胚胎著床 ［12］。腹膜液中炎癥或有毒因素和增加的巨噬細(xì)胞可使精子質(zhì)量和功能受到影響。腹腔液炎性細(xì)胞的增加不僅能夠損壞卵母細(xì)胞和精子，也能對(duì)胚胎起毒性作用 ［13］。此外，有研究表明子宮內(nèi)膜異位癥患者子宮內(nèi)膜谷胱甘肽過(guò)氧化物酶和過(guò)氧化氫酶的異常表達(dá)可增加子宮內(nèi)膜的自由基，并對(duì)胚胎存活率產(chǎn)生消極影響 ［14］。

2.2對(duì)卵巢的影響　在正常人的卵泡期，卵泡生長(zhǎng)由激素的平衡所控制。當(dāng)FSH促使卵泡生長(zhǎng)時(shí)，這些卵泡又會(huì)產(chǎn)生雌激素、激活素和抑制素。這又反過(guò)來(lái)提供了反饋機(jī)制，以調(diào)節(jié)下丘腦-垂體-卵巢軸。當(dāng)卵泡長(zhǎng)成一定大小時(shí)，卵泡內(nèi)的細(xì)胞會(huì)發(fā)生明顯改變—卵泡腔形成并充滿(mǎn)著卵泡液。

患有子宮內(nèi)膜異位癥的患者的卵泡生成會(huì)受損。在子宮內(nèi)膜異位癥患者的卵巢中排卵前卵泡數(shù)目及卵泡雌二醇濃度的會(huì)明顯減少，卵泡生長(zhǎng)數(shù)目、優(yōu)勢(shì)卵泡大小會(huì)受到抑制 ［1］。據(jù)報(bào)道，患有子宮內(nèi)膜異癥患者卵泡液激素會(huì)發(fā)生改變，包括雌激素、雄激素和孕激素的降低以及激活素的增加 ［15］。有研究發(fā)現(xiàn)子宮內(nèi)膜異位癥能影響卵泡激素應(yīng)答，這證明了子宮內(nèi)膜異位癥中卵泡功能被破壞，從而導(dǎo)致卵母細(xì)胞缺陷的假設(shè) ［16］。孕激素和孕激素受體的失調(diào)也會(huì)對(duì)著床失敗產(chǎn)生一定的作用。因?yàn)樵型茉邳S體期誘導(dǎo)子宮內(nèi)膜蛻膜化，這是正常懷孕的關(guān)鍵因素。孕激素受體已被證明在在位和異位內(nèi)膜中都是失調(diào)的。在正常子宮內(nèi)膜狀態(tài)下受體的下調(diào)是著床前發(fā)生的，但是在子宮內(nèi)膜異位癥的子宮內(nèi)膜中卻是延遲的 ［17］。

子宮內(nèi)膜異位癥女性排的卵母細(xì)胞比健康女性少 ［18］。因?yàn)樗麄兣怕哑诼涯讣?xì)胞的排出往往會(huì)受到影響 ［19］。最近的一項(xiàng)研究表明，患有子宮內(nèi)膜異位癥的女性卵丘細(xì)胞凋亡會(huì)有所增加 ［20］。由于缺乏了卵丘細(xì)胞對(duì)卵母細(xì)胞一些必要的支持，卵丘細(xì)胞的凋亡可能導(dǎo)致卵母細(xì)胞的質(zhì)量下降和成熟卵母細(xì)胞減少 ［21］。卵母細(xì)胞胞質(zhì)外的缺陷，包括對(duì)第一極體不正常的擠壓和卵黃周隙的過(guò)大似乎會(huì)影響著受精率。細(xì)胞質(zhì)的粒度，細(xì)胞質(zhì)粒度中央位置以及空泡的存在可能會(huì)干擾受精 ［22］。有研究表明，當(dāng)使用體外受精(invitro fertilization，IVF)對(duì)處于子宮內(nèi)膜異位癥不同階段的患者進(jìn)行治療時(shí)得了類(lèi)似的妊娠結(jié)果 ［23］。子宮內(nèi)膜異位癥女性存在幾個(gè)損傷卵母細(xì)胞的因素從而使精子不能正常受精 ［1］。子宮內(nèi)膜異位癥患者腹腔巨噬細(xì)胞增加可導(dǎo)致吞噬細(xì)胞對(duì)健康的精子的吞噬作用增加 ［24］。子宮內(nèi)膜異位癥患者腹腔液有能對(duì)精子與卵母細(xì)胞透明帶的結(jié)合產(chǎn)生消極影響的物質(zhì) ［25］。

