賈海忠 趙進喜 李海松 劉寶利 王亞紅 王藝霖 賈冕 朱立 肖永華

【編者按】“鏗鏘中醫(yī)行”學術沙龍2015年4月29日18點在北京中醫(yī)藥大學東直門醫(yī)院舉行第七講:“如何處理好辨病與辨證關系，提高臨床療效”?！扮H鏘中醫(yī)行”學術沙龍開講以來，選題秉持貼近臨床實踐，緊抓學術熱點的思路，得到廣大聽眾和讀者的熱烈支持和好評。辨證論治作為中醫(yī)的特色被加以強調，實際上緣起于上個世紀五十年代。在中西醫(yī)爭鳴的現(xiàn)實文化環(huán)境中，中醫(yī)較多的強調辨證論治和整體觀作為特色是十分必要的。但過分強調辨證論治在臨床當中也會有一些局限，如因為缺乏對病的針對性，缺乏對病勢及預后的判斷等。中醫(yī)辨病論治同樣源遠流長，是中醫(yī)重要的診療模式。辨病論治和辨證論治相結合，能夠更好地體現(xiàn)中醫(yī)個體化治療。本次沙龍就如何處理好辨病與辯證關系，展開了激烈的討論。

病證結合，務求實效;突出特色，繼承創(chuàng)新

賈海忠 趙進喜 李海松 劉寶利 王亞紅 王藝霖 賈冕 朱立 肖永華

辨證論治是中醫(yī)特色，但中醫(yī)并非不辨病。先辨病，后辨證，辨病與辨證相結合，有利于突出中醫(yī)特色。立足中醫(yī)傳統(tǒng)理念，學習現(xiàn)代醫(yī)學相關知識與技術，準確判斷預后轉歸，保證醫(yī)療安全，促進中醫(yī)學術進步，豐富中醫(yī)診療手段，提高臨床療效。

辨證; 辨病; 療效; 中醫(yī)特色

整體觀念和辨證論治是中醫(yī)學的特色。但是不是中醫(yī)只強調辨證論治，不重視辨病呢?在臨床實際工作中，如何處理好辨證與辨病的關系，才能提高臨床療效?鏗鏘中醫(yī)行第七期，圍繞中醫(yī)辨病、辨證相關問題展開討論。

1 中醫(yī)重視辨證，但同樣重視辨病

趙進喜教授:

辨證論治可以理解為個體化治療，強調解決了矛盾的特殊性，歷來被稱為中醫(yī)學的特色。所謂“同病異治”和“異病同治”就是在強調辨證論治的重要。有些人甚至認為只有西醫(yī)學才辨病，中醫(yī)只要辨對證，就能取得好的療效。其實，中醫(yī)自古就非常重視辨病，《內經(jīng)》不僅有“痹”“痿”“消渴”“腎風”“鼓脹”等病名，《素問·疏五過論》明確指出不能夠“診之而疑，不知病名”，《素問·方盛衰論》更指出應該“逆從以得，復知病名”。張仲景的《金匱要略》更是創(chuàng)立了先辨病、后辨證，病證結合的診療模式，實際上奠定了中醫(yī)臨床診療的基礎。為什么古人重視辨證又重視辨病?如果把證候理解成疾病發(fā)生發(fā)展過程中某一特定階段主要矛盾的話，所謂“病機”就可以理解為始終貫穿某一病證病程的基本矛盾。解決主要矛盾固然重要，不了解基本矛盾，不能“謹守病機”，辨證論治也就無從談起。內心沒有“病證”概念，一味強調“異病同治”，不符合解決矛盾特殊性的哲學觀。

賈海忠教授:

中醫(yī)重視辨證論治，但并非不辨病?！秱摗诽岢傲?jīng)辨證”，《金匱要略》提倡“臟腑經(jīng)絡先后病”。《傷寒雜病論》是辨證論治的一個經(jīng)典，縱觀《傷寒論》原書篇名，大多皆以“辨某某病脈證并治”的形式出現(xiàn)，“病”在前，而“脈證并治”在后，以病統(tǒng)證、病下分證的診斷層次十分清晰。而《金匱要略》則更明確，大多數(shù)是辨具體的疾病，而且就同類疾病或容易混淆、需加鑒別的疾病，合為一篇討論，如痙病、濕病、暍病合并一篇，百合病、狐惑病、陰陽毒病合為一篇。書中大多數(shù)疾病既辨病又辨證，如百合病主以百合湯，黃疸病主以茵陳湯，胸痹證主以瓜蔞薤白湯等皆是。這種病證結合的診療模式，既有助于全面地了解疾病的總體規(guī)律，又能夠反映疾病在某一階段的具體情況，符合疾病動態(tài)發(fā)展演變的過程。

劉寶利博士:

“證”是對疾病發(fā)展過程中某一階段病機特點的概括，任何疾病的發(fā)生、發(fā)展都是經(jīng)常處在“變動不居”的狀態(tài)中，《呂氏春秋·慎大覽·察今》“病萬變藥亦萬變”，充分表明了這一點。臨床診療中，應該首先辨病，在把握疾病基本矛盾的特殊性、確定總體治療原則后，再根據(jù)此階段疾病的證候特點進行辨證。準確的辨證是有效治療的前提。比如腎病綜合征初起多為熱或挾濕，常常辨為太陽陽明合病，《金匱要略》云:“風水，惡風，一身悉腫，脈浮而渴，續(xù)自汗出，無大熱，越婢湯主之?！迸R床上多應用越婢加術湯或大青龍湯化裁。反復不愈遷延日久的腎病綜合征多是寒濕，常常辨為少陰太陰合病，臨床上多用麻黃細辛附子湯(生麻黃10～15 g，炮附子15～30 g，細辛6～10 g等為主藥)化裁，《內經(jīng)》所謂“少陰屬腎，其上連肺，故將兩臟”。方中用麻黃宣肺，附子溫腎，細辛搜剔骨髓寒邪。近期用此思路臨床上治療十多例激素和免疫抑制劑無效的膜性腎病的病人，有效率達到90%以上。在辨病基礎上，隨著證變化合理選方，對于提高臨床療效是大有裨益的。

2 辨病有利于保障醫(yī)療安全，提高臨床療效

趙進喜教授:

辨病，是對疾病發(fā)展全過程的縱向認識，具有總體把握綱領性的意義;辨證，則是對疾病發(fā)展到某一階段的橫斷面認識。辨中醫(yī)的“病”，還是西醫(yī)的“病”，都有其實際意義。當然，有一些病，如肺結核與肺癆、消渴病與糖尿病、鼓脹與肝腹水等，本身就有一致性。有著名學者曾報告1例患者胃脘灼熱疼痛，嘈雜不適，嘔吐黑豆汁狀胃內容物，考慮為厥陰病，遂治以平肝、柔肝、清肝、和胃之法后，病人胃痛減輕，嘔吐物消失，醫(yī)者大喜。后來隨訪得知患者已因胃癌離世，讓醫(yī)者頗覺內疚。認為僅僅辨證是不夠的，還需要辨病。辨病有利于預后判斷。天津攻讀碩士階段，曾見高熱關節(jié)痛患者久治不愈，阮士怡先生會診后診為狼瘡，迅疾取效。明確診斷，才能作出有針對性的治療方案，才能提高臨床療效。

賈海忠教授:

大家都知道教材理論中的“證”與臨床實踐中的“證”是有很大差別的。理論上的“證”是單純的、典型的，臨床實踐中的“證”是復雜的、錯綜的，所以在臨床上，可能會覺得找不到教材上一一對應的知識點。有位老教授講過:“何謂證?證實際上就是證據(jù)。”個人非常同意這個觀點。陰、陽、表、里、寒、熱、虛、實八類證候，即八綱辨證，是中醫(yī)辨證的基本方法?！鞍Y”是指單個的癥狀，如頭痛、發(fā)熱、咳嗽、心慌、惡心等，假如將“證”用來證明“癥”，針對某一個“癥”，用八綱以不同的角度和層次來分析解釋，會產生出有點到面的一個整體的框架，產生立體的思維，即所謂的“點證—線證—面證—體證”。前面提到過，臨床上病人的證是錯綜復雜的，所以臨證時還需要進一步細化，要細化就必須從八綱細化到精、氣血、津液，再細化到臟腑，再細化到病因。因為細化到臟腑，才能知道如何調整臟腑的關系，細化到病因，才能知道如何能祛邪。所以，如果能夠這樣進行辨證論治，那么臨床療效應該是不錯的。有人認為“中醫(yī)認識問題粗糙，西醫(yī)認識比較精確”，個人不太同意這種觀點。同一種病，西醫(yī)可能有它的臨床病理類型，而中醫(yī)也有相應的證型，所以不能說中西醫(yī)哪個更精確，哪個更細微，因為二者不具有可比性。在實際診療中，發(fā)現(xiàn)單純用中藥或單純用西藥治療疾病都有它的局限性，這就要求臨床必須走中西醫(yī)結合的道路，走病證結合的道路，這樣既能避開用藥風險，同時又能夠提高臨床療效。這里便涉及到西藥的辨證應用問題，如在用西藥的時候，可以從中醫(yī)的角度，來研究西藥與中醫(yī)的證型對應性。比如，硝酸甘油作為世界公認的治療心絞痛的有效藥物，我觀察到很多人用了硝酸甘油是沒效的，甚至還出現(xiàn)嚴重的不良反應。究其原因，從中醫(yī)的角度來講，硝酸甘油性味偏大熱，如果病人體質偏熱，表現(xiàn)為面紅目赤、心率增快等熱象，那么他服用硝酸甘油的效果是不好的，甚至會出現(xiàn)頭疼。相反，如果是寒證心絞痛的病人，他服用硝酸甘油的療效就會好，此時再辨證用上溫通心陽、益氣活血的中藥，這樣既能夠迅速緩解病人疼痛，又能夠彌補硝酸甘油藥效不持久的缺點，取得良好的臨床療效。所以，病證結合的中西醫(yī)結合道路，是大家比較公認的一種臨床模式。

李海松教授:

病證結合模式的優(yōu)勢主要體現(xiàn)在兩個方面。其一，基于目前醫(yī)療環(huán)境中自我保護的需要。假如醫(yī)生不能準確辨病，了解其預后轉歸，不但使病人承受痛苦，也使病人對醫(yī)生的信任度降低。比如經(jīng)常遇到一些患者里急后重，便下膿血，通過四診合參，辨證屬濕熱邪毒，壅滯大腸，按痢疾治療，久治不愈。方做腸鏡檢查，很多患者為結腸癌，已到晚期，貽誤了最好的治療時機。其二，利于提高臨床療效。辨病與辨證，單靠任何一種認識方法，都不能全面、客觀、準確地判斷疾病的輕重緩急，預后轉歸。同樣一種病，在不同的病人身上，或同一個病人的不同時期，其病情的兇險程度治療的難易就會有很大差異，如果只辨其證，不辨其病，在臨床上就會造成漏診、誤診，鑄成大錯。如果病證結合，會對疾病的發(fā)生發(fā)展以及預后轉歸有一個全面的把握，會大大提高臨床療效。

王亞紅教授:

辨病與辨證相結合的診療模式，既能保障醫(yī)療安全，又能夠提高臨床療效。像我們搞心血管的大夫，可謂如履薄冰。臨床上心血管疾病的患者病情復雜、進展迅速，危重癥病人很多，因此臨床醫(yī)生一定要把西醫(yī)的基礎打扎實，學會辨病，預估其病情變化，把握疾病下一步發(fā)展方向。例如稱之為“定時炸彈”的冠心病中的左主干加三支病變病人，其病情變化異常迅速，容易發(fā)生猝死，碰見這類疾病，必須明確病情發(fā)展的趨勢，在充分向家屬交代病情后要積極進行西醫(yī)治療。這樣不但能把握疾病變化，提高治愈率，而且能積極和患者及家屬溝通，取得患者及家屬的理解。中醫(yī)藥治療心血管病的療效確實值得肯定，但對于心血管急危重病，如果采用中西醫(yī)并治，辨病與辨證相結合的方法，對于提高危重疾病的療效是相當滿意的。

