賀學(xué)敏，陳翠萍，王玲敏，杜云海，李艷艷

急診科是醫(yī)院特殊科室之一，承擔(dān)著社會(huì)突發(fā)事件、急性病發(fā)作及慢性病急性發(fā)作的搶救和治療責(zé)任，具有突發(fā)性、多變性和復(fù)雜性；病人病種多、發(fā)病急、病情兇險(xiǎn)，搶救儀器設(shè)備具有“高新尖”的特點(diǎn)［1］。急救護(hù)理包括執(zhí)行與突發(fā)疾病或受傷病人的診斷和處理密切相關(guān)的活動(dòng)，必須建立在良好醫(yī)護(hù)合作關(guān)系的基礎(chǔ)上，而急救護(hù)理能力的發(fā)展應(yīng)基于工作需要［2］。但目前醫(yī)療和護(hù)理的課程很少提供促進(jìn)彼此協(xié)作的有效方法［3］，所提供的與工作需要相關(guān)的能力發(fā)展課程也很少［2］。本研究從急診科醫(yī)生的角度出發(fā)了解其對(duì)護(hù)士急救護(hù)理能力的需求，為培養(yǎng)急診科護(hù)士急救護(hù)理能力提供參考依據(jù)，進(jìn)一步促進(jìn)醫(yī)護(hù)合作。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 本研究采用目的抽樣法在上海某三級(jí)甲等醫(yī)院急診科醫(yī)生中進(jìn)行抽樣。醫(yī)生的納入標(biāo)準(zhǔn)：①在急診科工作年限≥3年；②職稱為主治醫(yī)生及以上；③對(duì)本研究知情同意。共抽取醫(yī)生9名，男性7名，女性2名，年齡30歲～42歲（34.78歲±3.73歲），工作年限（7.78±3.46）年。

1.2 研究方法

1.2.1 資料收集方法 采用質(zhì)性研究中現(xiàn)象學(xué)研究方法，采用半結(jié)構(gòu)式、開(kāi)放式問(wèn)題的形式收集資料。在文獻(xiàn)檢索的基礎(chǔ)上設(shè)計(jì)訪談提綱，內(nèi)容包括：①您如何評(píng)價(jià)目前急診科護(hù)士的工作表現(xiàn)？②您認(rèn)為急診科護(hù)士應(yīng)該具備哪些急救護(hù)理能力來(lái)開(kāi)展日常工作呢？③您認(rèn)為急診科護(hù)士最重要的護(hù)理能力是什么？為什么？④您認(rèn)為護(hù)士今后還應(yīng)該注重提升哪些護(hù)理能力？訪談樣本量以受訪者的資料重復(fù)出現(xiàn)且資料分析不再有新的主題呈現(xiàn)為標(biāo)準(zhǔn)。在每次訪談結(jié)束后及時(shí)整理訪談筆記，并將訪談錄音逐字逐句轉(zhuǎn)化為文字并整理成Word文檔，進(jìn)行編碼、歸類，提煉出主題。

1.2.2 倫理原則 在受訪者自愿的原則下，雙方約定時(shí)間，在單獨(dú)的房間內(nèi)進(jìn)行訪問(wèn)，訪談前讓每位受訪者了解此研究的目的、方法、內(nèi)容及其在訪談中的具體作用，承諾以字母代替受訪者的姓名，對(duì)交談內(nèi)容進(jìn)行同步錄音并進(jìn)行筆錄，每次訪談時(shí)間控制在4 0min左右。

1.2.3 資料分析方法 訪談結(jié)束24h內(nèi)及時(shí)整理錄音及筆錄資料，對(duì)文字逐字逐句地轉(zhuǎn)錄。采用Colaizzi現(xiàn)象學(xué)7步分析法［4］分析資料：①仔細(xì)閱讀所有訪談?dòng)涗?；②析取有重要意義的陳述；③對(duì)反復(fù)出現(xiàn)的、有意義的觀點(diǎn)進(jìn)行編碼；④將編碼后的觀點(diǎn)匯集；⑤寫(xiě)出詳細(xì)、無(wú)遺漏的描述；⑥辨別出相似的觀點(diǎn)，升華出主題概念；⑦返回被訪者處核實(shí)求證。然后，研究者按照一定的順序和主題進(jìn)行整合，并穿插自己的理解和反思，使最終形成的主題間有一定的內(nèi)在關(guān)聯(lián)性。同一份資料由2名研究者分別分析，并將結(jié)果進(jìn)行比較，歸納主題。

