張 力，周宏珍

自腸內營養(yǎng)泵問世，實現(xiàn)了對病人行持續(xù)的腸內喂養(yǎng)。對于重癥病人來說，盡早地進行腸內營養(yǎng)比腸外營養(yǎng)更加適合［1］。對行持續(xù)性腸內營養(yǎng)的病人行胃殘余量監(jiān)測是臨床一項不可或缺的監(jiān)測指標。有研究認為，行腸內營養(yǎng)的病人，胃殘余量與腸內營養(yǎng)的并發(fā)癥，如高血糖、誤吸、腹瀉、呼吸機相關性肺炎、嘔吐等有關［2－4］。臨床上往往會根據(jù)病人胃殘余量的大小來決定腸內營養(yǎng)的速度，甚至決定是否暫停腸內營養(yǎng)［5］。然而目前有學者對胃殘余量的科學性、準確性以及實用性提出質疑［6］。為了增加胃殘余量的科學性、準確性以及實用性，有學者對連續(xù)性腸內營養(yǎng)的病人使用白利度計監(jiān)測胃殘余液［7］?，F(xiàn)將其研究進展綜述如下。

1 胃殘余量監(jiān)測的意義

1．1 判斷胃潴留 現(xiàn)在臨床上對腸內營養(yǎng)病人胃殘余量監(jiān)測常用的監(jiān)測方式為：臨床護士使用20mL～50mL注射器回抽鼻胃管的開口端，直到胃內呈負壓狀態(tài)為止，抽出來的液體的體積大小，即為胃殘余液量。根據(jù)王小松［8］的研究，當病人胃殘余量≥100mL時則認為病人出現(xiàn)胃潴留。黃尹明［9］研究者認為當病人的胃殘余量＞200mL時則認為病人出現(xiàn)胃潴留。國外學者在綜述文獻的基礎上，認為當胃殘余量＞500 mL才認為是胃潴留［10］。雖然國內外對于胃殘余量閾值處于多少來判斷胃潴留沒有統(tǒng)一的標準，但是都以胃殘余量的大小來判斷，這點是公認的。

1．2 調整營養(yǎng)泵速度 雖然腸內營養(yǎng)液生產(chǎn)廠家對于營養(yǎng)泵的速度有提供參考：開始速度為20mL／h～30mL／h，最大速度100mL／h～120mL／h，但是，在喂養(yǎng)期間，臨床醫(yī)生和護士都是根據(jù)病人的不同情況來調整速度的。其中重要的一項參考指標就是胃殘余液量。一般認為當胃殘余量＞單位時間的輸入總量，就會降低腸內營養(yǎng)的速度，以免引起病人不適甚至出現(xiàn)并發(fā)癥，如誤吸、嘔吐等。

1．3 減少機械通氣病人呼吸機相關性肺炎的發(fā)生有學者認為，對于行機械通氣并施行腸內營養(yǎng)的病人，加強胃殘余量的監(jiān)測比一般監(jiān)測能預防呼吸機相關性肺炎的發(fā)生（χ2＝4．36，P＝0．036）［11］。

2 注射器回抽法監(jiān)測胃殘余量的影響因素

2．1 護士的主觀意識 監(jiān)測胃殘余量的操作者主要為臨床護士。學者認為，臨床護士一般都會出于對病人的安全考慮，可能會對有一定量胃殘余液的病人，尤其是對于處在胃潴留邊緣的病人的胃殘余量夸大［12］。而且對于一次抽出胃殘余液過多（大于注射器或喂食器本身容量），護士往往會根據(jù)抽吸次數(shù)估計胃殘余液的體積。這都會影響胃殘余液量的準確性。

2．2 胃管的位置或置管深度 童愛民等［13］研究者對比了不同插管深度對于病人胃腸減壓，結果插管深度對照組（45cm～55cm）比試驗組（58cm～70cm）要引流得少。說明胃管前端的位置對胃內液體的引流是有一定影響的。

2．3 注射器或喂食器的局限 臨床護士一般使用50 mL注射器或喂食器回抽胃管，直至呈負壓狀態(tài)，再估計病人胃殘余量的大?。?0］。在這期間會由于注射器或喂食器本身的原因出現(xiàn)以下問題：①胃管前端堵塞，可能造成抽吸不干凈；②當胃殘余液量大于注射器最大容積時，會有多次回抽情況出現(xiàn)，這勢必增大誤差，導致胃殘余量不準確。

