付敏麗，張 穎

高級(jí)護(hù)理實(shí)踐（advanced nursing practice）是指運(yùn)用一系列的理論、實(shí)踐以及研究能力來(lái)處理護(hù)理某一?？祁I(lǐng)域問(wèn)題的實(shí)踐活動(dòng)［1］。高級(jí)護(hù)理實(shí)踐的提出，使得護(hù)理學(xué)科的知識(shí)、技能向更專業(yè)、復(fù)雜、高級(jí)化的方向發(fā)展，不僅滿足了不同病人的健康需求，還體現(xiàn)了護(hù)理專業(yè)在醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)中的重要作用［2］。近年來(lái)，我國(guó)護(hù)理界也在不斷重視高級(jí)護(hù)理實(shí)踐活動(dòng)的臨床推廣［3，4］，并且在臨床應(yīng)用中取得了一定的成效。然而由于高級(jí)護(hù)理實(shí)踐在我國(guó)起步較晚，高學(xué)歷、高水平的護(hù)士人才稀缺，且沒有形成一個(gè)系統(tǒng)的培養(yǎng)標(biāo)準(zhǔn)和質(zhì)量評(píng)價(jià)體系來(lái)進(jìn)行高級(jí)實(shí)踐護(hù)士（advanced practice nurses，APN）隊(duì)伍的建設(shè)，導(dǎo)致高級(jí)護(hù)理實(shí)踐發(fā)展緩慢。美國(guó)的高級(jí)實(shí)踐護(hù)理活動(dòng)走在世界的前列，近幾年，由于實(shí)踐型護(hù)理博士（doctor of nursing practice，DNP）項(xiàng)目的推廣，使得美國(guó)高級(jí)護(hù)理實(shí)踐得到了飛速發(fā)展和進(jìn)步。通過(guò)借鑒美國(guó)實(shí)踐型護(hù)理博士項(xiàng)目的發(fā)展，以期對(duì)我國(guó)從學(xué)校、臨床等途徑培養(yǎng)高級(jí)實(shí)踐護(hù)士，促進(jìn)高級(jí)護(hù)理實(shí)踐的發(fā)展提供依據(jù)和幫助。

1 美國(guó)實(shí)踐型護(hù)理博士的發(fā)展背景

隨著衛(wèi)生保健成本大幅攀升，病人不能獲得有效的照護(hù)服務(wù)，美國(guó)的保健服務(wù)體系受到了前所未有的壓力和威脅［5，6］，為了應(yīng)對(duì)這種危機(jī)，護(hù)理領(lǐng)導(dǎo)者開始決定將實(shí)踐型護(hù)理博士項(xiàng)目作為終端的護(hù)理實(shí)踐標(biāo)準(zhǔn)推廣［7］，目前，美國(guó)185所護(hù)士學(xué)校在全美范圍內(nèi)啟動(dòng)了實(shí)踐型護(hù)理博士項(xiàng)目［8］。護(hù)理學(xué)科是臨床性和實(shí)踐性強(qiáng)的應(yīng)用型學(xué)科，專業(yè)的發(fā)展離不開臨床實(shí)踐，實(shí)踐型護(hù)理博士項(xiàng)目的發(fā)展是護(hù)理博士教育的一種新舉措，也是博士教育的一種轉(zhuǎn)型方式。該項(xiàng)目集成了高級(jí)實(shí)踐、臨床創(chuàng)新項(xiàng)目、跨學(xué)科協(xié)作、衛(wèi)生政策舉措以及系統(tǒng)思考、以獨(dú)特的方式提供保健服務(wù)等［7］。