1.2.4 質(zhì)量控制 訪談?wù)哒J(rèn)真學(xué)習(xí)質(zhì)性研究方法，努力保證小組訪談研究過(guò)程的質(zhì)量；精心準(zhǔn)備訪問(wèn)中的提問(wèn)，學(xué)習(xí)傾聽(tīng)、回應(yīng)技巧。

2 結(jié)果

2.1 主題1：基礎(chǔ)及前沿專業(yè)知識(shí) 本次訪談提到的有關(guān)知識(shí)方面主要體現(xiàn)在疾病典型癥狀、藥理知識(shí)、搶救流程、學(xué)科最新進(jìn)展。D：“首先知識(shí)儲(chǔ)備要夠強(qiáng)夠硬，知識(shí)是一切行動(dòng)的基礎(chǔ)?！盇：“護(hù)士除了要知道一些疾病的典型表現(xiàn)外，還要知道科里常用藥物的藥理作用和使用注意事項(xiàng)，治什么，怎么治。”B：“常規(guī)基本用藥、搶救用藥藥理、常規(guī)搶救流程要知道，如心力衰竭病人，要吸氧、做心電圖、心電監(jiān)護(hù)等，看看整體情況，該除顫就除顫?！盓：“各種搶救流程是什么，該做什么事情要爛熟于心。”F：“不要求你對(duì)心電圖了如指掌，但是要知道像心電監(jiān)護(hù)儀上有很長(zhǎng)的間歇，那是發(fā)生室顫了?！盙：“除了平時(shí)經(jīng)常用到的，還要跟上最新進(jìn)展，像現(xiàn)在搶救時(shí)用‘CAB’，那就不要再去用‘ABC’了?！盜：“對(duì)知識(shí)的要求就是對(duì)一些新理論、新技術(shù)的貫徹和落實(shí)。當(dāng)然，一些基本疾病的臨床表現(xiàn)是首先要掌握的?！?/p>

2.2 主題2：護(hù)理技能與急救配合 作為一名護(hù)士，技術(shù)操作早已不局限于打針、輸液、發(fā)藥等簡(jiǎn)單操作。隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)及理念的不斷更新發(fā)展，現(xiàn)代醫(yī)生對(duì)護(hù)士的要求也隨之增加，有時(shí)甚至表現(xiàn)為依賴護(hù)士。C：“護(hù)士不僅要會(huì)打針、抽血，像心電圖機(jī)、除顫儀這些常用的要知道怎么用，對(duì)深靜脈穿刺、氣管插管時(shí)的配合都有要求?！盉：“關(guān)鍵要知道接下來(lái)的操作該怎么準(zhǔn)備，因?yàn)獒t(yī)生根本不知道相關(guān)東西放在哪兒。如果護(hù)士能夠在這些操作中熟練配合那是最好的?！盓：“尤其是大搶救的時(shí)候，你要夠?qū)I(yè)，比如抽血、開(kāi)放通道，你一針進(jìn)去，血出來(lái)了，結(jié)束！不要10min過(guò)去血還抽不出來(lái)，你說(shuō)怎么辦（搖頭）。”I：“技術(shù)方面最多的占四分之一，因?yàn)榧夹g(shù)是可以鍛煉的，要做到熟練并且有后備方案。誰(shuí)都可能會(huì)碰到搞不定的事情?！?/p>