在正常的排卵過(guò)程中，LH峰會(huì)刺激卵泡細(xì)胞發(fā)生級(jí)聯(lián)反應(yīng)以促使卵母細(xì)胞卵丘復(fù)合體的排出。每次的排卵過(guò)程中必須突破幾個(gè)保護(hù)層，包括卵泡基底膜和卵泡膜等。因此會(huì)發(fā)生蛋白水解酶、細(xì)胞因子、炎癥分子、類(lèi)固醇激素表達(dá)的改變。

患有子宮內(nèi)膜異位癥患者的排卵過(guò)程會(huì)受到損害。有研究顯示子宮內(nèi)膜異位會(huì)導(dǎo)致排卵的生理機(jī)制紊亂 ［26］。子宮內(nèi)膜異位癥的炎性作用能影響卵母細(xì)胞的產(chǎn)生與排卵 ［9］。LH峰的改變和卵泡LH受體的缺乏都可能是排卵受到抑制的原因。另外，通過(guò)檢測(cè)子宮內(nèi)膜異位癥女性的血清和尿發(fā)現(xiàn)其含有較低的雌激素和孕激素的水平以及使蛋白水解酶、細(xì)胞因子的表達(dá)改變。然而這些都是因子都是正常排卵所需的?？傊@些證據(jù)表明了子宮內(nèi)膜異位癥可能導(dǎo)致排卵功能障礙。子宮內(nèi)膜異位癥患者中卵母細(xì)胞的減少和排卵的改變都被認(rèn)為與患者腹膜液中炎癥細(xì)胞增加相關(guān)。子宮內(nèi)膜異位的存在而產(chǎn)生炎性作用已被證明能夠影響卵母細(xì)胞都產(chǎn)生及排卵 ［9］。

正常的排卵周期后，在卵泡細(xì)胞的顆粒和卵泡膜分化為黃體細(xì)胞。這種轉(zhuǎn)變的主要功能是能產(chǎn)生孕激素為著床和妊娠做準(zhǔn)備。有報(bào)道稱(chēng)，在子宮內(nèi)膜異位癥患者中黃體功能會(huì)發(fā)生改變。子宮內(nèi)膜異位癥女性黃體早期雌激素和孕激素分泌會(huì)發(fā)生改變。事實(shí)上，子宮內(nèi)膜異位癥患者由于黃體缺陷導(dǎo)致孕激素分泌比健康人少 ［27］。子宮內(nèi)膜異位癥可能導(dǎo)致黃體期孕酮受體調(diào)節(jié)異常以及對(duì)孕激素的靶基因產(chǎn)生影響，從而導(dǎo)致子宮內(nèi)膜容受性的降低 ［9］。子宮內(nèi)膜異位癥導(dǎo)致的黃體缺陷更容易導(dǎo)致不育的發(fā)生 ［28］。

2.3對(duì)子宮的影響　子宮容受性使發(fā)育的胚胎著床，是一項(xiàng)涉及激素、細(xì)胞因子、黏附分子和其他因素調(diào)控的復(fù)雜過(guò)程 ［29］。整合素是一類(lèi)介導(dǎo)細(xì)胞內(nèi)信號(hào)的細(xì)胞表面受體。子宮容受性可以通過(guò)整合素特別是αVβ3的表達(dá)進(jìn)行判斷。約50%的子宮內(nèi)膜異位癥患者子宮內(nèi)膜αVβ3表達(dá)會(huì)減少，在某些情況下，甚至不表達(dá) ［30］。其他著床的生物標(biāo)志物如胎盤(pán)蛋白A、骨橋蛋白、白血病抑制因子和溶血磷脂酸受體3在子宮內(nèi)膜異位癥患者中的表達(dá)都有減少 ［31］。

此外，子宮內(nèi)膜異位癥可能使類(lèi)固醇激素表達(dá)途徑發(fā)生改變。子宮內(nèi)膜異位癥患者芳香化酶的異常表達(dá)促使了雌二醇的增加。相反，子宮內(nèi)膜容受性所需要的孕酮卻是減少的 ［32］。與雌激素相比，孕激素的增加是在囊胚成功著床后發(fā)生的。孕激素受體的降低和雌酮含量的減少可使雌二醇水平升高，從而進(jìn)一步抑制了孕激素的表達(dá)?？偟膩?lái)說(shuō)，這些都為子宮內(nèi)膜異位癥對(duì)減少子宮容受性機(jī)制提供了證據(jù)。