3 病證結合，融會新知，勿忘中醫(yī)特色

趙進喜教授:

時代在變化，疾病譜也在改變。臨床中經(jīng)常碰到癥狀不典型的病證。如腎炎病人沒有水腫，糖尿病病人沒有“三多一少”癥狀等。這種所謂“無證可辨”，有真“無證”與假“無證”之分。如糖尿病可能沒有典型的多飲、多食、多尿、消瘦癥狀，但可能有不典型的癥狀，如乏力、耐力減退，或體重減輕、咽干、夜尿次數(shù)增多等。通過仔細問診，還是會發(fā)現(xiàn)一些相關癥狀，只是癥狀不典型而已。所以如此，一方面是因為個人體質存在差異，二是病情嚴重程度不同，另一方面就是醫(yī)者四診采集能力有差別?！端貑枴ぶ琳嬉笳摗窂娬{“謹守病機，各司其屬，有者求之，無者求之，盛者責之，虛者責之，必先五勝，疏其血氣，令其調達，而致和平，此之謂也”，就是要求有典型癥狀要抓住病機，沒有典型癥狀也要抓住病機。臨床遇到所謂“無證可辨”，抓病機就顯得尤為重要。強調辨病，也正是因為每一疾病背后都存在其核心病機。病機是病情變化的關鍵。不同的病，核心病機不同，治療措施當然也應該不一樣。但應該指出的是，學習現(xiàn)代醫(yī)學知識，也不能膠柱鼓瑟。曾見一例帕金森病合并腸梗阻低血壓患者，外科不敢予以手術治療，辨證為少陰病急下證，予增液承氣湯服之后腸梗阻解除，大便通，低血壓狀況恢復。另一例類似患者，拘于腸梗阻應禁食水、胃腸減壓等，結果數(shù)日后死亡?？梢?，臨床上是需要有膽略的。如果醫(yī)生都拘泥于禁食水，吳咸中院士清胰湯、大承氣湯治療急腹癥的成功案例又如何產生?還有如糖尿病視網(wǎng)膜病變眼底作為中醫(yī)望診的延伸，可見視網(wǎng)膜為血管瘤等，提示存在血瘀，可以活血化瘀。但如果忘了中醫(yī)“肝開竅于目”“目病多郁”等理念，只知道活血化瘀，那也很難相信會有多好療效。所以學習中醫(yī)需有創(chuàng)新精神，病證結合，既不能泥古，也不能被西醫(yī)理念所困。應該重視要在實踐中發(fā)揮中醫(yī)優(yōu)勢，以突顯中醫(yī)原創(chuàng)性思維特色。

李海松教授:

中醫(yī)作為祖國的瑰寶，在歷史長河中發(fā)揮了不可磨滅的作用。發(fā)展是生存的基石，創(chuàng)新是進步的靈魂。在現(xiàn)代醫(yī)學的浪潮中，中醫(yī)良好的療效是值得肯定的，但是還需要在秉承古人經(jīng)驗的基礎上，結合現(xiàn)代醫(yī)學有益的、適宜中醫(yī)的思維來充實和促進中醫(yī)理論及實踐的提高。現(xiàn)代醫(yī)學將勃起功能障礙稱之為ED(erectile dysfunction)，我提出一個新的中醫(yī)病名，稱之為“陰莖中風”。其理論來源是借助于現(xiàn)代醫(yī)學的血管內皮功能障礙，陰莖海綿體的血管直徑要遠小于心腦等臟器的血管直徑，既然這些大臟器都能發(fā)生血栓，那陰莖又何嘗不會呢?現(xiàn)代醫(yī)學心腦血管疾病對應中醫(yī)學的中風，既然上面有腦中風，中有心臟中風，那下面就有陰莖中風。在治療上，要活血通絡祛風，常用的藥物如水蛭、蜈蚣、土鱉蟲等。所以要想提高臨床療效，就要明確病、辨準證，用對方、選對藥，打破傳統(tǒng)思維模式，提出新的中醫(yī)理論。