2.3 主題3：護(hù)理臨床思維能力 護(hù)士在不斷的臨床實(shí)踐中積累了大量的臨床經(jīng)驗(yàn)，而這些經(jīng)驗(yàn)有助于他們做出正確的判斷，并采取恰當(dāng)?shù)拇胧?，但也可能因形成思維定勢(shì)而影響病人結(jié)局。護(hù)理臨床思維能力指運(yùn)用理論、智力和經(jīng)驗(yàn)對(duì)病人存在或潛在的護(hù)理問(wèn)題的綜合分析、判斷和對(duì)將施行的護(hù)理措施的決策能力［5］。護(hù)士對(duì)病人的疾病信息處理方式?jīng)Q定了護(hù)理措施的正確與否，正確的思維方式有助于防患于未然。I：“護(hù)士既要堅(jiān)持原則又要兼顧靈活性，首先醫(yī)療根本原則不能違反，但是搶救時(shí)意外情況、特殊情況特別多，具體情況，具體分析?！盇：“有人突然癲癇發(fā)作了，牙關(guān)緊閉，而你著急去叫醫(yī)生，最后病人可能滿嘴都是血了。有經(jīng)驗(yàn)的護(hù)士會(huì)先去找個(gè)東西把他嘴撐開(kāi)，避免他咬傷自己，然后再去叫醫(yī)生?！盓：“護(hù)士要機(jī)靈，比如在換補(bǔ)液的時(shí)候稍微看一眼病人和監(jiān)護(hù)，看的過(guò)程中可能正好發(fā)現(xiàn)病人呼吸不好，早發(fā)現(xiàn)早干預(yù)，不要只做不觀察?！盕：“護(hù)士不應(yīng)該是醫(yī)生叫你做什么你才做什么，而是根據(jù)情況判斷自己要做什么?！盙：“涉及重病人，通常需要根據(jù)自己的臨床經(jīng)驗(yàn)評(píng)估病人的情況，幫助醫(yī)生完成一個(gè)完美的搶救?！盚：“一般情況病人來(lái)了，第一站經(jīng)過(guò)護(hù)士，第二站才是醫(yī)生，如果你第一眼就能判斷這個(gè)病人是重的，甚至是不行了，那趕緊叫人并把吸氧、監(jiān)護(hù)等先做好?！?/p>

2.4 主題4：溝通協(xié)調(diào)能力 多數(shù)受訪者認(rèn)為溝通協(xié)調(diào)能力在急診科醫(yī)、護(hù)、患三者間有著舉足輕重的作用。好的溝通協(xié)調(diào)能力不僅起著有效交流，達(dá)到理解彼此的作用，還可以消除病人的不良影響，甚至幫助治療病人。D：“你溝通得好，在病人面前‘吃得開(kāi)’，也好辦事?！盙：“病人的多巴胺快用完了，家屬來(lái)找你，你可能說(shuō)自己去找醫(yī)生或者我不知道，你等醫(yī)生吧。那有的家屬就會(huì)找你麻煩了。其實(shí)你可以先給他測(cè)個(gè)血壓，評(píng)估一下這個(gè)藥是繼續(xù)用還是停掉，解釋一下為什么要等醫(yī)生。這樣病人及家屬會(huì)覺(jué)得我們是關(guān)心他的?！盚：“護(hù)士不要在病人家屬面前說(shuō)一些本該是護(hù)士和醫(yī)生之間說(shuō)的話，比如說(shuō)某件事沒(méi)做但并沒(méi)什么影響，但家屬聽(tīng)了可能會(huì)引起糾紛?！盜：“要有一個(gè)良好的溝通協(xié)調(diào)能力，處理醫(yī)生、護(hù)工、病人家屬之間的關(guān)系。其實(shí)，我覺(jué)得最需要具備的就是溝通協(xié)調(diào)能力，和其他科的護(hù)士相比，這是急診科護(hù)士能力的綜合體現(xiàn)?！?/p>

