顧保娣，夏 玲，鄭曉兵

下肢靜脈潰瘍（venous leg ulcer）即下肢靜脈曲張性潰瘍，是外科常見的周圍血管疾病，發(fā)病率為0．5%～1．0%［1］。由于潰瘍久治難愈，容易復(fù)發(fā)，嚴(yán)重影響了病人的日常活動及生活質(zhì)量［2］。下肢靜脈潰瘍是下肢靜脈功能不全發(fā)展的最終結(jié)局，而壓力治療作為改善下肢靜脈功能不全的有效方式，目前已成為下肢靜脈潰瘍的研究熱點(diǎn)。鑒于此，筆者就國內(nèi)外壓力治療的研究進(jìn)展進(jìn)行綜述，為臨床規(guī)范壓力治療及護(hù)理提供借鑒和依據(jù)。

1 壓力治療的定義及類型

1．1 定義及意義 所謂壓力治療，即通過對下肢施加外力，使足踝部壓力高于膝部壓力，從而將體液擠壓回靜脈和淋巴系統(tǒng)，促進(jìn)靜脈血液回流，阻止靜脈血液反流，以減輕下肢淤血，確保下肢靜脈血液的良好循環(huán)，達(dá)到減輕水腫、促進(jìn)傷口愈合、降低傷口疼痛等目的［3］。常規(guī)行外科手術(shù)治療下肢靜脈潰瘍之前，通常使用壓力治療對潰瘍局部進(jìn)行控制后才進(jìn)行手術(shù)［4］，而術(shù)后堅(jiān)持壓力治療能夠明顯降低潰瘍的復(fù)發(fā)率［5］。由此可見，即使采取手術(shù)方式治療下肢靜脈潰瘍，保守的壓力治療方法也有著舉足輕重的地位。此外，對于年老體弱、不愿及不能進(jìn)行手術(shù)治療的病人而言，壓力治療無疑成為改善下肢靜脈功能不全的最有效的保守治療方式［6］。

1．2 壓力治療的類型 常用的外力裝置種類繁多，包括繃帶、彈力襪、充氣加壓裝置等［7］。雖然壓力治療的裝置種類很多，但何種壓力治療方式最有效尚未達(dá)成共識。

1．2．1 繃帶 臨床使用的繃帶分為彈力性和非彈力性繃帶。非彈力性繃帶即普通的紗布繃帶。而彈力性繃帶因其具有良好的持續(xù)彈力性、舒適性以及不易滑脫的性能，近30年來在醫(yī)學(xué)領(lǐng)域得到了非常廣泛的應(yīng)用［8］。臨床多采用螺旋形纏繞的方法，自下而上進(jìn)行纏繞，纏繞的松緊度以能將1個(gè)手指伸入為宜，以此達(dá)到抵消增加的靜脈壓但又不至于限制動脈血液供應(yīng)?？噹б蚱渚唧w材料和纏繞層數(shù)的不同，導(dǎo)致其治療效果也存在差異，有研究表明，多層（3層或4層）繃帶效果優(yōu)于單層繃帶［9］，且多層彈力繃帶固定效果好，通常使用1周才需要進(jìn)行更換。加壓繃帶治療多用于潰瘍治療早期，此時(shí)潰瘍面相對較大，部分病人甚至需要清創(chuàng)，因而必須對傷口進(jìn)行繃帶包扎處理，若此時(shí)選擇彈力襪或其他壓力治療，必然會在穿脫時(shí)加劇傷口疼痛，故臨床通常先行繃帶加壓處理，待潰瘍局部情況減輕再行其他類型的壓力治療，這種聯(lián)合壓力療法的效果優(yōu)于單個(gè)系統(tǒng)的壓力治療［10］。另外，對于腳踝部周徑過細(xì)而不能提供合適型號彈力襪的病人而言，加壓繃帶具有明顯的優(yōu)勢。