由于子宮內(nèi)膜異位癥女性受孕診斷難以確定，其流產(chǎn)甚至反復(fù)流產(chǎn)的風(fēng)險(xiǎn)增加 ［33］。雖然證明子宮內(nèi)膜異位癥導(dǎo)致自然流產(chǎn)的確切證據(jù)不足，但子宮內(nèi)膜異位癥有可能使自然流產(chǎn)的風(fēng)險(xiǎn)增加。越來(lái)越多的證據(jù)表明子宮內(nèi)膜異位癥影響子宮內(nèi)膜的正常位置，引起著床失敗 ［1］。Liu等 ［34］推測(cè)Wnt信號(hào)通路的異常活化能干擾著床期子宮內(nèi)膜正常生理變化。異位的腺體中Wnt7a表達(dá)的增加外可能會(huì)破壞上皮基質(zhì)的極性，這正常的上皮基質(zhì)又是正常妊娠所必需的 ［35］。越來(lái)越多的證據(jù)支持子宮內(nèi)膜異位癥會(huì)影響在位內(nèi)膜從而導(dǎo)致著床失敗，然而其細(xì)胞和分子機(jī)制尚未得知。大約在胚胎著床過(guò)程中同一時(shí)間內(nèi)孕激素受體被下調(diào)，而上皮表達(dá)作為子宮容受性的標(biāo)志的αβ-整合素增加 ［36］。子宮內(nèi)膜異位癥患者有降低粘附分子的表達(dá)，從而在胚胎著床時(shí)附著在可能會(huì)被干擾 ［36，37］。

在子宮內(nèi)膜異位癥女性中，異常的胚胎細(xì)胞核和細(xì)胞質(zhì)是正常女性的6倍，包括細(xì)胞質(zhì)碎裂、細(xì)胞數(shù)量的減少 ［34］等。子宮內(nèi)膜異位癥女性腹腔液炎性細(xì)胞因子為胚胎質(zhì)量下降提供了一個(gè)合理的解釋 ［38］。子宮內(nèi)膜異位癥患者腹膜液中的炎性因子和被激活的大量的巨噬細(xì)胞也會(huì)使精子質(zhì)量下降或功能受到影響 ［8］。也有研究顯示，小鼠胚胎在患者宮內(nèi)膜異位癥女性的腹腔液培養(yǎng)與正常女性腹腔液培養(yǎng)比較時(shí)發(fā)現(xiàn)前者DNA片段化和細(xì)胞凋亡會(huì)增加 ［26］。

另外，子宮內(nèi)膜異位病灶可通過(guò)若干機(jī)制促使細(xì)胞凋亡，如炎性因子、細(xì)胞因子濃度或活性氧含量的升高 ［39］?；钚匝蹩梢鹁€(xiàn)粒體損傷和DNA鏈斷裂?；钚匝蹩赡苁亲訉m內(nèi)膜異位癥相關(guān)不孕的因素之一。子宮內(nèi)膜異位癥患者腹膜液抗氧化保護(hù)因素的減少是對(duì)胚胎發(fā)育產(chǎn)生消極影響的原因。子宮內(nèi)膜異位癥患者谷胱甘肽過(guò)氧化物酶和過(guò)氧化氫酶的異常表達(dá)可以增加子宮內(nèi)膜的自由基，并對(duì)胚胎存活率產(chǎn)生消極影響。

3　子宮內(nèi)膜異位癥及引發(fā)不孕的治療

子宮內(nèi)膜異位癥應(yīng)被視為一種能夠盆腔疼痛和不孕慢性疾病。它要求具有終身的個(gè)性化治療方案以最大限度地提高治療效果和避免反復(fù)手術(shù)。子宮內(nèi)膜異位癥的治療方案基本上取決于每個(gè)獨(dú)立個(gè)體的這癥狀、年齡和生育能力。對(duì)于很多子宮內(nèi)膜異位癥患者來(lái)說(shuō)，她們可能需要終身的治療。目前治療子宮內(nèi)膜異位癥相關(guān)不孕的重點(diǎn)是通過(guò)消除或減少異位內(nèi)膜植入，恢復(fù)正常的盆腔解剖結(jié)構(gòu)提高生育能力 ［40］。治療方法包括藥物治療、手術(shù)治療及輔助生殖技術(shù)等。目前也有很大前景的非激素治療方法如血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子拮抗劑及干細(xì)胞等，這可能通過(guò)減少異位內(nèi)膜的程度或改善在位內(nèi)膜來(lái)提高生育能力 ［41，42］。

