申子龍 王世東 黃苗 丘立富 肖永華 李佳玥

頭痛是臨床常見的癥狀之一，嚴重影響著患者的生活質量，其原因涉及臨床各科，許多顱內疾病、全身性疾病、功能性或精神疾病等均可引起頭痛［1］，目前診治尚存在許多難點。呂仁和為北京中醫(yī)藥大學東直門醫(yī)院主任醫(yī)師、教授、博士生導師，為國家級名老中醫(yī)，第三批名老中醫(yī)“師帶徒”指導老師，第二屆“首都國醫(yī)名師”，師從秦伯未、施今墨、祝諶予等名老中醫(yī)，長期工作于臨床一線，在診治內傷雜病方面積累了豐富的經驗，療效突出。茲介紹呂教授辨治頑固性頭痛案2 則，以饗同道。

1 陰陽失調頑固性頭痛案

患者，女，61 歲，北京人。2013年1月11日初診。主訴頭痛、頭暈反復發(fā)作3年，加重2 個月。患者于2009年無明顯誘因出現(xiàn)整個頭部疼痛，每次發(fā)作時間持續(xù)30 分鐘以上，嚴重時伴惡心、嘔吐，疼痛發(fā)作時間無規(guī)律，多次在三甲西醫(yī)院就診，查頭部核磁共振(magnetic resonance imaging，MRI)示:腦白質多發(fā)斑點狀脫髓鞘改變，右側上頜竇炎癥，以神經性頭痛治療，予舒血寧、燈盞細辛靜點活血化瘀通絡，疼痛可暫時緩解，但頭痛反復發(fā)作，每次發(fā)作都需服用通迪膠囊、洛芬待因止痛，緩解不明顯，劑量逐漸增大，曾服用天麻鉤藤飲、血府逐瘀湯等均未見效。2013年1月4日下午因生氣后頭痛再次發(fā)作，服用洛芬待因后癥狀持續(xù)，遂就診于某三甲西醫(yī)院急診，靜點長春西汀后疼痛稍緩解?？滔?頭痛反復發(fā)作，頭痛如裂，痛及整個頭部，每次發(fā)作持續(xù)時間2 ～3 小時，痛甚時惡心、嘔吐，納可，眠差，急躁易怒，二便可，舌質暗紅，苔白，脈弦細澀。腦血管超聲:椎基底動脈早期血流改變;頭部血管核磁未見異常;頸椎MRI:頸椎退行性改變，B型超聲:右側鎖骨下動脈斑塊，右側頸動脈內中膜增厚，左側頸總動脈硬斑。既往體健，無高血壓病史。西醫(yī)診斷:頭痛原因待查，神經性頭痛?中醫(yī)診斷:頭痛。辨證:陰陽失調，氣滯血瘀，陰虛肝旺，血脈不活。治法:疏通血脈，調肝理氣，滋陰補腎，平肝潛陽。處方:酸棗仁40 g、玫瑰花10 g、百合10 g、龜甲10 g、葛根10 g、川芎10 g、白蒺藜30 g、桑寄生30 g、牡蠣先煎15 g、廣郁金12 g、首烏藤30 g、白果10 g、茯苓30 g，14付，水煎服，每天一付，分兩次服。

2013年2月1日二診:服上方第1 周頭痛發(fā)作情況與之前無異，期間出現(xiàn)1 次劇烈頭痛，持續(xù)1 天，服用中成藥后緩解(具體不詳)，服藥第2 周，頭痛次數(shù)較前減少，尚有眠差，時有烘熱汗出，善太息，口干，納可，二便調，舌質暗紅，苔白，脈沉。四診合參知病程日久，陰不勝其陽，陰陽失調，故加用覆盆子10 g、補骨脂10 g，滋陰補腎，燮理陰陽，繼進14 付。

2013年2月19日三診:服上方頭痛幾無，偶有一過性頭痛，烘熱汗出已無，睡眠改善，但時好時差，新病口瘡，口干，夜間較著，渴欲熱飲，飲水可解，善太息，大便偏干，小便可，舌暗紅，苔白，脈沉。效不更方，新病口瘡，于1月11日處方基礎上去白果，加丹皮30 g，升麻6 g，黃連10 g，繼進14 付?？诏彶C多為脾胃蘊熱，氣血同病，本案口渴，大便干，舌暗紅即為明證。黃連苦寒瀉火，清氣分實熱，丹皮涼血活血，清血分郁熱，二藥并用氣血兩清，升麻散火解毒，取“火郁發(fā)之”之意，三藥合用治療口瘡，取法于“清胃散”，每取良效。