美國(guó)的護(hù)理博士教育起步較早，發(fā)展已趨成熟，之前一直是以發(fā)展研究型護(hù)理博士（也稱哲學(xué)博士，Doctor of Philosophy，PhD）為主，主要側(cè)重于科研能力的培養(yǎng)，不僅推動(dòng)了學(xué)科理論知識(shí)的發(fā)展，也為美國(guó)護(hù)理人才的培養(yǎng)提供了強(qiáng)有力的師資力量。實(shí)踐型護(hù)理博士項(xiàng)目的興起，雖然對(duì)高級(jí)護(hù)理實(shí)踐的發(fā)展意義重大，然而并不是一帆風(fēng)順［9］。研究型護(hù)理博士項(xiàng)目被人們廣泛地認(rèn)為是最高水平的研究生教育，有學(xué)者擔(dān)心實(shí)踐型護(hù)理博士項(xiàng)目會(huì)被認(rèn)為相當(dāng)于或接近傳統(tǒng)的護(hù)理博士項(xiàng)目，而削弱博士學(xué)位的學(xué)術(shù)性，然而這兩種學(xué)位培養(yǎng)人才的目的不一樣，實(shí)踐型護(hù)理博士項(xiàng)目主要是將研究者和理論學(xué)者創(chuàng)造的知識(shí)運(yùn)用在不同的實(shí)踐服務(wù)中，并且保證高品質(zhì)的醫(yī)療保健服務(wù)，以實(shí)踐性為主，它的學(xué)術(shù)性在于將知識(shí)進(jìn)行集成、應(yīng)用和講授。這兩種學(xué)位的護(hù)士在臨床工作中的角色也不一樣，研究型護(hù)理博士學(xué)位的護(hù)士在臨床工作中主要是在理論發(fā)展和創(chuàng)造可信的研究所需的方法上提供專業(yè)知識(shí)，而實(shí)踐型護(hù)理博士學(xué)位的護(hù)士則是在實(shí)踐場(chǎng)所為潛在的服務(wù)對(duì)象提供解決實(shí)際問(wèn)題的方法［9］，由于實(shí)踐型護(hù)理博士學(xué)位的護(hù)士具備循證和決策的能力，有效地推動(dòng)了美國(guó)的醫(yī)療改革。

2004年10月，美國(guó)護(hù)理學(xué)院協(xié)會(huì)（AACN）正式批準(zhǔn)實(shí)踐型護(hù)理博士學(xué)位的授予，并將高級(jí)實(shí)踐護(hù)士的準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)從碩士層次提升到博士層次［10］。自此，實(shí)踐型護(hù)理博士項(xiàng)目成為美國(guó)培養(yǎng)高級(jí)實(shí)踐護(hù)士最主要的途徑。實(shí)踐型護(hù)理博士項(xiàng)目計(jì)劃招收3種類型的學(xué)生：獲得學(xué)士學(xué)位的注冊(cè)護(hù)士、目前碩士在讀的護(hù)生、已經(jīng)獲得碩士學(xué)位的高級(jí)實(shí)踐護(hù)士［7］。AACN同時(shí)確定了7個(gè)領(lǐng)域作為實(shí)踐型護(hù)理博士項(xiàng)目的主要內(nèi)容，即科學(xué)的實(shí)踐基礎(chǔ)、高級(jí)護(hù)理實(shí)踐、組織和系統(tǒng)領(lǐng)導(dǎo)及質(zhì)量提高、循證實(shí)踐的實(shí)施和評(píng)價(jià)的分析方法、衛(wèi)生保健系統(tǒng)中信息技術(shù)的運(yùn)用、衛(wèi)生政策的制定、實(shí)施和評(píng)價(jià)以及跨學(xué)科的協(xié)作實(shí)踐模式來(lái)提高醫(yī)療效果等［11］，這7個(gè)領(lǐng)域成為美國(guó)各護(hù)士學(xué)校設(shè)定實(shí)踐型護(hù)理博士項(xiàng)目課程的主要依據(jù)，主要培養(yǎng)護(hù)理麻醉師、護(hù)士助產(chǎn)士、臨床護(hù)理專家、公共衛(wèi)生護(hù)士等方向的高級(jí)實(shí)踐護(hù)士。