3.1藥物治療　子宮內(nèi)膜異位癥是一種雌激素依賴(lài)性疾病。研究在子宮內(nèi)膜異位癥患者中顯示出雌激素產(chǎn)量的增加和失活的減少。這在某種程度上是由于芳香化酶和17-β羥基類(lèi)固醇脫氫酶的異常表達(dá)。藥物治療主要用于治療子宮內(nèi)膜異位癥的癥狀，如盆腔痛、性交痛及痛經(jīng)等，抑制卵巢雌激素的分泌。用于子宮內(nèi)膜異位癥的治療藥物主要是激素類(lèi)藥物，包括復(fù)方口服避孕藥、孕激素、達(dá)那唑和促性腺激素釋放激素激動(dòng)劑或拮抗劑(GnRH類(lèi)似物)。雖然這些藥物可能有助于治療疼痛，但對(duì)于子宮內(nèi)膜異位癥相關(guān)不孕藥物治療并沒(méi)有表現(xiàn)出很大的療效。一項(xiàng)2010年的Cochran review研究了關(guān)于排卵抑制劑的25項(xiàng)試驗(yàn)(達(dá)那唑，孕激素，口服避孕藥，GnRH類(lèi)似物)在子宮內(nèi)膜異位癥相關(guān)不孕中的效應(yīng)。在所有隨機(jī)女性中應(yīng)用排卵抑制劑與安慰劑組受孕的比值比(OR)為0.97(95% CI為0.68～1.34，P = 0.8) ;在低生育女性組中為1.02(95%CI為0.70～1.52，P =0.82) ［43］。

最近，一些新的藥物在用于子宮內(nèi)膜異位癥的治療測(cè)試中 ［41］。有些是激素，如選擇性雌激素受體調(diào)節(jié)劑和選擇性孕激素受體調(diào)節(jié)劑;而另一些針對(duì)炎癥和血管生成的藥物，如他汀類(lèi)藥物、血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子受體拮抗劑以及免疫偶聯(lián)物。其他子宮內(nèi)膜異位癥的治療藥物包括使用芳香化酶抑制劑、Cox-2抑制劑、ω-3脂肪酸以及大麻素受體激動(dòng)劑等。盡管對(duì)新藥物療法的研究越來(lái)越多，迄今為止主要限于實(shí)驗(yàn)動(dòng)物模型，未來(lái)有條件進(jìn)一步對(duì)女性人體進(jìn)行試驗(yàn)才能定義其在子宮內(nèi)膜異位癥及不孕癥的作用。

3.2手術(shù)治療　手術(shù)可以對(duì)子宮內(nèi)膜異位癥進(jìn)行診斷和治療。治療子宮內(nèi)膜異位癥中腹腔鏡手術(shù)是首選，它是更具效益高、住院時(shí)間短、恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)。手術(shù)治療輕、中、重度子宮內(nèi)膜異位癥相關(guān)不孕都有一定的療效。輕中度子宮內(nèi)膜異位癥相關(guān)不孕應(yīng)考慮進(jìn)行手術(shù)治療。在重度狀態(tài)下手術(shù)的優(yōu)點(diǎn)包括恢復(fù)盆腔解剖、去除異位的子宮內(nèi)膜，以及減少炎癥的產(chǎn)生。很少有隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)晚期子宮內(nèi)膜異位癥手術(shù)對(duì)生育力的效果進(jìn)行研究，因此沒(méi)有足夠的證據(jù)在晚期子宮內(nèi)膜異位癥進(jìn)行手術(shù)治療其不孕。然而，除了避免顯著減少卵巢儲(chǔ)備而切除卵巢外，手術(shù)仍是在重度子宮內(nèi)膜異位癥相關(guān)的不孕的一個(gè)優(yōu)選。Marcoux等 ［44］對(duì)341名輕度子宮內(nèi)膜異位癥不孕女性進(jìn)行了一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)以確定腹腔鏡手術(shù)是否提高生育力。他們得出與單純?cè)\斷性腹腔鏡檢查相比，對(duì)輕度子宮內(nèi)膜異位癥不孕女性無(wú)論是進(jìn)行切除還是消融能顯著提高生育力(累積概率分別30.7%和17.7%，P =0.006)。相應(yīng)的繁殖力率分別為4.7%和2.4%;此外，還發(fā)現(xiàn)切除與消融之間沒(méi)有顯著性差異。一項(xiàng)Meta分析經(jīng)Cochran review重述得出的結(jié)論是手術(shù)對(duì)早期子宮內(nèi)膜異位癥患者在治療不孕有顯著的改善作用。