2.5 主題5：心理素質(zhì) 急診科護(hù)士身處環(huán)境不僅是病人病情的復(fù)雜與變幻莫測(cè)，病人及家屬的心情也是復(fù)雜且矛盾的，因此，護(hù)士必須練就強(qiáng)硬的心理素質(zhì)，以面對(duì)防不勝防的事情。A：“反應(yīng)要快，遇到事情要冷靜，不要慌亂。醫(yī)生下醫(yī)囑的時(shí)候，尤其口頭醫(yī)囑，要插管，要做深靜脈穿刺，能夠迅速拿到（東西），配合醫(yī)生?！盉：“剛開(kāi)始（工作）可能會(huì)比較慌張，時(shí)間久了就熟練了。”F：“護(hù)士的心理素質(zhì)一定要好。因?yàn)槟闫綍r(shí)可能就會(huì)面臨一些生活、學(xué)習(xí)、家庭方面的壓力，工作中又不允許你受到影響，所以你必須調(diào)整好狀態(tài)，隨時(shí)面對(duì)各種各樣的病人?！盜：“最重要的就是要有一個(gè)過(guò)硬的心理素質(zhì)，這是非常重要的。因?yàn)樽o(hù)士的工作強(qiáng)度這么大，經(jīng)常面臨死亡，另外，還要面對(duì)一些家屬的無(wú)端指責(zé)，必須要學(xué)會(huì)自我調(diào)整，釋放壓力。”

3 討論

3.1 汲取經(jīng)驗(yàn)，抓住學(xué)習(xí)機(jī)會(huì)提高專業(yè)知識(shí)與技能Khomeiran等［6］對(duì)護(hù)士進(jìn)行質(zhì)性訪談分析發(fā)現(xiàn)經(jīng)驗(yàn)和機(jī)會(huì)是影響護(hù)士能力發(fā)展的6大因素之首要因素。大量研究表明臨床經(jīng)驗(yàn)被認(rèn)為是護(hù)士做好應(yīng)急準(zhǔn)備的有效方式［7］。本次訪談中醫(yī)生也認(rèn)為臨床經(jīng)驗(yàn)豐富的老護(hù)士能夠更好地配合工作。而護(hù)士的臨床經(jīng)驗(yàn)來(lái)源于自身對(duì)疾病相關(guān)知識(shí)的掌握及在臨床工作中對(duì)各種病人護(hù)理后的反思與總結(jié)積累［8］。護(hù)理管理者應(yīng)在平時(shí)盡量引導(dǎo)年輕護(hù)士，尤其是對(duì)工作興趣偏低及性格內(nèi)向的護(hù)士，鼓勵(lì)他們通過(guò)觀察或聽(tīng)取經(jīng)驗(yàn)豐富的護(hù)士的建議，包括非技術(shù)技能，像決策能力等。

在我國(guó)，接受培訓(xùn)是護(hù)士獲得護(hù)理能力的關(guān)鍵途徑之一。被訪醫(yī)生也提到近幾年醫(yī)院給護(hù)士提供了很多培訓(xùn)和學(xué)習(xí)機(jī)會(huì)，參加院內(nèi)外的各類急診護(hù)理學(xué)習(xí)班或者研討會(huì)，了解學(xué)科最新動(dòng)態(tài)信息，護(hù)士在知識(shí)與技能方面得到了大幅提升。不同的學(xué)習(xí)機(jī)會(huì)是質(zhì)疑自己能力和審視自己表現(xiàn)的機(jī)會(huì)，能夠意識(shí)到自己的局限性和優(yōu)勢(shì)，進(jìn)而提高自身能力。這些“黃金機(jī)會(huì)”通常是突然的、短暫的，應(yīng)及時(shí)抓?。?］。之前的研究與本次訪談都證實(shí)具有好奇心和責(zé)任心的護(hù)士愿意更多地了解自己的工作，提出更多問(wèn)題，參與很多活動(dòng)，反思并從中總結(jié)經(jīng)驗(yàn)。因此，希望管理者能夠培養(yǎng)護(hù)士的好奇心與責(zé)任心，使其主動(dòng)學(xué)習(xí)、反思和總結(jié)，少走彎路，快速成長(zhǎng)。