如何評(píng)價(jià)是否合格完成實(shí)踐型護(hù)理博士項(xiàng)目，除了完成必須所修的課程學(xué)分，畢業(yè)生還需參加由美國(guó)護(hù)士資格認(rèn)證中心（American Nurses Credentialing Center，ANCC）或美國(guó)護(hù)理人員從業(yè)協(xié)會(huì)（American Academy of Nurse Practitioners，AANP）提供的成人護(hù)士執(zhí)業(yè)認(rèn)證考試，通過(guò)考試才有資格進(jìn)行高級(jí)臨床實(shí)踐活動(dòng)，但是由于這些認(rèn)證機(jī)構(gòu)對(duì)實(shí)踐型護(hù)理博士項(xiàng)目的認(rèn)證尚處于初級(jí)階段，認(rèn)證的有效性還有待后期實(shí)踐活動(dòng)的考證［7］。

高級(jí)護(hù)理實(shí)踐的概念最早由Calkin［12］在1984年提出，是指對(duì)人們現(xiàn)存或潛在的健康問(wèn)題進(jìn)行商榷后做出診斷和治療。從事高級(jí)護(hù)理實(shí)踐活動(dòng)的護(hù)士稱為高級(jí)實(shí)踐護(hù)士，目前，在婦女健康、成人急重癥、兒科、家庭社區(qū)等方向都出現(xiàn)了高級(jí)實(shí)踐護(hù)士，美國(guó)護(hù)理學(xué)院聯(lián)合會(huì)提出高級(jí)實(shí)踐護(hù)士必須具備滿足臨床護(hù)理實(shí)踐所需要的健康促進(jìn)和疾病預(yù)防的能力及疾病護(hù)理的能力、建立和維持專業(yè)關(guān)系的能力、教育能力、促進(jìn)專業(yè)發(fā)展的能力、管理與協(xié)調(diào)能力以及監(jiān)督和保證專業(yè)服務(wù)質(zhì)量的能力6種核心能力。至今，美國(guó)高級(jí)實(shí)踐護(hù)理已發(fā)展到相對(duì)成熟和穩(wěn)定的階段，極大地提高了護(hù)理服務(wù)質(zhì)量，在滿足病人需求的同時(shí)，也使得美國(guó)護(hù)士贏得了較高的社會(huì)地位。

2 國(guó)內(nèi)高級(jí)護(hù)理實(shí)踐的發(fā)展現(xiàn)狀

由于社會(huì)經(jīng)濟(jì)和政治因素的影響，我國(guó)臺(tái)灣、香港地區(qū)以及大陸地區(qū)高級(jí)護(hù)理實(shí)踐的發(fā)展水平各不一樣［13］。我國(guó)最早的高級(jí)護(hù)理實(shí)踐始于1994年臺(tái)灣地區(qū)開始對(duì)心血管術(shù)后病人進(jìn)行專業(yè)的照護(hù)，1995年醫(yī)療改革期間，醫(yī)院的醫(yī)療人員較少，導(dǎo)致高級(jí)實(shí)踐護(hù)士開始迅速發(fā)展，2000年，臺(tái)灣管理部門正式承認(rèn)高級(jí)實(shí)踐護(hù)士的存在價(jià)值，并將高級(jí)實(shí)踐護(hù)士的準(zhǔn)入門檻定位在研究生教育水平［14］。香港理工大學(xué)最早于1995年開始實(shí)施高級(jí)實(shí)踐護(hù)士的研究生項(xiàng)目，有研究顯示，高級(jí)實(shí)踐護(hù)士在改善病人的健康狀況、減少醫(yī)療資源使用、提高病人滿意度等方面起到了重要作用［15，16］?，F(xiàn)在香港護(hù)士可以在護(hù)理診所獨(dú)立地看病人。而在我國(guó)大陸地區(qū)，21世紀(jì)后才開始開展高級(jí)護(hù)理實(shí)踐活動(dòng)。