3.3藥物與手術(shù)聯(lián)合治療　許多研究著眼于綜合內(nèi)科藥物治療和手術(shù)療法，在特定的術(shù)前和術(shù)后給以藥物治療。手術(shù)前藥物治療是為了減少子宮內(nèi)膜異位癥的嚴(yán)重程度、降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)和提高手術(shù)效果。雖然術(shù)前使用GnRH可降低疾病的嚴(yán)重程度，但也沒(méi)有令人信服的證據(jù)證明它能促進(jìn)手術(shù)的成功和增加生育力 ［40，45］。目的是提高殘余病灶的清除、減少疾病的復(fù)發(fā)，但是沒(méi)有試驗(yàn)報(bào)告其能提高生育率。但一項(xiàng)2009年的Cochran review研究了16項(xiàng)術(shù)后激素抑制試驗(yàn)，發(fā)現(xiàn)沒(méi)有證據(jù)證明術(shù)后藥物治療對(duì)生育力的改善，也沒(méi)有足夠的證據(jù)證明術(shù)前藥物治療能減輕疼痛、減少?gòu)?fù)發(fā)或增加懷孕率 ［46］。

3.4輔助生殖技術(shù)(IVF-ET) IVF-ET是一種在其他治療子宮內(nèi)膜異位癥相關(guān)不孕不育方法失敗后功能強(qiáng)大的治療手段。IVF-ET數(shù)據(jù)協(xié)會(huì)最近的報(bào)告顯示，每個(gè)接受體IVF-ET的不孕原因中39.1%為子宮內(nèi)膜異位癥，其他原因?yàn)?3.2%。這表明，與其他不孕原因相比，子宮內(nèi)膜異位癥不孕使用IVF治療似乎成功率更高 ［47］。此外，Opoien等 ［48］研究顯示，與輸卵管性不孕相比，除了子宮內(nèi)膜異位囊腫的子宮內(nèi)膜異位癥的各個(gè)階段女性黃體期接受GnRHa與IVF/ICSI結(jié)合治療也有類(lèi)似的懷孕率和活產(chǎn)率。子宮內(nèi)膜異位患者表現(xiàn)出顯著降低妊娠和活產(chǎn)率。但是，人類(lèi)受精和胚胎學(xué)數(shù)據(jù)庫(kù)的分析表明，與其他原因的不孕相比，活產(chǎn)率卻不受子宮內(nèi)膜異位癥影響 ［40］。

雖然現(xiàn)在不確定在子宮內(nèi)膜異位癥各階段使用IVF有多大的成功率，但I(xiàn)VF似乎是子宮內(nèi)膜異位癥的各個(gè)階段治療不孕最成功的治療方案。此外，不排出考慮預(yù)使用排卵抑制劑來(lái)幫助抑制炎性因子。對(duì)于各階段子宮內(nèi)膜異位，還需要更多的研究，以評(píng)估IVF/ICSI的成功率。

治療子宮內(nèi)膜異位癥相關(guān)不孕的最佳方法是應(yīng)該在特定患者的基礎(chǔ)上做出了個(gè)性化的決定。有許多因素必須加以考慮，包括但不限于骨盆扭曲解剖、患者的卵巢儲(chǔ)備、年齡、子宮內(nèi)膜異位的存在不孕持續(xù)時(shí)間。根據(jù)不同的患者，目前的治療方案可能包括藥物治療、手術(shù)切除、誘導(dǎo)排卵和IVF。對(duì)于疑似Ⅰ/Ⅱ期子宮內(nèi)膜異位癥患者，在其他治療前，應(yīng)進(jìn)行腹腔鏡檢查。對(duì)于Ⅲ/Ⅳ期子宮內(nèi)膜異位癥患者，IVF為首選。

子宮內(nèi)膜異位癥似乎以一種消極的方式的微妙但顯著地影響著生殖過(guò)程的每一個(gè)部分。然而，迄今為止，子宮內(nèi)膜異位癥和不孕之間的因果關(guān)系尚未確定。子宮內(nèi)膜異位癥相關(guān)不孕更加令人費(fèi)解，因?yàn)椴皇敲恳粋€(gè)患者擁有相同的癥狀。因此，不是所有的患者都可以以同樣的方式治療，使得治療的發(fā)展特別困難。現(xiàn)今的治療還是以癥狀性治療為主。手術(shù)治療的作用仍存在爭(zhēng)議，而促排卵與宮腔內(nèi)人工授精的方法已經(jīng)顯示可能會(huì)改善子宮內(nèi)膜異位癥的女性妊娠率 ［49］。盡管如此，以輔助生育特別相關(guān)的靶向的分子機(jī)制為治療與子宮內(nèi)膜異位癥不孕的方法將要繼續(xù)進(jìn)行下去。