曹淑榮 韓華 祖術(shù)芹

循證護(hù)理(evidence-bsaed nursing，EBN)是近年來護(hù)理領(lǐng)域發(fā)展的新趨勢(shì)，是將獲得的最新科學(xué)證據(jù)與臨床經(jīng)驗(yàn)相結(jié)合，并考慮患者的意愿，為患者提供優(yōu)質(zhì)的護(hù)理［1］。遺傳性球形紅細(xì)胞增多癥(hereditaryspherocytosis，HS)是小兒溶血性貧血的常見原因，隨著微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展和普及，腹腔鏡脾切除術(shù)(laparoscopic splenectomy，LS)被認(rèn)為是治療 HS的有效方法［2，3］。而LS的順利實(shí)施及術(shù)后患兒的順利恢復(fù)與圍手術(shù)期的完善護(hù)理是密不可分的。自2009年1月至2014年7月，河北醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院小兒外科對(duì)收治的20例HS患兒實(shí)施LS，圍手術(shù)期均采用EBN，取得滿意的臨床效果，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 自2009年1月至2014年7月間，河北醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院小兒外科收治HS患兒20例，男8例，女12例;年齡2～14歲，平均(7±3)歲。所有患兒術(shù)前通過血常規(guī)、紅細(xì)胞脆性實(shí)驗(yàn)或骨髓穿刺確定HS診斷。病例納入標(biāo)準(zhǔn):HS伴有明顯貧血或溶血，網(wǎng)織紅細(xì)胞計(jì)數(shù)高于5%，或有膽囊疾病家族史患兒;經(jīng)正規(guī)內(nèi)科藥物治療1年以上無明顯療效，血小板計(jì)數(shù)持續(xù)低于50×109/L。

1.2 循證問題 根據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)，明確HS患兒LS圍手術(shù)期需要解決的護(hù)理問題。包括術(shù)前感染和出血的預(yù)防，患兒及家長(zhǎng)的心理問題;術(shù)后生命體征的觀察和呼吸道的管理，術(shù)后并發(fā)癥的早期發(fā)現(xiàn)和處理。

1.3 循證支持與觀察 通過文獻(xiàn)檢索，查詢與小兒LS治療HS的護(hù)理相關(guān)信息，并對(duì)獲取的信息進(jìn)行綜合分析，篩選總結(jié)出對(duì)本組病例有價(jià)值的證據(jù)。

1.3.1 術(shù)前感染和出血的預(yù)防:HS患兒多伴有較嚴(yán)重程度的貧血，加之小兒免疫系統(tǒng)發(fā)育尚不完善，抵抗力低下，所以維護(hù)患兒的免疫功能和減少出血危險(xiǎn)，對(duì)于防止感染和出血等并發(fā)癥尤為重要［4］。

1.3.2 患兒及家長(zhǎng)心理指導(dǎo):重視家長(zhǎng)的心理反應(yīng)，科學(xué)有效地評(píng)估患兒的心理狀態(tài)，制定并實(shí)施相應(yīng)的護(hù)理措施，使手術(shù)能夠順利完成［5］。根據(jù)家長(zhǎng)的理解能力和適合患兒年齡階段的溝通交流方式進(jìn)行健康教育和心理指導(dǎo)，增強(qiáng)患兒及家長(zhǎng)對(duì)手術(shù)治療的信心，并主動(dòng)配合，以良好的心理狀態(tài)接受手術(shù)治療［6］。

1.3.3 術(shù)后生命體征觀察和呼吸道管理:外科手術(shù)所致的應(yīng)激反應(yīng)可使機(jī)體免疫功能受到不同程度的抑制［4］;由于患兒各個(gè)生理系統(tǒng)發(fā)育尚不完善，使其對(duì)手術(shù)的應(yīng)激反應(yīng)與成人差別較大。比如CO2氣腹對(duì)患兒的呼吸和循環(huán)系統(tǒng)影響較大［7，8］;而麻醉后體溫控制可能暫時(shí)失調(diào)及術(shù)中CO2過量置換，術(shù)后可呈現(xiàn)體溫下降［9］。因此，術(shù)后要嚴(yán)密觀察患兒生命體征，并做好呼吸道的管理。