國(guó)家衛(wèi)生部于2005年制定的《中國(guó)護(hù)理事業(yè)發(fā)展規(guī)劃綱要（2005年—2010年）》明確要求，“根據(jù)臨床專科護(hù)理領(lǐng)域的工作需要，有計(jì)劃地培養(yǎng)臨床專業(yè)化護(hù)理骨干，建立和發(fā)展臨床專業(yè)護(hù)士”。該綱要的提出顯示我國(guó)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開始重視護(hù)理工作專業(yè)化的發(fā)展。如何對(duì)護(hù)理工作人員進(jìn)行正確的角色定位，將護(hù)理實(shí)踐研究成果進(jìn)行傳播［4］，成為我國(guó)高級(jí)護(hù)理實(shí)踐發(fā)展的主要目標(biāo)之一。但是由于對(duì)專科護(hù)士認(rèn)識(shí)不夠深刻，護(hù)理隊(duì)伍的低學(xué)歷且不同專業(yè)技術(shù)級(jí)別護(hù)士的工作職責(zé)和工作內(nèi)容不明確，早期醫(yī)生的數(shù)量比護(hù)士的人數(shù)要多，從而導(dǎo)致?？谱o(hù)士的發(fā)展受到了很大的阻礙。大陸地區(qū)取得高級(jí)實(shí)踐護(hù)士的資格目前主要是在香港完成相應(yīng)的急危重癥、老年病、糖尿病、感染控制等領(lǐng)域的專業(yè)課程后從而取得從業(yè)的資格［17］。