3.2 采取多種途徑培養(yǎng)護(hù)士臨床思維能力 急診的問(wèn)題常常突如其來(lái)，一個(gè)人如果形成思維定勢(shì)則可能會(huì)貽誤搶救時(shí)機(jī)或產(chǎn)生遺漏，因此常需逆向思考，根據(jù)經(jīng)驗(yàn)綜合分析評(píng)估，對(duì)病人采取預(yù)見(jiàn)性措施。臨床思維能力的提高來(lái)自于臨床實(shí)踐與不斷學(xué)習(xí)，針對(duì)不同疾病和病人，利用專業(yè)知識(shí)，運(yùn)用正確的思維方法進(jìn)行科學(xué)的批判性分析，這樣不僅能為病人提供有效的臨床服務(wù)，還能提高自己的理性認(rèn)識(shí)，積累豐富的經(jīng)驗(yàn)。國(guó)內(nèi)有研究顯示，在臨床中常采用床邊交班及工作評(píng)價(jià)、晨會(huì)提問(wèn)、案例教學(xué)法等方式提高護(hù)士的臨床思維能力［9－11］。管理者在新護(hù)士培訓(xùn)、日常工作及業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)時(shí)應(yīng)加強(qiáng)護(hù)士臨床思維能力的培養(yǎng)，一名臨床思維能力強(qiáng)的護(hù)士，常能對(duì)目前和未知的狀況作出判斷和推測(cè)，采取恰當(dāng)?shù)?、預(yù)見(jiàn)性的措施，如在醫(yī)生下達(dá)醫(yī)囑之前準(zhǔn)備好可能使用的急救物品與藥品，為病人贏得搶救時(shí)機(jī)。

3.3 增加同情心，通過(guò)分享學(xué)習(xí)溝通協(xié)調(diào)技巧 語(yǔ)言作為人們表達(dá)意思、交流感情、傳遞信息的工具，在人際關(guān)系中有著不可替代的作用，部分被訪者認(rèn)為溝通協(xié)調(diào)能力是急診護(hù)士能力的綜合體現(xiàn)。有資料顯示，目前臨床上80%的護(hù)患糾紛是由于護(hù)士與病人溝通不良或障礙引起，其中以急診科為多［12］。大部分急診病人或家屬就診后認(rèn)為自己最應(yīng)優(yōu)先治療，而“見(jiàn)多不怪”使護(hù)士對(duì)病人持有冷漠態(tài)度，此時(shí)一句不慎的語(yǔ)句或眼神或動(dòng)作，都可能產(chǎn)生一個(gè)大的糾紛。受訪者也認(rèn)為急診科護(hù)士要明白自身所處環(huán)境及病人的特殊性，要意識(shí)到溝通技巧中最重要的是有同理心，同理心是溝通有效的關(guān)鍵。研究者常采用案例分析法提高溝通協(xié)調(diào)能力，即媒體案例講解、模擬現(xiàn)場(chǎng)案例及案例討論等教學(xué)形式［13，14］，涵蓋了操作失敗后的處理、語(yǔ)言失誤的糾正、投訴與糾紛的處理、危重病人和情緒異常病人心理等方面。在案例分享過(guò)程中，護(hù)士通過(guò)不斷的換位思考，學(xué)習(xí)成功的經(jīng)驗(yàn)，來(lái)提高溝通協(xié)調(diào)能力，最終達(dá)到病人的投訴減少、滿意度提高。

3.4 積極主動(dòng)適應(yīng)環(huán)境與角色有利于提高心理素質(zhì)護(hù)士心理素質(zhì)指的是個(gè)體在生理?xiàng)l件基礎(chǔ)上，受護(hù)士職業(yè)角色化環(huán)境影響，逐漸形成的適應(yīng)護(hù)理職業(yè)的、比較穩(wěn)定的、衍生的、效能的綜合心理品質(zhì)，是性格品質(zhì)、心理能力、自我適應(yīng)和環(huán)境適應(yīng)5個(gè)維度的水平或質(zhì)量的綜合體現(xiàn)［15］。因環(huán)境與角色適應(yīng)所帶來(lái)的結(jié)果反過(guò)來(lái)影響心理素質(zhì)的其他方面，護(hù)士在臨床實(shí)踐過(guò)程中需主動(dòng)塑造認(rèn)真負(fù)責(zé)的品質(zhì)，適應(yīng)社會(huì)及環(huán)境要求，適應(yīng)自身特定角色。在急診緊張又快節(jié)奏的環(huán)境中，經(jīng)常會(huì)遇到自己心里暫時(shí)無(wú)法接受的事情，如病人未能成功救活，被無(wú)端指責(zé)，甚至毆打等，這些都會(huì)影響護(hù)士的心理。護(hù)士要學(xué)會(huì)積極的正向的自我調(diào)適方法，釋放壓力，可選擇咨詢有經(jīng)驗(yàn)的同事，或參加針對(duì)性的培訓(xùn)課程等，在不斷的實(shí)踐中形成恰當(dāng)?shù)男睦矸烙鶛C(jī)制，提高心理素質(zhì)。