1.3.4 術(shù)后并發(fā)癥的早期發(fā)現(xiàn)和處理:術(shù)后并發(fā)癥包括腹腔內(nèi)出血、發(fā)熱與感染、血栓、高碳酸血癥等。①腹腔內(nèi)出血:術(shù)后需要嚴(yán)密觀察引流液量及性狀，監(jiān)測(cè)心率血壓變化［10］。②發(fā)熱與感染:文獻(xiàn)報(bào)道腹腔鏡脾切除術(shù)后兇險(xiǎn)性感染的發(fā)生率為5%～55%，病死率為3%～4%［11］。因此對(duì)術(shù)后感染的積極預(yù)防十分重要。③血栓:因脾切除術(shù)后血小板反應(yīng)性升高，因此要警惕血栓形成，密切注意觀察患兒的病情反應(yīng)。④高碳酸血癥LS術(shù)中CO2氣腹導(dǎo)致潮氣量減少，CO2潴留，易形成高碳酸血癥。表現(xiàn)為呼吸淺漫，PaCO2升高，因此術(shù)后要注意觀察高碳酸血癥的發(fā)生［9］。

1.4 循證應(yīng)用 將獲得的實(shí)證與臨床經(jīng)驗(yàn)相結(jié)合，我們總結(jié)制定了HS患兒LS圍手術(shù)期的護(hù)理方法。

1.4.1 為預(yù)防術(shù)前感染和出血，要做好家長(zhǎng)的健康教育，減少家陪，術(shù)前要監(jiān)管好患兒，減少活動(dòng)，避免受傷，防止外傷出血。病房開窗通風(fēng)1～2次/d，每次不少于0.5 h。根據(jù)血常規(guī)化驗(yàn)結(jié)果酌情給予成分輸血。本組病例經(jīng)內(nèi)科治療后情況好轉(zhuǎn)，血紅蛋白＞70～80 g/L［12］時(shí)實(shí)施手術(shù)，無術(shù)前感染和出血發(fā)生。

1.4.2 患兒及家長(zhǎng)的心理指導(dǎo):HS患兒因病程長(zhǎng)、久治不愈，患兒及家長(zhǎng)產(chǎn)生不同的心理反應(yīng)，即盼望早日手術(shù)，又擔(dān)心手術(shù)效果。針對(duì)這種心理，除向家長(zhǎng)講解LS的相關(guān)知識(shí)外，可帶家長(zhǎng)參觀相同手術(shù)后恢復(fù)好的患兒。用適合不同年齡患兒的語言進(jìn)行講解，取得患兒及家長(zhǎng)的信任。本組病例通過個(gè)體化心理指導(dǎo)，增強(qiáng)了患兒及家屬戰(zhàn)勝疾病的信心，均主動(dòng)配合LS手術(shù)治療。

1.4.3 術(shù)后生命體征觀察和呼吸道管理:實(shí)施心電監(jiān)護(hù)、重癥記錄，觀察生命體征變化。術(shù)畢回房后平臥位頭偏向一側(cè)，防止嘔吐誤吸;面罩吸氧(氧流量2～3 L/min)，鼓勵(lì)咳嗽排痰，協(xié)助拍背，必要時(shí)霧化吸入，本組有5例患兒霧化吸入3～5 d，以保持呼吸道通暢。監(jiān)測(cè)體溫變化，測(cè)量體溫4次/d，注意保暖，防止體溫過低。1例2歲女性患兒術(shù)畢回病房當(dāng)日體溫最低35.5℃，經(jīng)加厚蓋被和暖水袋保暖體溫恢復(fù)正常。