3 啟示

鑒于護(hù)理專業(yè)的實(shí)踐性和應(yīng)用性，美國(guó)護(hù)理博士項(xiàng)目的培養(yǎng)目標(biāo)已經(jīng)開始從以往的培養(yǎng)護(hù)理研究型人才逐步轉(zhuǎn)向加強(qiáng)護(hù)理實(shí)踐領(lǐng)域博士生的培養(yǎng)力度［18］。我國(guó)的護(hù)理博士教育起步較晚，尚處于摸索階段，目前主要是以全日制3年的科學(xué)博士為主，重在培養(yǎng)研究型的護(hù)理專業(yè)人才，培養(yǎng)目標(biāo)單一，專業(yè)核心課程的設(shè)置和質(zhì)量評(píng)價(jià)體系尚缺乏統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)［19］，護(hù)理博士研究生導(dǎo)師的缺乏，也是我國(guó)護(hù)理博士教育發(fā)展緩慢的一個(gè)重要因素。科學(xué)博士學(xué)位能促進(jìn)護(hù)理科研和理論的發(fā)展，同時(shí)開展實(shí)踐型護(hù)理博士學(xué)位教育［20］。培養(yǎng)高級(jí)應(yīng)用型護(hù)理人才，提高護(hù)理實(shí)踐的水平，堅(jiān)持專業(yè)型和科研型人才培養(yǎng)并重，理論與實(shí)踐兩者相互促進(jìn)，才能使護(hù)理學(xué)科良性發(fā)展，并為高級(jí)實(shí)踐護(hù)士的培養(yǎng)提供一個(gè)規(guī)范、標(biāo)準(zhǔn)的方案，在提高?？谱o(hù)士專業(yè)技能的同時(shí)，也能更好地為人們提供臨床護(hù)理服務(wù)。我國(guó)開展實(shí)踐型護(hù)理博士項(xiàng)目意義深遠(yuǎn)，且十分具有挑戰(zhàn)性。具體表現(xiàn)在以下幾個(gè)方面：首先，要將高級(jí)護(hù)理實(shí)踐的理念貫穿到護(hù)理教育的整個(gè)過(guò)程中，結(jié)合我國(guó)國(guó)情，以實(shí)踐型護(hù)理博士項(xiàng)目的研究領(lǐng)域?yàn)橐罁?jù)，在現(xiàn)有的護(hù)理本科生、研究生教育系統(tǒng)中制定合適的課程體系，培養(yǎng)高學(xué)歷護(hù)理人才的實(shí)踐理念和應(yīng)用實(shí)踐的決策能力。可以本科教育為出發(fā)點(diǎn)，循序漸進(jìn)，逐漸深入開展實(shí)踐型護(hù)理活動(dòng)。第二，制定合適的質(zhì)量評(píng)價(jià)體系。由于實(shí)踐型護(hù)理博士項(xiàng)目重在實(shí)踐能力的教育，而實(shí)踐能力的水平并不能靠論文或考試水平來(lái)簡(jiǎn)單體現(xiàn)，與傳統(tǒng)的科學(xué)博士或醫(yī)學(xué)博士考核科研能力不同，如何在我國(guó)現(xiàn)有的醫(yī)療體系和教育系統(tǒng)中進(jìn)行實(shí)踐能力的考核，值得廣大護(hù)理管理者和教育者思考。第三，工作角色定位。實(shí)踐型護(hù)理博士是為提高臨床工作質(zhì)量而出現(xiàn)的，應(yīng)該直接服務(wù)于臨床，目前我國(guó)大多數(shù)專科護(hù)士都進(jìn)入管理崗位或脫離了臨床一線工作，使得他們良好的專業(yè)并不能直接服務(wù)于病人，從而使高級(jí)護(hù)理實(shí)踐失去了意義。如何使臨床實(shí)踐者的工作價(jià)值得到認(rèn)可和支持，尚處于摸索階段。第四，法律法規(guī)的支持。高級(jí)護(hù)理實(shí)踐和實(shí)施型護(hù)理博士項(xiàng)目的出現(xiàn)，引發(fā)了很多爭(zhēng)議，有人認(rèn)為高級(jí)實(shí)踐護(hù)士的工作會(huì)與醫(yī)師、營(yíng)養(yǎng)師、康復(fù)治療師等工作有重合的地方，然而護(hù)士在病人健康恢復(fù)和健康促進(jìn)過(guò)程中的作用非同一般，他們是病人病情評(píng)估和監(jiān)測(cè)的第一人，高級(jí)實(shí)踐護(hù)士的職責(zé)和臨床實(shí)踐范圍需要法律法規(guī)來(lái)加以明確，確保護(hù)理專業(yè)人才的價(jià)值得到體現(xiàn)。第五，明確高級(jí)實(shí)踐護(hù)士的準(zhǔn)入條件。實(shí)踐型護(hù)理博士項(xiàng)目的實(shí)施目前在我國(guó)尚有一定的難度，借鑒美國(guó)護(hù)理實(shí)踐活動(dòng)和實(shí)踐型護(hù)理博士的發(fā)展模式，統(tǒng)一高級(jí)實(shí)踐護(hù)士的標(biāo)準(zhǔn)是規(guī)范臨床護(hù)理工作的重要部分，也是使護(hù)理實(shí)踐隊(duì)伍“精英化”、護(hù)理工作專業(yè)化以及提高護(hù)理人員的社會(huì)地位和專業(yè)價(jià)值的重要途徑。第六，護(hù)士學(xué)校與醫(yī)院聯(lián)合發(fā)展高級(jí)實(shí)踐護(hù)士。僅僅依靠學(xué)校的研究生教育或醫(yī)院的實(shí)踐活動(dòng)都不可能培養(yǎng)出優(yōu)秀的護(hù)理實(shí)踐人才，理論與實(shí)踐相結(jié)合才是最好的培養(yǎng)方式。

綜上所述，雖然高級(jí)實(shí)踐護(hù)士的培養(yǎng)面臨著很多困難和阻礙，借鑒美國(guó)實(shí)踐型護(hù)理博士項(xiàng)目在高級(jí)護(hù)理實(shí)踐發(fā)展中的作用，發(fā)展我國(guó)的護(hù)理實(shí)踐活動(dòng)，對(duì)于提高臨床護(hù)理工作質(zhì)量，特別是對(duì)于護(hù)理工作價(jià)值的體現(xiàn)具有十分重要的意義。

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