2013年3月29日四診:患者自訴服2月19日方期間頭痛發(fā)作1 次，已無口干，口腔潰瘍已愈，自服上方14 付，頭痛未再發(fā)作。近1 周口腔潰瘍復發(fā)，予1月11日方加升麻6 g、黃連10 g、丹皮30 g、赤芍30 g。呂仁和教授認為赤芍、丹皮涼血活血，可通大便、利小便，同黃連并用去心火，可治心煩急躁。再進14 付以善后，隨診1年頭痛未再發(fā)作。

按 頭位居巔頂，為清陽之府，受五臟六腑之清氣充養(yǎng)，手足三陽經皆過頭，故五臟六腑任一臟器病變皆可致頭痛。呂仁和教授治療頑固性頭痛多從五臟論治，酸棗仁、百合、玫瑰花、龜甲是方中主藥，治療臟腑對應“心、肺、肝、腎”?！督饏T要略》中酸棗仁湯主治“虛勞虛煩不得眠”，方中酸棗仁為主藥以養(yǎng)心益肝。仲景用百合劑主治心肺有熱的百合病，證見“意欲食復不能食，常默默，欲臥不能臥，欲行不能行;飲食或有美時，或有不用聞食臭時;如寒無寒，如熱無熱;口苦，小便赤;諸藥不能治，得藥則劇吐利”，可見百合可潤肺清心。玫瑰花疏肝解郁、活血止痛、氣血兼調。龜甲滋陰潛陽、益腎健骨。四藥并用，心、肺、肝、腎同調，主治氣滯日久化熱傷陰，其病多與情緒相關，其證可見頭痛、失眠、心煩意亂、急躁易怒、胸悶憋氣、善太息、乏力、情緒低落、納差、小便短赤、大便不暢、腰酸疼、月經失調等，臨床運用廣泛。頑固性頭痛多病程較長，病久入絡，古人云“不通則痛”，法當活血化瘀通絡，故加用葛根、川芎活血通脈，現(xiàn)代藥理認為可以擴張腦血管，增加腦血流量，改善血管內皮功能，降低血流阻力［3-4］。仲景葛根湯、桂枝加葛根湯用葛根舒經通脈，主治“項背強幾幾”。白蒺藜平抑肝陽，桑寄生、牡蠣滋陰益腎，郁金助玫瑰花活血理氣，首烏藤養(yǎng)心安神，白果安神益智，茯苓利濕健脾寧心，諸藥共用，共奏“陰平陽秘”之功。

2 三叉神經纖維瘤術后頭劇痛案

患者，女，48 歲，2007年10月17日初診。主訴間斷頭痛5年，2002年無明顯誘因出現(xiàn)頭痛，間斷發(fā)作，2007年10月2日飲酒后頭痛復發(fā)，服用去痛片未能緩解，于某三甲醫(yī)院查頭部MRI 診斷為“左三叉神經纖維瘤”，次日行手術切除，疼痛緩解，術后2 周出現(xiàn)反復黑蒙癥合并頭部劇痛，以兩側為著，時而表現(xiàn)脹痛，時而表現(xiàn)刺痛，夜間為甚，服用去痛片不能緩解，舌暗紅，苔黃膩，脈弦滑。西醫(yī)診斷:左三叉神經纖維瘤切除術。中醫(yī)診斷:頭痛。辨證:氣血痰濕，郁滯少陽。治法:活血通絡、祛濕化痰。處方:醋柴胡10 g、赤芍30 g、白芍30 g、枳實10 g、甘草10 g、川芎15 g、丹參30 g、丹皮20 g、三棱10 g、莪術10 g、蜈蚣3 條、穿山甲6 g、鱉甲先煎20 g，7 付。水煎服，每天一付，分兩次服。

10月26日二診:服藥后當晚未服用去痛片就可入睡，精神飲食好轉，苔仍膩，脈仍弦。效不更方，加用香附10 g疏肝理氣，砂仁后下6 g 化濕行氣，以鞏固療效。繼服20 付，至今疼痛未復發(fā)。