1．2．2 彈力襪 彈力襪是經(jīng)特殊設(shè)計(jì)的產(chǎn)品，其原理是借助于專業(yè)的壓力梯度設(shè)計(jì)，即由腳踝處逐漸向上遞減［11］。彈力襪與繃帶相比，具有易于使用、不易滑脫、專業(yè)的壓力梯度等優(yōu)勢。臨床使用的彈力襪分為小腿、過膝、大腿3種類型［12］，且各類型彈力襪存在著不同的壓力級別，傷口愈合學(xué)會于2006年頒布的指南推薦使用3級壓力（最高壓力支持）的彈力襪［13］。由于彈力襪的等級劃分在世界范圍內(nèi)并沒有統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，且不同品牌的彈力襪壓力范圍也不一樣［14］。因此，醫(yī)護(hù)人員實(shí)施彈力襪壓力治療時(shí)應(yīng)該將壓力等級以及不同產(chǎn)品進(jìn)行綜合考慮，以提供合適的治療壓力。雖然壓力治療的類型不同，但通過醫(yī)用彈力襪進(jìn)行壓力治療，被認(rèn)為是治療靜脈功能不全的“金標(biāo)準(zhǔn)”［15］。Amsler等［16］于2009年對下肢靜脈潰瘍壓力治療進(jìn)行了薈萃分析，最終得出彈力襪的治療效果優(yōu)于彈力繃帶，且方便使用，對疼痛管理的效果明顯。Carpentier等［17］研究發(fā)現(xiàn)，相比穿著彈力襪所帶來的良好治療效果而言，穿脫彈力襪所帶來的困擾也會導(dǎo)致病人放棄使用。因此，臨床工作者可以通過詳盡的介紹彈力襪的各種穿脫技巧［18］，指導(dǎo)病人正確選擇使用。

1．2．3 充氣加壓裝置 充氣加壓裝置是近年來發(fā)展迅速的一種壓力療法。在國內(nèi)文獻(xiàn)報(bào)道比較多的是間歇性氣囊加壓療法（intermittent pneumatic compression，IPC）。劉金玲等［19］采取IPC與手術(shù)相結(jié)合的綜合治療方法，明顯提高了下肢慢性靜脈性潰瘍的治愈率。對于不能耐受長時(shí)間的加壓繃帶或彈力襪治療的病人而言，進(jìn)行間歇性氣囊加壓療法無疑是最理想的壓力治療方法［13］。最近，Dolibog等［20］的研究表明，IPC治療效果比繃帶效果好。雖然IPC的效果已經(jīng)得到了肯定，但目前IPC在臨床中并沒有得到廣泛的運(yùn)用［21］，考慮可能的原因有兩個(gè)：一是IPC費(fèi)用較高，二是由于IPC是近年來迅速發(fā)展的治療方法，醫(yī)護(hù)人員對此并沒有足夠的認(rèn)知。

2 壓力治療的評估和監(jiān)測

2．1 評估 評估是潰瘍治療和護(hù)理的第一步，對準(zhǔn)確判斷潰瘍進(jìn)展，選擇有效的治療、護(hù)理方法，促進(jìn)愈合起著至關(guān)重要的作用。但目前下肢靜脈潰瘍尚缺乏規(guī)范、統(tǒng)一的傷口評估［22］，導(dǎo)致在治療和護(hù)理過程中存在安全隱患。研究表明，不恰當(dāng)?shù)膲毫χ委煂?dǎo)致遠(yuǎn)端壞疽甚至截肢等嚴(yán)重的后果［23］，所以，在壓力治療前對病人下肢血供的評估尤為重要。臨床通常使用踝肱指數(shù)（ankle－brachial index，ABI）來作為下肢動脈的評價(jià)指標(biāo)，ABI在0．8～1．2之間（動脈血流充足）的病人，可以考慮使用較大強(qiáng)度的壓力治療；ABI在0．7～0．8（存在下肢動靜脈疾?。┲g的病人，需要減少壓力的強(qiáng)度；ABI＜0．7的病人，禁止壓力治療［24］。Benoiton等［25］對英國某社區(qū)進(jìn)行的調(diào)查發(fā)現(xiàn)，在壓力治療前進(jìn)行踝肱指數(shù)測量的比率只有9．1%。而據(jù)Korber等［26］的調(diào)查發(fā)現(xiàn)，合并有動脈疾病的下肢靜脈潰瘍病人達(dá)到17．6%。因此，臨床進(jìn)行壓力治療前應(yīng)進(jìn)行全面科學(xué)的評估，尤其是ABI的測量，以保證壓力治療的安全性和有效性。對伴有下肢動脈疾病的潰瘍病人，應(yīng)該進(jìn)行全面的風(fēng)險(xiǎn)評估并制定個(gè)性化的治療方案［27］。