3 白利度計監(jiān)測胃殘余量

3．1 白利度計測量胃殘余量的原理

3．1．1 光的折射原理［14］光從一種介質斜射入另一種介質時傳播方向發(fā)生改變，從而使光線在不同介質的交界處發(fā)生偏折。這是由于光在兩種不同的物質里傳播速度不同，故在兩種介質的交界處傳播方向發(fā)生變化，這就是光的折射原理。

3．1．2 白利度計原理 白利度計又稱糖度儀、屈光折射儀，用于快速測定含糖溶液以及其他非糖溶液的濃度或折射率，廣泛應用于制糖、食品、飲料等工業(yè)部門及農(nóng)業(yè)生產(chǎn)和科研中。白利度計測得的任何單一溶液的折射率都為一定值BV（brix value），而且經(jīng)過研究表明，一種含有不同物質的溶液的總的折射率為BV總，約等于為其所含有的單一物質溶液的折射率BV值的和［15］。

3．1．3 腸內營養(yǎng)劑和胃液的關系 當腸內營養(yǎng)劑由鼻胃管在腸內營養(yǎng)泵的推動下，以一定的速度進入胃內時會和胃液混合，當胃動力不足或其他原因造成的腸內營養(yǎng)劑不能有效地、實時地進入下一階段的消化時，就會出現(xiàn)腸內營養(yǎng)劑滯留于胃內，同胃液混合，形成殘余胃液。國外學者通過研究4種腸內營養(yǎng)劑，分別在不同pH（pH＝1，pH＝4，pH＝7，pH＝8）和不同溫度（4℃，25℃，27℃）且只有在胃液pH在極酸性值的時候，腸內營養(yǎng)劑的白利度值才發(fā)生改變——比期望值低［15］。提示腸內營養(yǎng)劑在胃內成分沒有發(fā)生變化，發(fā)生變化的只是其濃度的改變。而先前學者的研究表明，同一種腸內營養(yǎng)劑或物質在和蒸餾水以一定濃度稀釋的時候，其折射率的改變是和其濃度成直線關系，BV＝aC＋b，其中C為營養(yǎng)液濃度，BV為對應白利度值，a、b為常數(shù)，隨著營養(yǎng)劑的不同，直線關系式的斜率a不同［16］。說明在正常胃內腸內營養(yǎng)劑折射率和其稀釋濃度同樣呈直線關系。事實證明殘余胃液中腸內營養(yǎng)劑的折射率同濃度呈線性相加關系（與溫度、pH值無關），不同營養(yǎng)劑的直線關系式斜率不一樣［15－17］。

3．2 殘余胃液中腸內營養(yǎng)劑折射率同殘余胃液量的關系推導［17］在測量胃殘余量前，設胃殘余量為V1，白利度值為BV1，濃度為C1，當以一個已知的無菌水50mL注入胃內后，將會形成一個新的殘胃量，設其量為V2，白利度值為BV2，濃度為C2，就會有以下關系式：

V1×C1＝V2×C2

V1＋50＝V2

BV1＝a×C1＋b

BV2＝a×C2＋b

C1＝（BV1－b）／a

C2＝（BV2－b）／a

V1＝50×（BV2－b）／（BV1－BV2）

其中，a、b可以通過基礎實驗得出，BV1、BV2可以通過白利度計測量出，這樣，將得出一個通過計算而來的精準的V1，即胃真實殘余量。

3．3 白利度計監(jiān)測胃殘余量的優(yōu)勢與不足 通過白利度計，可以直接通過一個公式計算出胃殘余量。相比于傳統(tǒng)的使用注射器和喂食器而言，使用公式V1＝50×（BV2－b）／（BV1－BV2）計算出的結果告訴我們，這樣測得的胃殘余量值是不受護士主觀意識、胃管位置、注射器本身等的因素的影響。測出的結果更加真實、科學、可靠。呂倩倩［17］研究表明，使用白利度計計算胃殘余量可能更能準確地預測病人隱性誤吸。但是由于使用白力度計監(jiān)測胃殘余量并沒有一個具體的監(jiān)測標準，并沒有在臨床上廣泛開展。

4 小結

對連續(xù)性腸內營養(yǎng)的病人監(jiān)測胃殘余量對于預防腸內營養(yǎng)并發(fā)癥有重要的作用。白利度計的引入可以更加真實、科學、可靠地監(jiān)測胃殘余量。但是此方法目前還沒有在臨床廣泛使用，原因之一是現(xiàn)在關于白利度計只在和注射器監(jiān)測結果進行比較，并沒有一個具體的監(jiān)測標準，因此，進一步的臨床試驗有待開展。

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