按 頭痛一證病性有虛實之分，病位有氣血之別，臨床最當詳辨。患者頭痛劇烈，刺痛，夜間為甚為血瘀之象，舌暗紅，苔黃膩，脈弦滑為痰濕瘀熱之征，一派實象，如用活血化瘀，祛濕化痰治法雖可獲效，但終難獲全功，理氣一法，亦須重視。四逆散見于《傷寒論》318 條:“少陰病四逆，其人或咳、或悸、或小便不利、或腹中痛、或泄痢下重者，四逆散主之?！庇袑W者認為其病機是氣機郁滯，多用來治療氣郁四逆以及氣機不暢等病證［5］，此種觀點有待商榷，《神農本草經》言柴胡“主心腹腸胃結氣，飲食積聚，寒熱邪氣，推陳致新”，可見柴胡不僅有疏肝解郁之功，更有推陳致新之力?！渡褶r本草經》言白芍“主邪氣腹痛，除血痹，破堅積，治寒熱疝瘕，止痛，利小便”，可見柴胡、白芍共用實為氣血同調，再加枳實、甘草，內含“枳實芍藥散”，《金匱要略》用其治療氣血不和之“產后腹痛，煩滿不得臥”，更有“芍藥甘草湯”緩急止痛，《傷寒論》用其治療“腳攣急”。本案頭痛辨證為氣血痰濕郁滯少陽，用四逆散來調和氣血最為合適，“氣為血之帥，氣行則血行”，枳實尚可化痰消積除濕?！把獮闅庵福顒t氣順”，故加用丹參、丹皮活血化瘀?！熬貌∪虢j”故用三棱、莪術破血通絡，蜈蚣、穿山甲搜風通絡。張炳厚教授以擅治頭痛聞名，臨床亦喜用蟲類藥，如全蝎、蜈蚣、白花蛇、僵蠶、制水蛭等［6］。國醫(yī)大師朱良春指出:“頑固性頭痛有用常法治療久不效者，當用蟲類藥搜剔絡中痰瘀，始能奏功?！保?］呂仁和教授認為蟲類藥屬血肉有情之品，搜風通絡力峻，但過用有耗氣傷正之弊，需中病即止。穿山甲通經達絡無處不到，《本草備要》言其:“咸寒善竄，喜穿山。專能行散，通經絡，達病所?！摈M甲軟堅散結，諸藥并用，使氣血調達，絡脈通暢，故“通則不痛”。

3 結語

以上兩個病案充分體現(xiàn)了呂仁和教授治療頑固性頭痛的辨治思路和用藥特色。呂仁和教授治療頑固性頭痛主張從五臟論治，尤為肝臟，認為其病理因素多與痰、瘀相關，治則為調和五臟、燮理陰陽、氣血同調，治法重視平抑肝陽、滋陰潛陽、行氣活血、化痰通絡，對于情緒相關頑固性性頭痛多用酸棗仁、百合、玫瑰花、龜甲為主方進行加減，體現(xiàn)心、肺、肝、腎同治;另外呂仁和教授認為四逆散臨床應用不可囿于疏肝理氣，功在行氣活血，同時治療頑固性頭痛其還重視蟲類藥的應用。

［1］彭瑞強，黃祖春.頭痛的最新國際分類、診斷標準和治療新進展［J］.重慶醫(yī)學，2006，35(12):1130-1133.

［2］申子龍，王世東.呂仁和教授治療慢性腎臟病經驗［J］.天津中醫(yī)藥，2014，31(7):399-402.

［3］孫世君，劉書苑.葛根的藥理作用和臨床應用［J］.醫(yī)學信息，2011，(4):1568-1569.

［4］金玉青，洪遠林，李建蕊，等.川芎的化學成分及藥理作用研究進展［J］.中藥與臨床，2013，(3):44-48.

［5］申子龍，龐博，宮晴，等.《傷寒論》四逆散證析疑［J］.中醫(yī)雜志，2013，54(17):1524-1526.

［6］趙文景，趙凱聲，段昱方，等.張炳厚運用蟲類藥經驗總結［J］.北京中醫(yī)藥，2010，29(11):826-828.

［7］邱志濟，朱建平，馬璇卿.朱良春治療頑固頭痛的簡便廉驗特色選析——著名老中醫(yī)學家朱良春教授臨床經驗［J］.遼寧中醫(yī)雜志，2003，30(2):100-101.