1.4.4 術(shù)后并發(fā)癥的早期發(fā)現(xiàn)和處理:①腹腔內(nèi)出血:必須嚴(yán)密觀察，若引流液為鮮紅色且量較大，同時(shí)有心率血壓變化，應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)生，使用止血藥物的同時(shí)做好再次行剖腹探查的手術(shù)準(zhǔn)備。本組20例實(shí)施LS手術(shù)患兒，均于術(shù)后24～48 h內(nèi)，密切觀察腹腔引流液量及形狀，同時(shí)實(shí)施綜合心電監(jiān)護(hù)，未發(fā)生腹腔內(nèi)出血情況，恢復(fù)順利。②發(fā)熱與感染:要注意觀察前驅(qū)癥狀，開始表現(xiàn)為輕度流感，繼之突然高熱、頭痛、惡心、嘔吐、精神錯(cuò)亂，甚至休克、昏迷，一般在幾小時(shí)至十幾小時(shí)內(nèi)死亡。一旦發(fā)現(xiàn)其前驅(qū)癥狀，必須引起高度注意。本組無感染病例發(fā)生。③血栓:術(shù)后注意觀察有無血栓形成的征象，包括腹痛、下肢疼痛或突發(fā)嚴(yán)重呼吸困難、胸痛等。術(shù)后2周內(nèi)每日或隔日檢查血常規(guī)，當(dāng)血小板＞500×109/L時(shí)，需小劑量給予抗凝劑。本組1例患兒術(shù)后第10天PLT高達(dá)1 722×109/L，給予“雙嘧達(dá)莫”聯(lián)合“腸溶阿司匹林”口服，PLT逐漸下降。④高碳酸血癥:術(shù)后注意觀察患兒呼吸頻率和幅度。本組2例患兒術(shù)后1～2 d出現(xiàn)肩背部酸痛，對(duì)其實(shí)施EBN，告知家長(zhǎng)不必緊張，這是由于CO2氣體積聚膈下刺激膈肌引起的反射性疼痛，3～5 d后自行消失。

2 結(jié)果

通過圍手術(shù)期EBN的實(shí)施，20例HS患兒LS均獲得成功，術(shù)后24～48 h，平均30 h胃腸蠕動(dòng)得到恢復(fù)，2～3 d，平均2.5 d恢復(fù)飲食，3～4 d，平均3.5 d拔除脾窩處腹腔引流管，術(shù)后5～13 d平均8 d出院。本組術(shù)后僅發(fā)生低體溫1例、肩背部酸痛2例，無術(shù)中及術(shù)后嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生，全部患兒獲得良好效果。

3 討論

經(jīng)正規(guī)內(nèi)科藥物治療1年以上無明顯療效的小兒HS，臨床需要進(jìn)行脾切除術(shù)。傳統(tǒng)脾切除術(shù)損傷大，恢復(fù)慢，而采用LS手術(shù)具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、免疫干擾少等優(yōu)點(diǎn)，因此，就需要更加細(xì)致、完善的圍手術(shù)期護(hù)理作為L(zhǎng)S成功實(shí)施的重要保障。EBN的核心是強(qiáng)調(diào)證據(jù)［13］。根據(jù)提出的問題，查閱文獻(xiàn)，尋找實(shí)證，將循證理論與自己的專業(yè)技能和臨床經(jīng)驗(yàn)相結(jié)合，為患兒提供最新、最科學(xué)、最有效的護(hù)理措施。本組研究中通過對(duì)20例實(shí)施LS手術(shù)的HS患兒應(yīng)用EBN，術(shù)前積極預(yù)防感染、出血和對(duì)患兒及家長(zhǎng)良好的心理指導(dǎo)，術(shù)后對(duì)生命體征觀察和呼吸道管理及并發(fā)癥的早期發(fā)現(xiàn)和處理，并進(jìn)一步明確小兒LS圍手術(shù)期護(hù)理要點(diǎn)及相關(guān)注意事項(xiàng)。通過圍手術(shù)期個(gè)體化針對(duì)性的護(hù)理措施，確保了手術(shù)的順利進(jìn)行，并對(duì)術(shù)后患兒的恢復(fù)起到了積極作用，因此，合理有效的EBN是HS患兒LS術(shù)后順利康復(fù)的重要保障，具有重要的臨床價(jià)值。

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