2．2 監(jiān)測 臨床護(hù)理過程中通常對皮膚顏色、溫度、觸診下肢足背動脈搏動等反映下肢動脈血供的指標(biāo)進(jìn)行監(jiān)測，但Sibbald等［28］的研究發(fā)現(xiàn)，在患有嚴(yán)重外周動脈疾病的病人中，17%～20%的病人可以觸及足背動脈，因而足背動脈不能單獨(dú)作為預(yù)測血流動力的指標(biāo)，單獨(dú)使用具有誤導(dǎo)的可能性，需要與踝肱指數(shù)聯(lián)合監(jiān)測來評估患肢動脈血供。此外，Closs等［29］對潰瘍病人的疼痛進(jìn)行了一個(gè)前瞻性的研究，認(rèn)為動脈潰瘍和靜脈潰瘍病人的患肢疼痛特點(diǎn)存在差異，這可以潛在地補(bǔ)充對兩種潰瘍的鑒別診斷，同時(shí)可以作為靜脈潰瘍向動脈潰瘍發(fā)展的早期警鐘。因此，臨床進(jìn)行壓力治療時(shí)，應(yīng)該將傳統(tǒng)的皮膚溫度、顏色、下肢動脈搏動的監(jiān)測與病人的ABI、疼痛主訴相結(jié)合，采用聯(lián)合監(jiān)測的方法以保證壓力治療的準(zhǔn)確性和安全性。近年來，經(jīng) 皮 氧 分 壓 （transcutaneous oxygen tension，TcPO2）越來越受到重視，它能彌補(bǔ)ABI在測量微血管功能狀態(tài)方面的不足［30］，TcPO2在糖尿病足缺血性病變的診斷、運(yùn)動處方的監(jiān)測等方面的應(yīng)用已經(jīng)獲得了肯定［31，32］，但TcPO2對下肢靜脈潰瘍壓力治療的監(jiān)測作用還有待更深入的研究。

3 壓力治療的依從性

據(jù)報(bào)道，下肢靜脈潰瘍復(fù)發(fā)率高達(dá)70%［33］，而壓力治療作為預(yù)防下肢靜脈潰瘍復(fù)發(fā)的主要方式需要長期堅(jiān)持，因此，良好的壓力治療依從性與病人的預(yù)后密切相關(guān)。Stansal等［34］對下肢靜脈潰瘍病人壓力治療的調(diào)查發(fā)現(xiàn)，且能夠同時(shí)達(dá)到依從、規(guī)范使用、治療顯效這3個(gè)整體效果的只有47%。針對影響壓力治療依從性的因素，國外學(xué)者Labropoulos等［35］的研究得出：導(dǎo)致不依從的主要因素是費(fèi)用高、疼痛、瘙癢、皮膚發(fā)熱（尤其是夏天，使用繃帶處的皮膚）、不方便（難以穿鞋子）、沒有達(dá)到預(yù)期的效果等；國內(nèi)學(xué)者仲艷［36］對下肢靜脈潰瘍病人壓力治療依從性的研究發(fā)現(xiàn)，影響下肢靜脈潰瘍病人壓力治療依從性的因素主要包括對疾病認(rèn)識不足、家庭支持不夠、對治愈不樂觀、經(jīng)濟(jì)因素、療效不理想、治療時(shí)間長等。有學(xué)者認(rèn)為通過加強(qiáng)對病人的耐心教育、改善健康教育方式能夠提高壓力治療的依從性［36，37］?？梢?，護(hù)理人員可以就如何有效提高壓力治療依從性展開“頭腦風(fēng)暴”，制定出切實(shí)可行的健康教育方案。

4 小結(jié)與展望

盡管壓力治療對下肢靜脈潰瘍的作用已經(jīng)得到了肯定，但是何種壓力治療方式最有效尚未達(dá)成共識，且各類型的壓力治療具有相應(yīng)的利弊，臨床工作中醫(yī)務(wù)人員應(yīng)根據(jù)病人的實(shí)際情況制定合適的壓力治療方案。值得注意的是，合并有外周動脈疾病的下肢靜脈潰瘍病人也是不容小覷的人群，其壓力治療的方案仍需要大量的臨床研究。針對在壓力治療的評估和監(jiān)測過程中存在安全隱患這一現(xiàn)狀，醫(yī)護(hù)人員需要制定規(guī)范、統(tǒng)一的潰瘍評估并采取聯(lián)合監(jiān)測的方法以保證壓力治療的有效性及安全性，杜絕肢體遠(yuǎn)端壞疽甚至截肢等嚴(yán)重后果的發(fā)生。此外，長期堅(jiān)持壓力治療是治療和預(yù)防下肢靜脈潰瘍必不可少的部分，因此，護(hù)理人員應(yīng)重視病人壓力治療的依從性，并采取積極有效的健康教育方式促進(jìn)病人進(jìn)行持續(xù)的壓力治療。

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