4 結語

中醫(yī)學和西醫(yī)學因思維方式有別，但并不是對立的不可融合的關系。中醫(yī)學自古也非常重視辨病，辨病與辨證相結合，有利于保障醫(yī)療安全，發(fā)揮中西醫(yī)結合優(yōu)勢，提高臨床療效。但強調辨病，不能過分拘泥于現(xiàn)代醫(yī)學認識，應該注意突出中醫(yī)特色，只有做到“發(fā)皇古義，融會新知”，才能促進中醫(yī)學術進步。“知其門徑而不入其囿，知其道而不操其術，知其理而不援其詞”，才能夠借彼之長、補己之短、融會貫通、和而不同，以使源遠流長的中醫(yī)學歷久彌新。

R241.1

A

10.3969/j.issn.1674-1749.2015.07.013

100029 中日友好醫(yī)院中西醫(yī)結合心內科(賈海忠);北京中醫(yī)藥大學東直門醫(yī)院中醫(yī)內科教研室［趙進喜、王藝霖(碩士研究生)、賈冕(博士研究生)、朱立、肖永華］，男科(李海松)，心內科(王亞紅);首都醫(yī)科大學附屬北京中醫(yī)醫(yī)院腎病科(劉寶利)

賈海忠(1964－)，博士，主任醫(yī)師，教授，碩士生導師。研究方向:心內科臨床科研。E-mail:jhz1964@sohu.com

賈海忠教授簡介中日友好醫(yī)院中西醫(yī)結合心內科主任醫(yī)師、教授，碩士研究生導師，全國第二批優(yōu)秀中醫(yī)臨床人才，是全國第三批名老中醫(yī)史載祥教授的學術繼承人。

趙進喜教授簡介博士研究生導師，博士后工作站指導老師。博士畢業(yè)于北京中醫(yī)藥大學，師從中醫(yī)內科學家王永炎院士、腎病糖尿病專家呂仁和教授和腎臟病理專家魏民教授。主研方向為腎病、內分泌代謝病等。北京中醫(yī)藥大學東直門醫(yī)院內科教研室主任。國家中醫(yī)藥管理局中醫(yī)內科內分泌重點學科帶頭人，兼任世界中醫(yī)藥學會聯(lián)合會糖尿病專業(yè)委員會秘書長、中華中醫(yī)藥學會糖尿病分會副主委、北京中醫(yī)藥學會糖尿病專業(yè)委員會副主委。國家第三批名老中醫(yī)藥專家呂仁和教授學術繼承人。

李海松教授簡介北京中醫(yī)藥大學東直門醫(yī)院男科主任，醫(yī)學博士，主任醫(yī)師，博士生導師，中華中醫(yī)藥學會男科分會副主任委員，中國性學會中醫(yī)性學專業(yè)委員會副主任委員。主要從事男科的臨床科研與教學工作，提出“陰莖中風”、治療男性不育癥要微調陰陽、前列腺炎絡病理論、前列腺炎從瘀論治等學術觀點。

劉寶利博士簡介首都醫(yī)科大學附屬北京中醫(yī)醫(yī)院腎病科副主任醫(yī)師，醫(yī)學博士，博士后，曾師從陳明、陳以平、馮世綸、諶貽璞教授等。

王亞紅教授簡介北京中醫(yī)藥大學東直門醫(yī)院心內科主任醫(yī)師、教授、醫(yī)學博士、博士生導師，國家第四批名老中醫(yī)學術繼承人，北京中醫(yī)藥大學東直門醫(yī)院心血管病研究所名家研究所(室)負責人，國家中醫(yī)藥管理局“郭維琴名醫(yī)傳承工作站”負責人，北京中醫(yī)藥薪火傳承“3+3”工程郭維琴名醫(yī)工作站負責人。

2015-05-29)

(本文編輯:張磊)