4 小結(jié)

急診護(hù)理實(shí)踐要求護(hù)士對(duì)急救護(hù)理能力的掌握不僅是完成任務(wù)，還要明白為什么。豐富的專業(yè)知識(shí)、認(rèn)真負(fù)責(zé)的工作作風(fēng)是確保有效溝通協(xié)調(diào)的重要條件，若沒(méi)有精湛的技術(shù)、良好的護(hù)理手段，同樣不能讓病人滿意。病人的結(jié)局依賴于醫(yī)生與護(hù)士的能力水平，更依賴于醫(yī)生與護(hù)士的合作程度。本研究從急診科醫(yī)生的角度闡述了護(hù)士在專業(yè)知識(shí)與技能的基礎(chǔ)上，以護(hù)理臨床思維去思考問(wèn)題，在實(shí)踐中積累經(jīng)驗(yàn)，配合醫(yī)生更好地改善病人的結(jié)局。該研究結(jié)果為今后管理者對(duì)護(hù)士能力的培養(yǎng)提供了一定的參考依據(jù)。

［1］ 孟慶義.急診護(hù)理學(xué)［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2009：2.

［2］ Henrik AI，Kerstin N.Questioning nursing competences in emergency health care［J］.J Emerg Nurs，2009，35（4）：305－311.

［3］ Di Giulio P，Arnfield A，English MW，etal.Collaboration between doctors and nurses in children’s cancer care：Insights from a European project［J］.Eur J Oncol Nurs，2013，17（6）：745－749.

［4］ Nancy B，Susan KG.The practice of nursing research［M］.WB：Saunders Company，1998：1.

［5］ 黃晶，王志宏，劉月敏.護(hù)理本科教學(xué)改革在臨床思維能力培養(yǎng)中的作用［J］.護(hù)士進(jìn)修雜志，2003，18（3）：228－229.

［6］ Khomeiran RT，Yekta ZP，Kiger AM，etal.Professional competence factors described by nurses as influencing their development［J］.Int Nurs Rev，2006，53（1）：66－72.

［7］ Hammad KS，Arbon P，Gebbie K，etal.Nursing in the emergency department（ED）during a disaster：A review of the current literature［J］.Australas Emerg Nurs J，2012，15（4）：235－244.

［8］ McClelland H.The future of nursing for emergency care［J］.Int Emerg Nurs，2012，20（2）：49－50.

［9］ 邱艷華.反向交接班模式對(duì)N1級(jí)護(hù)士臨床思維能力的影響［J］.護(hù)理實(shí)踐與研究，2014，11（4）：89－90.

［10］ 劉艷萍.利用晨會(huì)提問(wèn)提高產(chǎn)科護(hù)士臨床思維能力［J］.護(hù)理管理雜志，2005，5（7）：50－51.

［11］ 唐霖，王紅霞.運(yùn)用案例教學(xué)法培養(yǎng)骨科護(hù)士的臨床思維能力［J］.長(zhǎng)江大學(xué)學(xué)報(bào)自然科學(xué)版：醫(yī)學(xué)（下旬），2013（8）：71－72.

［12］ 陳衛(wèi)春.護(hù)患糾紛原因分析及防范對(duì)策［J］.中國(guó)護(hù)理管理，2007，7（2）：60－62.

［13］ 彭春芬，彭昕.應(yīng)用案例分析法提高低年資護(hù)士溝通能力［J］.護(hù)理實(shí)踐與研究，2013，10（5）：87－88.

［14］ 張巧利，李興革，賀中云，等.案例分析法在急診科護(hù)士臨床溝通能力培訓(xùn)［J］.齊魯護(hù)理雜志，2013，19（14）：113－114.

［15］ 張俐，王仙園，馮正直，等.護(hù)士心理素質(zhì)的內(nèi)涵和成分［J］.護(hù)理研究，2002，16（6）：311－313.